Класификация на дихателната недостатъчност и спешна помощ / Първа помощ

Дихателна недостатъчност - състояние, при което газовият състав на кръвта страда поради нарушени дихателни процеси, които го поддържат нормално.

За 10 хиляди души около 8-10 души страдат от различни форми на дихателна недостатъчност. При 60-75% от пациентите с остри или хронични респираторни заболявания е отбелязано поне веднъж в живота..

Причини и класификация на дихателната недостатъчност

Това патологично състояние може да съпътства повечето респираторни заболявания. Но най-често се случва, когато болести като:

възпаление на белите дробове;
кардиогенен белодробен оток (предизвикан от сърдечно заболяване);
синдром на респираторен дистрес при възрастни (ARDS) - остро увреждане на белите дробове, при което има подуване и подуване на тъканите им.

Дихателната недостатъчност се случва:

вентилация - в нарушение на вентилацията на белите дробове; в този случай дихателните пътища са основно засегнати;
паренхимен - поради увреждане на самите тъкани на белите дробове.

Вентилационният тип патология е най-често, когато:

нарушения на мозъчния дихателен център;
умора, отслабване или увреждане на мускулите, участващи в действието на дишането;
механичен дефект на мускулно-скелетния скелет на гръдния кош - главно поради вродени или придобити дефекти (най-често кифосколиоза), с наранявания, след операции;
хронични обструктивни заболявания на дихателната система;
прекалена пълнота.

Паренхимната дихателна недостатъчност се наблюдава при много белодробни заболявания:

пневмония;
туберкулоза;
кистозна фиброза;
гангрена

и така нататък.

Механизми за развитие

Дихателната недостатъчност се характеризира с:

излишък на въглероден диоксид в кръвта (тип вентилация);
липса на кислород (паренхимния тип).

Скоростта на поява и развитието на дихателна недостатъчност е:

остра;
хроничен.

Острата дихателна недостатъчност се характеризира със следните симптоми:

настъпва внезапно - в рамките на няколко дни или часове, понякога дори минути;
напредва бързо;
придружени от нарушения на кръвния поток;
може да застраши живота на пациента, което изисква интензивно лечение.

Характеристики на хроничната дихателна недостатъчност:

започва с незабележими или не предизвикващи специални прояви на дискомфорт;
може да се развива месеци и години;
може да се развие, ако пациентът не е напълно възстановен след остра дихателна недостатъчност.

Важно е! Дори ако пациентът страда от хронична дихателна недостатъчност, неговата остра форма може да възникне на неговия фон - това означава, че тялото не успява да се справи с хронична дихателна недостатъчност, не се компенсира..

Има леки, умерени и тежки степени на дихателна недостатъчност, които се диференцират от кислородното налягане и наситеността на кръвта: с ниска степен, кислородното налягане е 60-79 mm Hg. Чл., Насищане - 90-94%, със средна - 40-59 мм Hg. Чл. и 75-89%, с тежка - под 40 mm Hg. Чл. и по-малко от 75%.

Обикновено кислородното налягане е повече от 80 mm Hg. Чл., Насищане - повече от 95%.

Външното дишане (т.е. доставянето на кислород през дихателните пътища към белите дробове) се поддържа от много връзки на един добре установен механизъм:

централната нервна система и дихателния център;
невромускулна система (по-специално, структурата на гръдния кош);
дихателни пътища;
белодробни алвеоли.

Неспазването на всяка връзка ще доведе до дихателна недостатъчност.

Увреждане на централната нервна система и дихателния център, което най-често води до дихателна недостатъчност:

предозиране на наркотични вещества (включително наркотици);
намалена функция на щитовидната жлеза;
влошаване на мозъчното кръвообращение.

Патологични състояния на нервно-мускулната система, провокираща дихателна недостатъчност:

Синдром на Guillain-Barre (състояние, при което имунната система реагира на собствените си нервни клетки като чужди структури);
ботулизъм;
миастения гравис (мускулна слабост, която от своя страна може да се развие по различни причини);
Болест на Душен (характеризираща се с мускулна дистрофия);
вродена слабост и умора на дихателните мускули.

Нарушения на гърдите, които могат да причинят дихателна недостатъчност:

кифосколиоза (изкривяване на гръбначния стълб в две изпъкналости);
затлъстяване;
състояние след торакопластични операции;
пневмоторакс (въздух в плевралната кухина);
хидроторакс (течност в плевралната кухина).

Патологични състояния и заболявания на дихателните пътища, поради които настъпва дихателна недостатъчност:

ларингеален спазъм (стесняване на лумена на ларинкса поради свиване на мускулите);
оток на ларинкса;
обструкция (запушване) на чуждо тяло на всяко ниво на дихателния тракт;
бронхиална астма;
хронични обструктивни заболявания на дихателната система (по-специално обструктивен бронхит с астматичен компонент);
кистозна фиброза (увреждане на всички жлези на външната секреция - включително дихателните пътища);
облитериращ бронхиолит (възпаление на малките бронхи с последващо прерастване).

Алвеоларни лезии, водещи до дихателна недостатъчност:

различни видове пневмония;
синдром на респираторен дистрес при възрастни;
Белодробен колапс (ателектаза), който може да бъде причинен от различни причини;
белодробен оток с различен произход;
алвеолит (възпаление на алвеолите);
белодробна фиброза (масивно поникване на белодробния паренхим с съединителна тъкан);
саркоидоза (масово обучение в органите на специфични възли - включително белите дробове).

Описаните причини водят до хипоксемия - намаляване на нивото на кислород в тъканите.. Преките механизми на възникването му:

на части от въздуха, които човек вдишва, така нареченото парциално налягане на кислорода намалява;
белите дробове са слабо вентилирани;
газовете преминават зле между стените на белодробните алвеоли и стените на кръвоносните съдове;
венозна кръв се освобождава в артериите (този процес се нарича шунтиране);
кислородното налягане в смесената венозна кръв намалява.

Парциалното налягане на кислород в част от въздуха, което човек вдишва, може да намалее при следните условия:

в непосредствена близост до източниците на горене (консумира кислород);
при вдишване на токсични газове;
на голяма надморска височина (особено във високите планини) в резултат на разреждане на въздуха и намаляване на атмосферното налягане.

Поради факта, че белите дробове са слабо вентилирани, налягането на въглеродния диоксид се увеличава в алвеолите му, което води до намаляване на налягането на кислорода в същите алвеоли..

Влошаването на преминаването на газове в стените на алвеолите и кръвоносните съдове най-често се среща при такива заболявания и състояния като:

алвеолит;
пролиферация на съединителна тъкан в белите дробове;
саркоидоза;
азбестоза (професионална болест, причинена от работа в производството на азбест, в резултат на което азбестът се натрупва в белите дробове);
карциноматоза (белодробни метастази, дължащи се на злокачествен тумор на всяка локализация);
свързани с възрастта промени в белите дробове;
промяна в позицията на тялото, която може да промени обема на белите дробове.

При маневриране венозна кръв не преминава през съдовото легло на белите дробове, и ако тя преминава, то само в тези области на белите дробове, където не се наблюдава обмен на газ. Поради тази причина венозна кръв не се освобождава от въглероден диоксид, тя продължава да циркулира в съдовата система, като по този начин не позволява на кръвта да бъде наситена с кислород. Липсата на кислород, която възниква при това маневриране, е много трудна за коригиране с кислородна терапия..

Дихателна недостатъчност, дължаща се на отделяне на кръв, възниква при условия като:

белодробна емболия;
шокови състояния от различен произход;
извършване на физическа работа за пациенти, страдащи от хронични респираторни заболявания.

Увеличението на въглеродния диоксид се развива поради:

влошаване на вентилацията на белите дробове;
увеличаване на обема на т.нар. мъртво пространство (белодробни сегменти, които не участват в газообмена);
увеличаване на въглеродния диоксид в околната среда.

Процесът на проветряване на белия дроб зависи от много фактори, които го подкрепят - от нервна подкрепа до дихателните мускули..

Ако обемът на тези части на белия дроб, които не участват в обмен на газ, се увеличава, се задействат компенсаторни механизми, поради което вентилацията на белия дроб се поддържа на необходимото ниво.. Веднага след изчерпването на тези механизми се получава влошаване на вентилацията..

Увеличение на количеството въглероден диоксид може да се наблюдава както поради прекомерния му приток от външната среда, така и в резултат на засиленото му производство от тъканите.. Най-често това се случва при условия като:

треска; увеличаването му с 1 градус води до увеличаване на производството на въглероден диоксид с 10-14%;
мускулната активност е не само физиологична (спорт, физически труд), но също така и такава, която обикновено не се наблюдава (гърчове, конвулсии);
Подобряване на парентералното хранене - снабдяването с хранителни вещества под формата на инжектирани разтвори.

Особено парентералното хранене влияе върху увеличаването на производството на въглероден диоксид, ако е с високо съдържание на въглехидрати. Този механизъм не е толкова важен за увеличаване на производството на въглероден диоксид, но с други неуспехи ги засилва..

симптоми

Клиничните симптоми отразяват както липсата на кислород, така и излишък от въглероден диоксид.. Най-честите им прояви са:

задух;
чувство на задушаване;
Синьото на кожата и видимите лигавици;
промени в централната нервна система;
слабост и след това умора на мускулите, участващи в акта на дишане.

При диспнея пациентът полага усилия да вдишва, което не е необходимо в нормалното състояние.. Степента на диспнея не е показател за липсата на кислород или излишък от въглероден диоксид - трудно е да се заключи от това как се изразява тежката дихателна недостатъчност..

Нивото на хипоксемия и хиперкапния (излишък на въглероден диоксид) е по-ясно сигнализирано от други клинични признаци - промяна на цвета на кожата, хемодинамични нарушения и прояви от страна на централната нервна система..

Симптоми на хипоксемия:

цианоза - винаги се появява с нея. Синият цвят на кожата изглежда стандартен с парциално налягане на кислорода под 60 mm Hg. Чл. и насищане с кислород на кръвта под 90%;
повишена сърдечна честота и пулс, както и повишено кръвно налягане;
нарушения на централната нервна система: ако налягането на кислорода е намаляло до 55 mm Hg. Чл., Тогава пациентът започва увреждане на паметта, ако е до 30 mm Hg. Чл. - губи съзнание;
ако при пациент се наблюдава респираторна недостатъчност дълго време, тогава се проявява растеж на клетки от костен мозък. Този процес има за цел да компенсира липсата на кислород (костният мозък участва в образуването на кръв, което означава, че осигурява нормален транспорт на кислород от кръвните елементи)..

В резултат се получават симптоми, които показват увеличение на въглеродния диоксид.:

повишена активност на симпатиковото разделение на автономната нервна система (частта, която повишава активността на вътрешните органи);
директен въглероден двуокис върху тъканта.

Най-типичните клинични симптоми, показващи излишък на въглероден диоксид, са:

хемодинамични нарушения (движение на кръв през съдовете);
промени в централната нервна система.

С излишък на въглероден диоксид хемодинамиката се променя както следва:

сърцебиене и сърцебиене стават все по-чести;
в цялото тяло се развива съдова дилатация;
повишава сърдечната кръв.

Централната нервна система отговаря на повишаване на нивата на въглероден диоксид, както следва:

появява се тремор (тремор на тялото и крайниците);
пациентите страдат от безсъние, ако успеят да заспиват - често се събуждат в средата на нощта и през деня не могат да преодолеят сънливостта;
настъпват главоболие (най-вече сутрин);
гадене, която не е свързана с ядене или промяна на позицията на тялото в пространството.

Ако налягането на въглеродния диоксид се увеличи бързо, тогава пациентът може дори да попадне в кома..

Поради клиничните прояви е възможно да се идентифицира умората и слабостта на дихателните мускули:

първо, дишането се ускорява (фиксира умора в случай, че дишането е 25 акта на инхалация-издишване на минута);
Освен това, с увеличаване на налягането на въглеродния диоксид, дишането става по-рядко. Ако респираторната честота е по-малка от 12 за 1 минута, това трябва да алармира медицинската професия: такъв ВН може да покаже, че е възможно скоро да се спре дишането..

Обикновено дихателната честота е само 16-20 действия на минута.

Тялото се опитва да осигури нормално дишане чрез свързване на допълнителни мускули, които обикновено не участват в действието на дишането. Това се проявява чрез свиване на мускулите, което води до подуване на крилата на носа, напрежение на мускулите на врата, свиване на коремните мускули..

Ако изтощението и отслабването на дихателните мускули са достигнали крайна степен, тогава започва парадоксално дишане: при вдишване, гръдният кош се стеснява и спуска, докато издишването се разширява и изгрява (обикновено всичко се случва по друг начин).

диагностика

Тези симптоми могат да определят факта на дихателна недостатъчност и да оценят степента на неговото развитие. Но за по-точната му оценка е необходимо да се изследва газовия състав на кръвта и киселинно-алкалния баланс. Най-важното е изследването на показатели като:

парциално налягане на кислорода;
парциално налягане на въглеродния диоксид;
рН на кръвта (определяне на киселинно-алкален баланс);
нивото на бикарбонат (соли на въглеродната киселина) в артериалната кръв.

При вентилация дихателна недостатъчност се наблюдава компенсиране рН на кръвта в киселата страна, с поражение на белодробната тъкан - в алкална.

Определянето на нивото на бикарбонат ви позволява да прецените пренебрегването на процеса: ако техният брой е повече от 26 mmol на литър, това показва дългосрочно повишаване на нивото на въглеродния диоксид в кръвта..

За оценка на нарушенията на газовия метаболизъм се извършва рентгенография на белите дробове. В някои случаи рентгеновите признаци не могат да бъдат фиксирани, въпреки че клиниката говори за дихателна недостатъчност. Това се случва, когато:

падане на венозна кръв (шунт);
хронични обструктивни заболявания;
бронхиална астма;
пневмоторакс;
прекалена пълнота.

От друга страна, двустранните масивни рентгенологични промени в умерена клиника могат да се наблюдават при:

масивна пневмония;
белодробен оток;
течност в белите дробове;
белодробен кръвоизлив.

Също така, за изследване на дишането, за да се разбере точно коя от връзката му страда, те провеждат спирометрия - изследване на външното дишане. За този пациент се изисква да вдишва и излиза с определени параметри (например с различна интензивност). Тези методи помагат да се анализира:

колко проходими са дихателните пътища;
състоянието на белодробната тъкан, нейните съдове и дихателните мускули;
каква е тежестта на дихателната недостатъчност.

По време на такива изследователски методи първо се определя:

капацитет на белите дробове - обемът на въздуха, който белите дробове могат да поставят по време на максимално вдъхновение;
принудителна жизнена способност на белите дробове - количеството въздух, което пациентът може да издишва при максималната скорост на издишване;
обема на въздуха, който пациентът издишва през първата секунда на изтичане

и други параметри.

Лечение и спешна помощ за дихателна недостатъчност

В основата на лечението на дихателната недостатъчност са:

премахване на причините, които са го предизвикали;
осигуряване на дихателните пътища;
заместване на липсата на кислород в организма.

Има много методи за отстраняване на причините за дихателна недостатъчност, те зависят от причината за появата му:

ако се наблюдава респираторна инфекция, се предписват антибиотици;
при дихателна недостатъчност, дължаща се на пневмоторакс, се извършва оттичане на плевралната кухина;
когато дихателните пътища са блокирани от чуждо тяло, то се отстранява

и така нататък.

Хроничната респираторна недостатъчност е хитра, защото е невъзможно да се повлияе на курса му чрез консервативни методи.. Напоследък са правени опити за трансплантация на белите дробове. Но в момента този метод не е често срещан - преобладаващият брой пациенти се лекува с помощта на утвърдени консервативни методи, които могат да улеснят проявите на дихателна недостатъчност, но не и да го премахнат..

Проходимостта на дихателните пътища се осигурява от методи, които разреждат храчките и помагат на пациента да изкашля. На първо място това е:

приемане на бронходилататори и муколитични агенти;
постурален дренаж (пациентът заема определена позиция и започва да кашля слюнка);
вибриращ гръден кош.

Дори и не твърде продължителната хипоксемия може да бъде фатална, така че замяната на липсата на кислород в организма е изключително важна.. За тази цел използвайте:

кислородна терапия;
приемане на лекарства, които подобряват дишането;
промяна в положението на тялото;
подобряване на сърдечния дебит.

Кислородът в кислородната терапия се доставя в тялото по различни начини - предимно чрез:

така наречената назална канюла (тръба със специален връх);
проста маска за лице;
специално проектирана маска на Вентури;
маска с консумативна чанта.

Фармацевтични препарати, предназначени за подобряване на дишането, се подбират в зависимост от това коя респираторна връзка е засегната..

Въпреки привидната простота, методът за промяна на позицията на тялото (от корема до страна) може значително да подобри притока на кислород в кръвта и след това в тъканите. С това:

под въздействието на гравитацията се наблюдава преразпределение на кръвния поток и намаляване на изхвърлянето на венозната кръв (байпас). Пациентът може да лежи на стомаха си до 20 часа на ден;
поради факта, че намалява гъвкавостта на здрави бели дробове, повишена вентилация в засегнатия бял дроб.

Подобряването на сърдечната дейност се извършва с помощта на лекарства, които запълват обема на циркулиращата кръв..

В тежки случаи, когато други методи не помагат, прибягвайте до механична вентилация. Той се показва на адрес:

нарушено съзнание, което показва значителна дихателна недостатъчност;
умора на мускулите, участващи в действието на дишането;
нестабилна хемодинамика;
пълно спиране на дишането.

Вдишването на хелий-кислородна смес се счита за ефективно..

предотвратяване

Мерки, които предотвратяват развитието на дихателна недостатъчност - това е цяла гама от дейности, които днес могат да бъдат идентифицирани в отделен малък раздел на пулмологията. Предотвратяването на дихателната недостатъчност се свежда до:

превенция на причиняващите го болести;
лечение на вече възникващи заболявания, които могат да бъдат усложнени от дихателна недостатъчност.

Много е важно да се предотврати развитието на хронична дихателна недостатъчност, която е трудно да се коригира..

перспектива

Дори не-продължителната хипоксемия може да бъде фатална. Бързите диагностични и терапевтични мерки за остра респираторна недостатъчност го отстраняват без последствия за организма. Действията за хронична дихателна недостатъчност помагат за отслабване на неговите прояви, но не го лекуват..

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант