Разкъсване на белите дробове - аварийно

Разкъсването на белите дробове е нарушение на целостта на паренхимата (работната тъкан), както и висцералната плевра (обвивка на съединителната тъкан, която покрива този орган). Този термин се използва за означаване на разкъсване на белия дроб, без да се увреди гръдната стена..

Патологията се наблюдава главно, когато белодробен паренхим се увреди от фрагменти от счупени ребра. По-рядко се диагностицира, ако в областта на корена на белия дроб се наблюдава рязко напрежение на тъканите - това може да се случи, когато удариш гърдите или паднеш от височина..

Основните прояви, които сигнализират за разкъсване на белия дроб, са цианоза (синя) на кожата и лигавиците, силно задух, по-рядко хемоптиза и подкожна емфизем.

Увреждането е механично и затова изисква операция за възстановяване на целостта на тъканта. Но често пълна коремна коремна хирургия се извършва, когато белодробният корен е повреден. В случай на периферни (маргинални) сълзи, пункцията и дренирането на плевралната кухина са достатъчни..

Общи данни

Разкъсването на белите дробове се счита за изключително сериозно и животозастрашаващо патологично състояние, което изисква незабавно медицинско действие. (Изключение - незначително маргинално увреждане на белодробната тъкан). Често дори и малкото забавяне може да бъде фатално..

Патологията често се среща при наранявания на работното място или в пътнотранспортни произшествия. При тези обстоятелства опитни торакални хирурзи и травматолози провеждат диагностични тестове за разкъсване на белите дробове, дори ако няма ясен симптом, характерен за описаната патология..

Пациентите с разкъсване на белите дробове се контролират съвместно от травматолози и гръдни хирурзи..

Причини за разкъсване на белите дробове

Разкъсването на белия дроб се формира главно, когато белите дробове и висцералната плевра са повредени от фрагменти от повредени ребра. Това се наблюдава по-често при тежки (често комбинирани) фрактури на ребрата - най-вече многократни (най-често двойни, когато фрактурата образува три фрагмента от ребра). При това състояние, разкъсването на белия дроб е изместването на фрагментите. То може да бъде:

• първичен;
• вторичен.

Първично отместване се наблюдава непосредствено в момента на нараняване, когато под въздействието на силовия фактор фрагментите на реброто променят своето положение и с остри ръбове буквално се залепват в паренхима на органа.

Вторично отместване може да се случи известно време след нараняване - в близък или далечен период. Режещите ребра, които заемат обичайната позиция, могат да се изместят при наличието на такива провокиращи фактори като:

• смях;
• кашлица;
• напрежение (например, ако увреденото лице има проблеми с храносмилането едновременно и страда от запек);
• неудобно движение в гърдите;
• груб трансфер на жертва на носилка от медицинските работници и неговия невнимателен транспорт

и други.

Обърнете внимание

Поради непредсказуемостта на „поведението” на фрагментите на ребрата, вторичното изместване е доста опасно, тъй като често е явление, което е трудно да се предвиди. Той често се появява на фона на онова, което изглеждаше като здравословно възстановяване на пациента след нараняване на гръдния кош..

По-рядко се диагностицира друг механизъм на увреждане - частично отделяне на белия дроб от корена, което може да възникне поради прекомерно напрежение върху белодробната тъкан при остър директен удар в гърдите или при падане..

Руптурите на белите дробове често се откриват като елемент от съпътстващо нараняване (наричан още политравма) - това се случва при:

• пътнотранспортни произшествия;
• престъпни битки;
• промишлени (причинени от човека) бедствия;
• природни бедствия (земетресения, лавини).

Трябва да се помни, че разкъсването на белия дроб може да се комбинира с такива нарушения като:

• фрактура на гръдната кост;
• увреждане на ключицата;
• фрактури на костите на горните крайници;
• увреждане на гръдния кош;
• тъп коремна травма.

По-рядко, разкъсването на белия дроб се диагностицира едновременно с увреждане на бъбреците и фрактури на костите, които образуват тазовия пръстен..

Някои фактори допринасят за факта, че дори и с малка физическа сила, приложена към белодробния паренхим, може да се получи разкъсване поради неговото отслабване. Това е:

• предишни наранявания;
• честа пневмония и бронхит - особено тези, придружени от честа кашлица;
• вродени малформации на белодробния паренхим;
• лоши навици - пушене, злоупотреба с алкохол, употреба на наркотични вещества.

Развитие на патологията

Това нарушение е от механичен характер - твърдата костна тъкан уврежда меката белодробна. В този случай, разкъсването на белия дроб се комбинира с увреждане на висцералната плевра, която обгражда този орган като обвивка. Увреждането на плевралния теменни лист не винаги се диагностицира.

Ако има частично отделяне на белия дроб от корена, то тогава може да е изпълнено с почтеност:

• големи съдове;
• големи бронхи.

Ако големите лобарни бронхи са повредени, тогава се образува широкоразпространен пневмоторакс много бързо, последвано от пълен колапс на белия дроб.. Кървенето от сегментални и субсегментарни артерии може да:

• причиняват образуването на ясно изразен хемоторакс;
• причинява остра загуба на кръв.

В последния случай се развива хиповолемичен шок - изразено нарушение на хемодинамиката на тялото поради намаляване на количеството течност в кръвния поток..

Важно е

Характерно е, че при разкъсване на белодробното кървене от белодробната артерия, долната или горната вена в клиничната практика почти не се случва, поради тежко кървене, жертвите обикновено умират преди пристигането на линейката - такова кървене много бързо води до загуба на кръв, несъвместим с живота.

Симптоми на разкъсване на белите дробове

В основата на клиничната картина на разкъсване на белия дроб са:

• силно задух;
• остри болки при опит за вдишване;
• болезнена кашлица, при която болката се увеличава още повече;
• често хемоптиза.

Увреждането на голям съд може да причини силно кървене..

Клиничните прояви на разкъсване на белите дробове зависят главно от:

• характеристики на увреждане на белодробната тъкан - тяхната локализация (местоположение), дълбочина и ширина;
• наличието (или отсъствието) на увреждане на големите бронхи и кръвоносните съдове.

Разкрито е, че колкото по-близо е до коренът на белия дроб, толкова по-тежка е клиничната картина, състоянието на пациента е по-тежко.. Такъв модел се обяснява с факта, че при нараняване на централните части на белия дроб, целостта на стените на големите съдове и бронхите неизбежно се нарушава. Но дори периферните увреждания на белия дроб често могат да провокират животозастрашаващи последици, а в трудни случаи са несъвместими с него - това е пневмоторакс, колапсът на по-голямата част от белия дроб и развитието на остра дихателна недостатъчност..

Важно е

В повечето случаи, когато белите дробове са разкъсани, състоянието на пациента е тежко или изключително сериозно. Той не съответства на състоянието на пациенти с неусложнени фрактури на ребрата - такъв нюанс помага да се подозира разкъсване на белия дроб..

диагностика

Диагнозата на разкъсване на белия дроб се прави въз основа на оплакванията на пациента, анамнеза (анамнеза) на патологията, резултатите от допълнителни изследвания - физически, инструментални, лабораторни. Тъй като състоянието е неотложно (спешно), важно е да се получи най-пълната информация въз основа на оплаквания, анамнеза и изследване. При провеждане на инструментална и лабораторна диагностика е необходимо да се ограничат тези изследователски методи, които позволяват много бързо да се получи информация за диагностика и да се избегне загубата на ценно време, необходимо за възможно най-ранно започване на медицинска помощ..

Физическият преглед показа следното:

• когато се гледа - се появява синя кожа и лигавици, което се увеличава с времето. Половината от ранения гръден кош изостава или изобщо не участва в дишането. Често тези пациенти са възбудени, нервни;
• при палпация (палпация) - може да се открие подкожен емфизем (натрупване в тъканите на въздуха, попаднал в тях от увредените бели дробове). При изразени прояви на емфизем се наблюдава симптом на "скърцащ сняг";
• с перкусия (подслушване с пръсти) - патологичните промени могат да бъдат различни и зависят главно от естеството на усложненията. По този начин се появява тъп звук в областта на хемоторакса, сякаш те почукват върху дърво, а върху областта на пневмоторакса звукът обикновено е необичайно силен, сякаш бие по барабан;
• с аускултация на белите дробове (слушане с фонендоскоп) - дишането на засегнатата страна е отслабено, и ако тотален пневмоторакс се е развил - и не се чува изобщо.

Обърнете внимание

Проучването на жертвата се извършва няколко пъти (в този случай се нарича динамично), отново - вече на фона на получаване на квалифицирана помощ, която ще позволи да се оцени ефективността на назначенията, за да се идентифицират усложненията. При увеличаване на хемоторакс или пневмоторакс състоянието на пациента се влошава бързо.

Също така е важно да се следи хемодинамиката на засегнатото лице.. Намаленото кръвно налягане и повишената сърдечна честота могат да показват:

• прогресивно белодробно кръвоизлив;
• увеличаване на хиповолемичния шок.

От инструментална диагностика оптимален е радиологичният метод на изследването:

• флуороскопия - изследване на състоянието на белодробната и плевралната кухина на монитора;
• радиография - същото проучване с радиографски изображения.

Определя се следното:

• повреден белодробен срив (колапс), медиастинум (комплекс от органи, лимфни и кръвоносни съдове, нервни стволове, разположени между белите дробове) се измества към здрава страна;
• при хемоторакс, колапсираният бял дроб се вижда на фона на потъмняването, а в долните части на гръдния кош се определя ясно ниво на течност, което има формата на хоризонтална граница (обикновено куполът на диафрагмата показва изпъкнала форма);
• с пневмоторакс, разрушеният бял дроб е видим на фона на просветлението.

Понякога рентгеновите данни объркват диагнозата - това е типично за случаи, когато има сраствания в плевралната кухина (нишки на съединителната тъкан), които могат да възникнат в резултат на наранявания и / или заболявания.. При такива пациенти се определя атипична картина на пневмо- и хемоторакс върху рентгенографски изображения:

• ограничен хемоторакс прилича на локално затъмнение с ясни контури в долните или средните дялове на белите дробове;
• пневмоторакс, възникнал в пространството на плевралната кухина между срастванията, се определя като местна нерегулярност с неправилна форма.

С възможност за бързо изпълнение на компютърна томография (КТ), магнитен резонанс (МРТ).

От лабораторните методи за изследване на разкъсването на белия дроб, пълната кръвна картина е информативна - намаляване на броя на еритроцитите и хемоглобина сигнализира за остра загуба на кръв..

Диференциална диагностика

Диференциалната диагноза на разкъсването на белите дробове се извършва предимно с такива заболявания и патологични състояния като:

• фрактура на ребрата без разкъсване на белите дробове;
• разкъсване на булата, патологичен „пикочен мехур”, възникнал в белодробния паренхим на фона на неговата патология;
• инфаркт на миокарда - некроза (некроза) на сърдечния мускул, която се дължи на критичното нарушение на кръвния поток в коронарните съдове (артерии, които осигуряват кръвоснабдяване на миокарда).

усложнения

Критичното състояние на пациента при разкъсване на белия дроб (белите дробове) може да се развие именно поради усложненията, които могат да съпътстват тази патология. Те включват:

• пневмоторакс - проникване в плевралната кухина на въздуха от белодробните алвеоли, чиито стени са били счупени по време на травмата. Обикновено в плевралната кухина има отрицателно налягане, благодарение на него белите дробове могат да се изправят, "да настигнат" по време на екскурзията (движението) на гръдната стена. Когато интраплевралното налягане се промени на положително, подобно изправяне е трудно и при особено тежък пневмоторакс е напълно невъзможно;
• хемоторакс - наличието в плевралната кухина на кръв, което се е изляло от съдовете, които са били повредени по време на разкъсване на белия дроб;
• hemopneumothorax - наличието на кръв и въздух в плевралната кухина едновременно;
• pyothorax - образуването на гной в плевралната кухина. Настъпва в по-късен период, всъщност е вторично усложнение, тъй като при скъсване на белия дроб се образува натрупването на кръвта, която се е натрупала в плевралната кухина;
• ателектазата на белия дроб - нейният колапс. Разработен при пълнене на плевралната кухина с въздух, кръв, по-малко гной. Те оказват натиск върху белодробната тъкан, в резултат на което паренхимът на въздуха става гъст, докато не може да се изправи;
• дихателна недостатъчност - малоценност на акта на вдишване и издишване. Също така е вторично усложнение - възниква на фона на пневмо, хемо и хемопневморакса. Ако на фона на ателектазата се образува дихателна недостатъчност, това всъщност е третично усложнение на разкъсването на белите дробове..

Лечение на разкъсване на белите дробове

Ако се подозира разкъсване на белите дробове, всички жертви без изключение са спешно хоспитализирани в отделение за травма или гръдна хирургия (гръдна). Лечението се основава на следните предписания:

• легло;
• лекарствена терапия;
• кръвопреливане;
• минимално инвазивни манипулации или операция - в зависимост от тежестта на описаната патология.

В основата на лекарствената терапия са следните:

• въвеждане на хемостатични лекарства (калциев хлорид, натрий етамзилат и др.);
• в нарушение на сърцето и големите съдове - подкожно приложение на мезатон, интравенозно приложение на Korglikon (в изотоничен разтвор на натриев хлорид);
• с опасност от развитие на шок - калциев хлорид и аскорбинова киселина интравенозно, хидрокортизон интрамускулно, разтвор на глюкоза интравенозно.  

Преливане на малки порции кръв се извършва с хемостатична (хемостатична) цел. В същото време се прелива кръв от една група, като се взема предвид и Rh факторът.

Минимално инвазивните манипулации при разкъсване на белия дроб се състоят в извършване на плеврални пункции - пункция на гръдна стена и висцерална плевра. Те се изпълняват с:

• пневмоторакс - за евакуиране (отстраняване) на въздуха от плевралната кухина;
• хемоторакс - за евакуиране на кръвта.

По време на пункцията кръвта и / или въздухът се изсмукват със спринцовка..

Ако пневмотораксът има скала на широкоразпространено или пълно, препоръчва се плеврален дренаж - в плевралната кухина през малка дупка в гръдната стена, направена от троакар (инструмент с остър тип отвертка), се поставят PVC тръби, краищата на които се изваждат и спускат в съд с течност. В същото време въздухът се изтласква от плевралната кухина, но поради течността в съда не може да се върне обратно.

Показания за операция за описаната патология са следните:

• признаци на изразено разкъсване на белия дроб;
• неефективността на консервативните методи за лечение на малки счупвания на белодробната тъкан;
• влошаване на състоянието на пациента - това се посочва с увеличаване на цианозата и задух;
• признаци на усложнения.

Операцията се извършва в спешна (аварийна) поръчка. По време на нея:

• извършва одит (инспекция) на белодробната и плевралната кухина;
• отстраняване на натрупаната кръв в плевралната кухина;
• измийте кухината с антисептични разтвори;
• откриват повредени артерии и ги връзват, за да спре кървенето.

Оперативната тактика за увреждане на белите дробове зависи от фактори като:

• местоположение (има значение, има разстояние по-близо до корена на белия дроб или към неговите периферни области);
• дълбочина на повредите (празнината е повърхностна или дълбока);
• наличие на увреждане на бронхите.

Ако увреждането на белодробната тъкан е по-близо до периферията, то е повърхностно и няма увреждане на бронхите, след това на раната се правят шевове (използват се копринени нишки)..

При тежки (дълбоки и екстензивни) наранявания, както и при смачкване на белодробната тъкан, се извършва клинообразна резекция на лобчето на белия дроб - клинообразно изрязване..  

Също така при описаната патология се практикува lobetkomiya - отстраняване на целия лоб на белия дроб. Показания за това са:

• особено тежко увреждане на белодробната тъкан;
• рани, разположени в корена на белия дроб;
• увреждания в комбинация със сегментален бронх и увреждане на съда.

В края на операцията на който и да е обем се извършва дрениране на плевралната кухина..

Постоперативното лечение се състои от следните предписания:

• полуседнало положение - прави по-лесно дишането;
• овлажнен кислород;
• въвеждане на антибактериални лекарства през дренажната система в плевралната кухина;
• антимикробни средства интрамускулно - за предотвратяване на следоперативни усложнения;
• обезболяващи - със синдром на болка;
• сърдечни лекарства - с признаци на нарушена сърдечно-съдова система.

предотвратяване

Профилактиката на първични белодробни руптури е:

• Избягване на всякакви ситуации, които могат да доведат до нараняване на гърдите и по този начин до разкъсване на белия дроб;
• използването на предпазни средства - това са предпазни колани при пътуване с кола, предпазни средства при каране на мотоциклет, оборудване за безопасност при катерене и т.н .;
• адекватно лечение на всяка патология на белите дробове, което може да доведе до отслабване на белодробния паренхим;
• отхвърляне на лоши навици - пушене, употреба на алкохол и наркотици;
• здравословен начин на живот, който помага за поддържане на здравето на белите.

Профилактиката на вторични разкъсвания на белия дроб е:

• правилно транспортиране на жертвата;
• избягване от пациента на кашлица, смях, всякакви прекомерни дейности от страна на тялото, и по-специално гърдите (завои, завои);
• адекватно лечение на фрактури на ребрата.

перспектива

Прогнозата за разкъсване на белия дроб е различна и зависи от:

• степен на увреждане;
• развитие на усложнения;
• своевременност на медицинските грижи.

Повърхностните белодробни фрактури с навременна диагноза могат да бъдат лекувани без никакви затруднения. Дълбоките руптури изискват бързи решения (в частност в полза на операцията) и често водят до смърт..

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант