Патология на бременността

Разкъсване на матката

Когато целостта на маточната стена е нарушена по време на бременността или по време на раждането, те казват, че матката е разкъсана. Тази патология се смята за едно от зловещите акушерски усложнения и заема седмо място в серията от тригери на майчината смъртност. Първото описание на руптурата на матката е записано през 16-ти век. Най-често матката се разкъсва при раждане (92 - 90%), по-рядко по време на бременност и през последните седмици. До 28-та седмица от бременността тази патология практически не се наблюдава..

Обърнете внимание

Разкъсванията на матката се наблюдават в 0.05 - 0.1% от общия брой раждания. Според статистиката на СЗО патологията е 0,05 - 0,3% от всички раждания, а честотата й след прехвърлянето на цезарово сечение се увеличава до 1%. Има 18,6 смъртни случая на майката и 40 смъртни случая на плода на 100 прекъсвания. Ако няма медицинска помощ, жените умират в 100% от случаите, а плодът - в 70%..

Класификация за прекъсване

Систематизирането на патологията, предложено от Персианинов, е най-популярно сред акушер-гистолозите от цял ​​свят:

  1. Към момента на настъпване:
    • разкъсване на матката по време на гестационния период;
    • разкъсвания на матката по време на раждане.
  2. Според механизма на развитие:
    • спонтанни (възникват самостоятелно без външни интервенции) и включват: механична (съществуваща механична бариера за изхвърляне на плода), хистопатична (дистрофична трансформация на маточната стена), механохистопатична (комбинация от механична бариера и патология на плодоносната стена).
    • насилствени (в резултат на медицински интервенции, абдоминална травма), включват: травматични (акушерски ползи: вакуумно извличане на плода, използване на форцепс, падане, удар в корема), смесени (свръхразтягане на долния сегмент на матката, което се комбинира с външно влияние).
  3. течението:
    • заплашва;
    • започва;
    • факт празнина.
  4. Според степента на нарушение на целостта на стената:
    • разкъсване или напукване;
    • непълно (без проникване в коремната кухина, когато само лигавичният слой е увреден или в комбинация с миометрий);
    • пълна (прониква в коремната кухина, всички маточни слоеве са увредени, плодът е в коремната кухина).
  5. По местоположение:
    • увреждане на матката;
    • повреда на тялото на плодовия вал;
    • увреждане на сегмента на долния орган;
    • отделяне на органи от вагиналните сводове.
Важно е

Най-често увреждането на маточната стена се извършва по протежение на реброто на тялото на органа, в долния сегмент или по протежение на белега след операциите на органа в миналото (коремна доставка, изрязване на миоменния възел или ъгъл на матката в случай на извънматочна бременност)..

Към днешна дата показанията за абдоминална доставка са се увеличили значително, честотата на използване на акушерските форцепси и ембриотомичните операции е намаляла, в резултат на което броят на тежките наранявания на феталния контейнер е намалял значително..

Отделно разпределете степента на увреждане на маточната шийка:

  • I - шията е разкъсана на 2 cm или по-малко;
  • II - процеп 2 или повече cm, не достига вагиналния нос;
  • III - пролуката се простира до вагиналния свод (изисква ръчен контрол на матката, за да се предотврати нейното увреждане).

Причини за разкъсване на матката

Причините и механизмите на появата на патологията са разделени на 3 групи.. Към група 1 от етиопатогенезата на разкъсването на органите се срещат механични затруднения при раждането на дете:

  • свиване на таза (клинично или анатомично);
  • тумори на таза, шийката на матката (миоматозни възли, ретроперитонеални тумори, овариални цистоми);
  • големи плодове;
  • цервикална, вагинална цикатрична стеноза;
  • странично положение;
  • асинклитизъм 3 градуса;
  • фетална хидроцефалия;
  • патологични промени в кръга на тазовата кост (рахит, тумори, фрактури в миналото);
  • екстензорно вмъкване на главата на плода;
  • генитален инфантилизъм.

Структурните промени на маточната стена принадлежат към група 2 на етиопатогенезата, което допринася за загубата на тяхната еластичност. В резултат на това стените на тялото не са в състояние да издържат на натоварването в процеса на растежа на плода и разтягането на матката или в процеса на маточните свивания по време на раждането.. Тази група включва дистрофичната дегенерация на миометрия:

  • следоперативен белег на органа;
  • анамнеза за усложнен труд (гнойно-септични заболявания, ръчно разделяне на следродилото, контрол на матката, постнатално кюретаж);
  • три или повече раждания в миналото;
  • множество аборти, кюретаж на матката;
  • голям брой ендометрити;
  • органна хирургия (многократно кесарево сечение, миомектомия, зашиване на отвора за перфорация).

Третата група от етиопатогенетични фактори включва насилствения ефект върху орган, който причинява неговото разкъсване:

  • акушерски ползи при раждане (ембриотомия, използване на акушерска щипка, вакуумна екстрактор);
  • пренебрегнато странично положение (вколачиване на рамото в малкия таз със загубата на дръжката);
  • Родостимулация с утеротоника или простагландини без отчитане на противопоказанията;
  • отстраняване на плода от тазовия край или с екстензорно вмъкване или непълна дилатация на шията);
  • неправилно изпълнение на рецепцията на Christeller.

Разкъсвания на матката: как да се прояви

Симптомите на патологията се определят от неговия стадий и етиопатогенеза. Механично увреждане на маточната стена се наблюдава само при раждане, когато размерът на таза не съответства на размера на плода.

Заплашваща празнина

Симптоматологията на заплахата от разкъсване на плодовия отдел се дължи на прекомерното разтягане на долния органен сегмент (дебелината му намалява до 0.1 cm, а обикновено е 0.3-0.5 cm). След изтичането на водата се появява характерна клиника. Майката по време на раждане е нарушена от чести и много болезнени контракции, интензивността на които непрекъснато се увеличава. Жената е неспокойна по време на битки и в моменти на спокойствие. С течение на времето паузата между маточните контракции се скъсява, дишането и пулсирането стават все по-чести, температурата се повишава до субфебрилни числа. Налице е високо положение на пикочния мехур над срамната кост, което се дължи на натиска на предразполагащата част на детето. Уриниране поради компресия на пикочния мехур става трудно, кръв се появява в урината.

Високото откриване на контракционния пръстен, дължащо се на свръхразширяване на долната част на органа, се счита за патогномичен симптом на заплаха от разкъсване. Пръстенът е добре визуализиран на нивото на пъпа или малко по-висок, разделяйки матката на 2 части, което му дава конфигурация от пясъчен часовник.

Горната половина на органа е много плътна, ясно дефинирана и отхвърлена в дясното или лявото хипохондрия. Долната част е по-широка и неясна. Палпирането на кръглите връзки на плодното дърво е болезнено, има напрежение и асиметрична подредба (една по-горе, другата по-долу). Палпацията на долната част на органа е остро болезнена, забелязано е напрежението, което прави невъзможно да се палпират части на плода (изцяло в долния сегмент)..

Вагиналното изследване разкрива подуване на вулвата, влагалището и шийката на матката. Предната устна на шийката може да бъде нарушена, тя става лилаво-синя. Въпреки пълното отваряне на гърлото, представящата се част е висока, осезаемо е масов генеричен тумор, който създава илюзията за неговото ниско местоположение..

Поради конвулсивни и продължителни контракции на матката, фетоплацентарният кръвен поток е нарушен.. При отсъствие на действие настъпва хипоксия на плода, която води до увреждане на мозъка му, а след това и до антенатална смърт..

Започна почивката

Придружени от увреждане на мускулния слой на тялото (разкъсване) в долния му сегмент. Поради нараняване на съдовете започва да се образува хематом, който определя симптомите на този етап на патологията. Раждащата жена развива еректилна фаза на шок, която се проявява със силна възбуда, изразена страх, разширени зеници, зачервяване на лицето, тахикардия и вик. Интензивността и контракциите на гърчовете се увеличават, синдромът на болката е изразен. С оглед на образувания хематом, значителен родов тумор, дразнене на миометриума, жената започва да натиска, въпреки че главата е висока.

Изолирането на кръвните секрети или кръвта от родовия канал потвърждава началото на пропастта. Детето се сблъсква с остра хипоксия, която може да доведе до неговата интранатална смърт..

Съставено празнина

Характеризира се с изключително остра болка на върха на една от пристъпите. Шокът на еректилната фаза се заменя с торпиден. Родовата дейност напълно спира, пациентът престава да бърза и да крещи, вълнението се превръща в апатия. Признаци на интраабдоминално кървене се увеличават: бледност на кожата, лигавици, мидриаза, ретракция на очите, увеличаване и отслабване на пулса (влакнести), рязък спад в кръвното налягане, плитко и често дишане, объркване и загуба на съзнание.

След разкъсването на плодовото отделение, детето напуска кухината и се премества в стомаха.

Настоящата част на плода се измества нагоре, става мобилна и се локализира над входа на таза. Възможно е едновременно освобождаване на плода в коремната кухина с плацентата. Части от детето се усещат директно под коремната стена, съседната матка се намира наблизо. Стомаха е подут, появяват се признаци на перитонеално дразнене.. Кръвта се освобождава от родовия канал (количеството му е незначително или умерено) и плодът умира веднага след разкъсване. Ако матката е повредена в края на периода на изхвърляне, бебето се ражда в тежка асфиксия..

Хистопатична пролука

Патология, причинена от дистрофия на миометриума или белези, се извършва с износена клиника. Разкъсването на тялото при наличие на следоперативен белег може да се случи по време на бременността и раждането.

Проявите на заплаха от разкъсване по протежение на белега по време на гестационния период се определят от рефлекторното дразнене на париеталната перитонеума в областта на разлома на белега. Тя се проявява с гадене, повръщане, болка в епигастриума, която по-късно спада, по-често вдясно, което се счита за апендицит. Ако белегът се намира на гърба на органа, лумбалните болки са смущаващи, които се бъркат с бъбречната колика. В някои случаи болката се открива директно в областта на следоперативния белег при палпация.

Пропастта, започнала по време на гестационния период, е съпроводена с образуване на хематом, който се проявява с хипертонус на матката, кръвоизлив от гениталния тракт (не винаги), признаци на остра вътрематочна хипоксия..

Важно е

Разкъсването по време на бременност в допълнение към проявите на заплахата и началото на руптурата се характеризира със симптоми на болка и / или хеморагичен шок. Състоянието на пациента се влошава драстично, слабост се свързва със замаяност, повишаване на сърцебиенето, понижаване на кръвното налягане, зачервяване на кожата и лигавиците..

диагностика

Тъй като патологията се отнася до спешни състояния, диагнозата му трябва да се постави бързо, за да се предприемат незабавни терапевтични мерки.. Късната диагноза или погрешната интерпретация на идентифицираните признаци значително увеличава вероятността за смърт на майката и детето. Откриването на руптура на матката се основава на задълбочена история и внимателен медицински преглед на пациента. В случай на съмнение се извършва акушерско ултразвуково сканиране..

Събирането на анамнестични данни помага да се определи:

  • естеството на болковия синдром, неговата локализация;
  • наличието / отсъствието на кръвоизлив от гениталния тракт;
  • пренесена гинекологична патология (възпалителни заболявания, тумори, кисти на репродуктивната сфера, хирургия на матката);
  • паритет;
  • изход от предишни бременности (спонтанни, изкуствени прекъсвания, усложнени раждания, усложнения в следродовия период).

Физическият преглед включва:

  • преброяване на сърдечния ритъм, дихателна честота;
  • измерване на кръвното налягане;
  • палпиране на корема (специално внимание се отделя на следоперативния белег след абдоминална доставка);
  • измерване на охлаждаща течност, VSDM;
  • оценка на тонуса на плодното дърво;
  • положение и представяне на плода.

Кардиотокографията се извършва за оценка на жизнената активност на плода. Неуспехът на белега след предишното цезарово сечение се оценява чрез ултразвук. На малоценността на белега се посочва, че дебелината му е по-малка от 0,3 см по цялата дължина или на места.

Важно е

Оценката на белега след операция на матката трябва да се извършва с всяко планирано ултразвуково изследване на плода (три пъти по време на бременност) и винаги при раждане. Ако е необходимо, броят на ултразвуковите сканирания в гестационния период и при раждане на дете нараства.

Акушерска тактика

Лечение на маточни сълзи се извършва само чрез операция, независимо от стадия на патологията, периода на раждането, периода на бременност (неуспех на следоперативния белег).. Новородените се въвеждат мускулни релаксанти с по-нататъшно интубиране на трахеята, за да се спре раждането. След цезарово сечение се извършва.

Обърнете внимание

Акушерската тактика преди около 30 години в случай на заплаха от разкъсване на органите и антенатална смърт на плода е да се извърши операция за унищожаване на плодове. Към днешна дата, като се има предвид високата инвазивност на ембриотомията и претоварването на долния сегмент, се показва абдоминална доставка (висок риск от насилствено увреждане на плода)..

Операцията трябва да се извърши възможно най-скоро. Оперативен достъп - средна лапаротомия. Обемът на операцията се определя от състоянието на жената, етапа и локализацията на щетата. Ако е възможно, матката се запазва. В процеса на отстраняване на лактите се отделят плод, плацента и кръвни съсиреци от матката или корема. След отстраняване на бебето и следродилото внимателно прегледайте стените на матката, зашивайки откритите лезии. Когато се появи руптура, краищата му се изрязват, раната се зашива. Ако раната на органа е голяма с тъканна трошачка, се извършва хистеректомия. След зашиване или отстраняване на матката се извършва ревизия на коремните органи. Ако е възможно, се извършва автохемотрансфузия (преливане на собствената кръв на пациента след отстраняването му от коремната кухина и филтрация)..

Преди, по време и след операцията се провеждат мерки за анти-шокова терапия и попълване на БКК. Проведена е и превенция, лечение на DIC и антибиотична терапия..

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог