Диагностични и терапевтични възможности на тубарно-перитонеалното безплодие

Трудното безплодие е невъзможността да забременеете поради функционални или структурни промени в маточните тръби. Перитонеалното безплодие се нарича липса на бременност поради наличието на сраствания в таза. Тъй като тръбната и перитонеалната стерилност се наблюдава при същите пациенти, при гинекологията и двете форми се комбинират и се наричат ​​тръбно-перитонеална безплодие (TPB).

Обърнете внимание

Според различни автори, честотата на този тип безплодие е 20 - 74%.

Анатомия и физиология на яйцепровода

Маточните или маточните тръби произлизат от двете страни на матката (маточните ъгли), са разположени в горната част на широкия маточен лигамент и се изпращат в яйчниците. От единия край, яйцепроводите излизат в матката, от противоположната страна в коремната кухина, по-близо до яйчниците.. Селекционерът на яйца има няколко подразделения.:

• интерстициална, разположена дълбоко в стената на матката;
• изотермичен, физиологично изтъняващ;
• ампуларен, разширяващ се в диаметъра непосредствено зад провлака;
• фуния, снабдена с израстъци с ресни (покрива яйчника).

Oviduct дължина около 10 - 12 см, диаметър от 1 до 10 мм (в зависимост от отдела). Стената на яйцепровода има три слоя: вътрешната е покрита със слизеста мембрана, средната е с гладки мускули, външната е обградена със сероза..

физиология

Поради свиването на мускулния слой на фалопиевите тръби възниква тяхната перисталтика, чиито движения са насочени от ампуларната част на яйцепровода към матката. Най-голямата активност на перисталтиката се характеризира с началото на овулацията. В навечерието на овулацията венозното кръвоснабдяване във фуниите на тръбите се увеличава, което води до оток и намалява разстоянието между яйчниците и фуниите.. Функциите на яйцепровода включват:

• възел на фуния за улавяне на яйца;
• транспортиране на сперматозоиди от маточната кухина в ампулата;
• оплождане точкуване;
• доставка на оплодена яйцеклетка към матката за по-нататъшно имплантиране.

класификация

TPB се дължи на два фактора:

1. Фактор на тръбата:

• функционален тип безплодие на тръбата - няма анатомични промени в яйцепроводите, има само нарушена контрактилна активност на тръбите под формата на хипотония, хипертония или дискоординация;
• Безплодие на тръби от органичен тип - представени от анатомични трансформации (обструкция) на яйцепроводите или тяхното отсъствие.

2. Перитонеален фактор: перитонеалното безплодие е диагностицирано при 40% от пациентите и е причинено от наличието на сраствания в таза, които са настъпили след операция, възпалително заболяване или на фона на ендометриоза..

Също така TPB, както и други форми на безплодие, се разделя на първични (изобщо няма бременност) и вторични (в миналото имаше бременности). При систематизирането на ТПБ неговата степен е важна:

• относително безплодие - зачеване и последващо настъпване на бременността по естествен начин е възможно след провеждане на определено лечение;
• абсолютна безплодие - естествената поява на бременността е невъзможна поради пълното запушване на яйцепроводите или тяхното отсъствие (необходимо е използването на асистирани репродуктивни технологии).

Причини за възникване на тръбно-перитонеална стерилност при жените

Причините за ТБП са разнообразни и зависят от неговата форма:

• Функционални нарушения на фалопиевите тръби. Тригери в този тип патология са: хроничен стрес, мисловна лабилност, хормонален дисбаланс (нарушаване на производството на половите хормони, хиперандрогенност на различен генезис), нарушения в производството на простагландини, вродена патология на яйцепровода (дълги, извити или стеноза).
• Органичните промени на яйцепровода. Причинени от възпалителни заболявания на таза (ендометрит, аднексит, пелвиоперитонит, апендицит), хирургични процедури, диагностични процедури (хистеросалпингография, гинекологична и обща хирургия, прекратяване на бременността, хидротубация, кюретаж на матката). Също така, обструкцията на яйцепроводите може да провокира тазови тумори, изстискващи тръби (миоматозни възли, яйчникови цистоми), външна ендометриоза, гнойно-септични усложнения след раждането..

Важно е

Ендометриозата допринася за появата на ТРВ не само поради образуването на сраствания около тръбите, свръхзатягането и усукването им, но и чрез растежа на хетеротопиите на ендометриума в яйцепроходната кухина, което причинява тяхната обструкция..

• Перитонеална безплодие. Образуването на сраствания в таза възниква след възпалителни заболявания на репродуктивната сфера и операции (апендектомия, консервативна миомектомия, хирургична намеса на придатъци)..

патогенеза

Основният момент в механизма на развитие на ТРБ е трудността при транспортиране на зряла яйцеклетка от яйчника в лумена на тръбата и по време на оплождането, доставяне на ембриона в маточната кухина. Ако луменът на тръбата е напълно затворен, проникването на яйцеклетката и сперматозоидите в него става невъзможно. С функционален тип тръбно безплодие, перисталтиката на тръбата се разстройва (ускорява, забавя или дискоординира), което води до твърде ранно (преди оплождане) вкарване на яйцеклетката в кухината на матката или до късното му доставяне към матката, в резултат на което ембрионът се свързва с тръбата (тръбна бременност).

Симптомите на тръбно-перитонеалното безплодие при жените

Типични симптоми, показващи наличието на ТРВ, липсват. Безплодието се доказва от неспособността да се зачене през годината на редовния сексуален живот без използването на контрацепция.. При наличието на тръбно и / или перитонеално безплодие могат да се появят следните клинични признаци:

• постоянна, различна интензивност на болката в долната част на корема;
• повишена болка при промяна на позицията на тялото или физическо натоварване;
• algomenoreya;
• нарушения на уринирането, дефекацията (често уриниране, запек и болка по време на дефекация);
• диспареуния;
• бяло (от жълтеникаво до зеленикаво, котенце).

Всички гореспоменати симптоми, с изключение на патологичен разряд, са причинени от сраствания в таза.

Обърнете внимание

Менструалната функция при ТРБ, като правило, не е нарушена, ритъмът и честотата на менструацията са запазени.

Как да диагностицира тубоперитонеалното безплодие

Диагностика на ТБП започва с събиране на анамнеза за пациента, при което лекарят установява наличието на хронични възпалителни гинекологични и екстрагенитални заболявания (хроничен аднексит, тонзилит, отит, колит), хода на пост-абортния, следродилен и постоперативен период, синдром на тазова болка. Важен е броят на сексуалните партньори в пациента, наличието на урогенитални възпалителни заболявания в тях. Също така, изследването на анамнезата включва прехвърлени терапевтични и диагностични манипулации (кюретаж на матката, наблюдение на матката, хистероскопия и др.).

Гинекологичният преглед помага да се идентифицират косвени признаци на сраствания и хроничен аднексит: увеличени и болезнени придатъци, болка в ингвиналните области, скъсяване на вагиналните сводове, ограничаване на подвижността на матката и отклонение встрани (в задната част, надясно или вляво).

От използваните лабораторни изследователски методи:

• бактериоскопия на вагинални мази (вагинална стена, шийка, уретра);
• резервоар. засяване на вагинални секрети (идентификация на патогена, определяне на неговата чувствителност към антибиотици);
• PCR за диагностика на скрити генитални инфекции (хламидия, уреаплазма, цитомегаловирус и др.).

Инструментална диагностика:

• хистеросалпингография. Основният метод за откриване на ТРВ. Състои се от въвеждане на контраст в лумена на фалопиевите тръби, за да се установи тяхната проходимост и структурни промени (стесняване, кисти, сраствания). Извършва се на 5 - 7 ден от цикъла (във втория е възможно да се получи фалшив резултат от запушване на яйцепроводите поради секреторни промени в маточната лигавица). Не се предлага по време на периоди на обостряне на хронични възпалителни заболявания (ендометрит, аднексит) и кървене..
• Ултразвукова хистеросалпингография. Това е по-нежен метод в сравнение с рентгенови лъчи, е въвеждането на физиологичен разтвор в яйцепроводите. Оценката на състоянието им се извършва чрез ултразвуков диагностичен апарат. Противопоказания и условия на работа са същите като при рентгеновата хистеросалпингография.
• Kimopertubatsiya. Методът се състои в продухване на въглероден диоксид или въздушни маточни тръби за оценка на тяхната контрактилна активност. Извършва се в първата фаза на цикъла при условие, че няма инфекциозни процеси в гениталната сфера. Позволява ви да установите проходимостта на яйцепровода (положителен симптом на phrenicus: болка в надключичната област отдясно, болка в раменете).
• Falloposkopiya. Състои се в изследване на лигавицата на яйцепроводите с помощта на ендоскоп, който се вмъква от страната на матката. Процедурата е противопоказана при наличие или съмнение за бременност, кървене, възпаление, рак на маточната шийка, тежка екстрагенитална патология..
• лапароскопия. Най-информативен метод. Позволява ви да диагностицирате сраствания, тяхното разпространение и съпътстващи заболявания (ендометриоза, субсерозни фиброиди, неоплазми на яйчниците).

Лечение на тръбно-перитонеалното безплодие при жените

За да се елиминира ТПБ се прилага консервативна терапия и хирургично лечение (определено от формата на патология). Терапията с функционален тип безплодие включва:

• психотерапия, нормализиране на емоционалното състояние;
• самовнушение - самопонятие, че безплодието е лечимо;
• успокоителни, транквиланти;
• спазмолитици (нормализиране на контрактилитета на яйцепровода);
• инхибитори на синтеза на простагландин (отстраняване на хипертонуса на фалопиевите тръби): индометацин, нурофен);
• коригиране на хормоналния дисбаланс;
• физиотерапия (балнеолечение, електростимулация на яйцепроводи, SMT).

Методи на консервативна терапия за органични поражения на тръби и лепилен процес:

• антибиотична терапия след откриване на чувствителност към лекарства на изолирания патоген;
• стимулиране на имунитета (имуномодулатори, обогатяващи агенти, витамини);
• абсорбируема терапия (ензими: продигиосан, лидаза, биостимуланти: алое, метилурацил, хормони: кортикостероиди, тампони, тръби за продухване);
• физиотерапия (фонофореза на ензими, НСПВС, биостимуланти, електрическа стимулация на яйцепровода и матката, гинекологични бани);
• гинекологичен масаж.

Оперативна намеса

Хирургичният метод при лечението на TPB се счита за най-ефективния начин за отстраняване на проблема и се препоръчва да се прилага 6 до 12 месеца след консервативната терапия при отсъствие на ефект (бременност не настъпва)..

Предпочитание се дава на лапароскопски техники, при което инвазивността на оперираните тъкани е по-ниска, следователно има по-малък риск от образуване на нови сраствания, възстановяването на работоспособността настъпва по-бързо, възможността за реконструктивни операции на яйцепроводите е по-широк.

Важно е

При липса на ефекта на хирургично лечение или при наличието на безнадеждна ситуация, на пациента се препоръчва да прибегне до IVF. Но ако бременността не се случи или е невъзможна чрез IVF, шансът да станеш майка дава сурогатно майчинство.

Списъкът на реконструктивната пластична хирургия на яйцепроводите:

• салпинголиза - се състои в дисекция на сраствания и освобождаване на яйцепроводите, елиминиране на излишъците им;
• фибриолиза в комбинация с фибриопластика - срастванията на гъбичките на яйцепроводите се извършват от сраствания на фимбрия, последвано от възстановяване на входовете им;
• салпингостомия - образуването на нова дупка в растящата зона на ампулата;
• салпингосалпингоанастамоза - стенотичната част на тръбата се изрязва с по-нататъшно налагане на анастомозата между здравите й краища;
• Трансплантация на епруветката - показана, когато яйцепроводът е запушен в интерстициалната част, на нивото на здравата част (прикрепена към ъгъла на матката).

Микрохирургичните операции на фалопиевите тръби не се извършват в случай на:

• генитална туберкулоза;
• възраст над 35 години;
• ендометриоза 3-4 градуса;
• безплодие над 3 години;
• ясно изразени сраствания;
• вътрематочни маси (миоматозни възли, полипи);
• значителни хидросалпинкси, ако след изрязването им 5 или по-малко cm от здравата част на тръбата остава;
• чести обостряния на аднексит.

перспектива

Зависи от степента и формата на TPB. Началото на бременността през първата година след хирургичното лечение се наблюдава при 20 - 50% от пациентите, като през следващите години вероятността от зачеване се намалява. IVF води до бременност при 35-40% от жените..

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог