Съдържание на статията:
- Какво е стомашно-чревно кървене??
- Причини за стомашно кървене
- Признаци и симптоми на стомашно кървене
- Първа помощ за стомашно-чревно кървене
- Стомашно-чревни усложнения при кървене
- Диагностика на стомашно кървене
- Лечение на стомашно-чревно кървене
- Диета за стомашно кървене
Какво е стомашно-чревно кървене??
Стомашно-чревно кървене (ГИ) е изтичането на кръв от увредени кръвоносни съдове в кухината на органите на стомашно-чревния тракт. Стомашно-чревното кървене е често срещано и сериозно усложнение на широк спектър от патологии на стомашно-чревния тракт, което представлява заплаха за здравето и дори за живота на пациента. Обемът на загубата на кръв може да достигне 3-4 литра, така че това кървене изисква спешна медицинска помощ..
В гастроентерологията, стомашно-чревното кървене е петото най-често място след апендицит, панкреатит, холецистит и херния..
Източникът на кървене може да бъде всяка част на храносмилателния тракт. В тази връзка, кървене от горния GI тракт (от хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника) и долните GI тракти (тънко и дебело черво, ректум).
Кървенето от горните участъци съставлява 80-90%, от долните - 10-20% от случаите. Ако разгледаме по-подробно, делът на стомаха представлява 50% от кървенето, делът на дванадесетопръстника - 30%, дебелото черво и ректума - 10%, хранопровода - 5% и тънките черва - 1%. При язви на стомаха и дванадесетопръстника, усложнения като кървене се откриват в 25% от случаите..
Според етиологичната основа има язвени и не-язвени FSCs, по характер на самото кървене - остра и хронична, по клинична картина - явна и скрита, по продължителност - единична и рецидивна..
Рисковата група включва мъже от възрастовата група 45-60 години. 9% от хората, доставени до хирургичните отделения от линейката, отиват там с гастроинтестинално кървене. Броят на възможните му причини (заболявания и патологични състояния) надвишава 100.
Причини за стомашно кървене
Всички стомашно-чревни кръвоизливи се разделят на четири групи:
Кървене при заболявания и лезии на стомашно-чревния тракт (пептична язва, дивертикули, тумори, хернии, хемороиди, хелминти и др.);
Кървене поради портална хипертония (хепатит, цироза на черния дроб, цикатрични стриктури и др.);
Кървене за съдови увреждания (разширени вени на хранопровода, склеродерма и др.);
Кървене с кръвни заболявания (апластична анемия, хемофилия, левкемия, тромбоцитемия и др.).
Кървене при заболявания и лезии на стомашно-чревния тракт
В първата група се различават улцерозен и не-язвен холестерол. Язвените патологии включват:
Пептична язва;
Язва на дванадесетопръстника;
Хроничен езофагит (възпаление на лигавицата на хранопровода);
Гастроезофагеална рефлуксна болест на хранопровода (разработена в резултат на системно спонтанно изхвърляне на стомашно съдържание в хранопровода);
Ерозивен хеморагичен гастрит;
Неспецифичен улцерозен колит и болест на Крон (патология на дебелото черво, сходен по симптоми, но с различна етиология).
Има и следните причини, водещи до остри язви на стомашно-чревния тракт:
Лекарства (продължителна употреба на глюкокортикостероиди, салицилати, НСПВС и др.);
Стрес (механични наранявания, изгаряния, поглъщане на чужди тела в стомашно-чревния тракт, емоционален шок след наранявания, операции и др.);
Ендокринна (синдром на Zollinger-Ellison (екскреция на биологично активно вещество гастрин аденом (тумор) на панкреаса) паращитовидни хипофункция);
Постоперативен (предишни операции на стомашно-чревния тракт).
Не-язвено кървене може да бъде причинено от:
Ерозии на стомашната лигавица;
Синдром на Mallory-Weiss (разкъсване на лигавицата на нивото на езофаго-стомашното съединение с повтарящо се повръщане);
Дивертикула на стомашно-чревния тракт (изпъкване на стените);
Диафрагмална херния;
Бактериален колит;
Хемороиди (възпаление и патологична дилатация на вените на ректума, образуващи възли);
Анални фисури;
Доброкачествени стомашно-чревни тумори (полипи, липоми, невроми и др.);
Злокачествени тумори на храносмилателния тракт (рак, саркома);
Паразитни чревни лезии;
Инфекциозни чревни лезии (дизентерия, салмонелоза).
Кървене поради портална хипертония
Причината за гастроинтестиналното кървене от втората група може да бъде:
Хроничен хепатит;
Цироза на черния дроб;
Тромбоза на чернодробната вена;
Тромбоза на порталната вена;
Компресия на порталната вена и нейните клони с белези или туморна формация.
Кървене със съдови увреждания
Третата група включва стомашно-чревно кървене поради увреждане на стените на кръвоносните съдове. Те са причинени от следните заболявания:
Атеросклероза на съдовете на вътрешните органи;
Съдова аневризма (разширяване на лумена на съда с едновременно изтъняване на стените му);
Разширени вени на хранопровода или стомаха (често формирани поради нарушена чернодробна функция);
Системна лупус еритематозус (имунно заболяване, което засяга съединителната тъкан и капилярите;
Склеродермия (системно заболяване, което причинява втвърдяване на малки капиляри);
Хеморагичен васкулит (възпаление на стените на съдовете на вътрешните органи);
Болест на Randyu-Osler (вродена съдова аномалия, придружена от образуване на множество телеангиектазии);
Нодуларен периартерит (увреждане на артериите на вътрешните органи);
Тромбоза и емболия на съдовете на чревните мезентерии;
Сърдечно-съдови патологии (сърдечна недостатъчност, септичен ендокардит (клапни поражения на сърцето), констриктивен перикардит (възпаление на сърцето), хипертония).
Кървене с кръвни заболявания
Четвъртата група гастроинтестинални кръвоизливи е свързана с кръвни заболявания, като:
Хемофилия и болест на von Willebrand (генетично определени нарушения на кървенето);
Тромбоцитопения (тромбоцитен дефицит - кръвни клетки, отговорни за неговото съсирване);
Остра и хронична левкемия;
Хеморагична диатеза (тромбастения, фибринолитична пурпура и др. - склонност към рецидивиращо кървене и кръвоизлив);
Апластична анемия (дисфункция на кръвта на костния мозък).
Следователно, FCC може да възникне както поради нарушение на целостта на съдовете (при скъсване, тромбоза, склероза), така и поради нарушена хемостаза. Често двата фактора се комбинират един с друг..
С язва на стомаха и дванадесетопръстника, кървенето започва в резултат на топенето на съдовата стена. Това обикновено се случва по време на следващото обостряне на хронично възникващо заболяване. Но понякога има така наречените тъпи язви, които не позволяват да знаят за себе си преди кървене..
При кърмачета, чревното подуване често причинява чревно кървене. Кървенето с него е доста оскъдно, основните симптоми са по-изразени: остър пристъп на коремна болка, запек, не-преминаване на газ. При деца под тригодишна възраст такова кървене е по-често причинено от абнормно развитие на червата, наличие на неоплазми и диафрагмална херния. При по-големи деца най-вероятно е полипите на дебелото черво: в този случай, в края на движението на червата се освобождава известно количество кръв..
Признаци и симптоми на стомашно кървене
Общите симптоми на стомашно-чревно кървене са следните:
слабост;
Гадене, повръщане на кръв;
виене на свят;
Бледа кожа, сини устни и пръсти;
Модифициран стол;
Студена пот;
Слаб, бърз пулс;
Понижаване на кръвното налягане.
Тежестта на тези симптоми може да варира в широки граници: от леко неразположение и замаяност до дълбока припадък и кома, в зависимост от скоростта и обема на загубата на кръв. При бавно слабо кървене техните прояви са незначителни, има лека тахикардия при нормално налягане, тъй като се наблюдава частична компенсация за загуба на кръв..
Симптомите на GCC обикновено са придружени от признаци на основното заболяване. Това може да доведе до болка в различни части на стомашно-чревния тракт, асцит, признаци на интоксикация.
При остра загуба на кръв може да има краткотраен синкоп, дължащ се на рязък спад в налягането. Симптоми на остро кървене:
Слабост, сънливост, силно замаяност;
Потъмняване и "мухи" в очите;
Шум в ушите;
Недостиг на въздух, тежка тахикардия;
Повишено изпотяване;
Студени крака и ръце;
Нисък пулс и ниско кръвно налягане.
Симптомите на хронично кървене са подобни на признаците на анемия:
Влошаването на общото състояние, високата умора, намалената производителност;
Бледност на кожата и лигавиците;
виене на свят;
Наличието на глосит, стоматит и др.
Най-характерният симптом на GCC е смес от кръв при повръщане и изпражнения. Кръвта при повръщане може да е непроменена (с кървене от хранопровода в случай на разширени вени и ерозии) или в модифицирана форма (с язва на стомаха и дванадесетопръстника, както и синдром на Mallory-Weiss). В последния случай, повръщането е цвета на "утайката от кафе", поради смесването и взаимодействието на кръвта със солна киселина, съдържанието на стомашния сок. Кръвта при повръщане има яркочервен цвят с обилно (масивно) кървене. Ако кървавото повръщане се появи отново след 1-2 часа, най-вероятно кървенето продължава, ако след 4-5 часа - повече доказателства за повторно кървене. При кървене от долния гастроинтестинален тракт не се наблюдава повръщане.
В изпражненията кръвта присъства в непроменена форма с единична загуба на кръв над 100 ml (с изтичане на кръвта от долната част на стомашно-чревния тракт и с стомашна язва). В модифицирана форма кръвта присъства в изпражненията при продължително кървене. В този случай, 4-10 часа след началото на кървенето, се появява катранен стол с тъмен, почти черен цвят (мелена). Ако през деня по-малко от 100 мл кръв постъпи в стомашно-чревния тракт, визуалните промени в изпражненията не се забелязват..
Ако източникът на кървене е в стомаха или тънките черва, кръвта обикновено се смесва равномерно с изпражненията, когато тече от ректума, кръвта има формата на отделни съсиреци над изпражненията. Освобождаването на червената кръв показва наличието на хронични хемороиди или анални цепнатини..
Необходимо е да се вземе предвид, че изпражненията могат да имат тъмен цвят, когато се използват боровинки, арония, цвекло, каша от елда, като се използва активен въглен, желязо и бисмут. Също така, кафяви изпражнения могат да бъдат причинени от поглъщане на кръв в случай на белодробно или назално кървене..
За язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника се характеризира с намаляване на язвена болка по време на кървене. При тежко кървене изпражненията стават черни (мелена) и течност. По време на кървене не настъпва напрежение на коремните мускули и не се появяват други признаци на перитонеално дразнене.
При рак на стомаха, заедно с типичните симптоми на това заболяване (болка, загуба на тегло, липса на апетит, промяна на вкусовите предпочитания), се наблюдават рецидивиращи, слаби кръвоизливи, кафяви изпражнения..
При синдрома на Mallory-Weiss (разкъсване на лигавицата) има обилно повръщане с примес на червена непроменена кръв. С разширени вени на хранопровода, кървенето и неговите клинични симптоми са остри..
При хемороиди и анални пукнатини, червената кръв може да се освободи по време на или след движение на червата, както и по време на физическо натоварване, тя не се смесва с изпражненията. Кървенето е придружено от анален сърбеж, парене, спазми на аналния сфинктер..
При рак на ректума и дебелото черво кървенето е продължително, не интензивно, тъмната кръв се смесва с изпражненията, слузта може да е примеси..
При улцерозен колит и болестта на Крон има водна течност, смесена с кръв, слуз и гной. Когато колитът може да подтикне към изпражненията. При болестта на Crohn, кървенето е предимно слабо, но рискът от тежко кървене е винаги висок..
Профузното стомашно-чревно кървене има четири степени на тежест:
Състоянието е относително задоволително, пациентът е в съзнание, налягането е нормално или леко намалено (не по-малко от 100 mmHg), пулсът е леко повишен, тъй като кръвта започва да се сгъстява, нивото на хемоглобина и червените кръвни клетки е нормално.
Състоянието е умерено, има бледност, ускоряване на сърдечната честота, студена пот, налягането пада до 80 mm Hg. Чл., Хемоглобин - до 50% от нормата, съсирването на кръвта намалява.
Тежко състояние, изразена сънливост, подуване на лицето, налягане под 80 mm Hg. Чл., Импулс по-висок от 100 удара. хемоглобин - 25% от нормалната.
Кома и необходимостта от реанимация.
Първа помощ за стомашно-чревно кървене
Всяко подозрение за жилищни и комунални услуги е неотложна причина да се извика линейка и да се транспортира човек до медицинско заведение на носилка..
Преди пристигането на лекарите следва да се предприемат следните мерки за първа помощ: \ t
Поставете мъжа на гърба си, леко вдигнете краката си и осигурете пълно спокойствие.
Изключете приема на храна и не давайте напитки - стимулира дейността на стомашно-чревния тракт и в резултат на това кървене.
Поставете сухия лед или всеки друг студен обект в зоната на предполагаемото кървене - студени свивания на кръвоносните съдове. Прилагането на лед е по-добро за 15-20 минути с 2-3-минутни паузи, за да се предотврати измръзване. Освен това, можете да поглъщате малки парчета лед, но при стомашно кървене е по-добре да не рискувате.
Можете да дадете 1-2 чаени лъжички 10% разтвор на калциев хлорид или 2-3 таблетки Ditsinona на прах.
Забранено е поставянето на клизма и промиването на стомаха. Когато припадне, можете да се опитате да оживите с амоняк. Когато сте в безсъзнание, следвайте пулса и дишането.
Стомашно-чревни усложнения при кървене
Стомашно-чревното кървене може да доведе до такива опасни усложнения като:
хеморагичен шок (вследствие на тежка загуба на кръв);
остра анемия;
остра бъбречна недостатъчност;
мултиорганна недостатъчност (реакция на стреса на организма, състояща се в кумулативния неуспех на няколко функционални системи).
Късна хоспитализация и опит за самолечение могат да бъдат фатални..
Диагностика на стомашно кървене
Стомашно-чревното кървене трябва да се разграничава от белодробното назофарингеално кървене, при което кръвта може да се погълне и да завърши в стомашно-чревния тракт. По същия начин, ако се появи повръщане, кръвта може да попадне в дихателните пътища..
Различия между кървавото повръщане и хемоптиза:
Кръвта тече с повръщане, а при хемоптиза по време на кашлица;
При повръщане кръвта има алкална реакция и има яркочервен цвят, с хемоптиза - кисела реакция и има кестеняв цвят;
При хемоптиза кръвта може да се разпенва, с повръщане не е;
Повръщането е обилно и краткотрайно, хемоптизата може да продължи няколко часа или дни;
Повръщане придружено от тъмно изпражнение, с хемоптиза не е.
Чувствителният ЖКК трябва да се диференцира от миокарден инфаркт. За кървене, гадене и повръщане са решаващ симптом, а за инфаркт на гръдния кош, болки в гърдите. При жени в репродуктивна възраст трябва да се изключи интраабдоминално кървене, дължащо се на извънматочна бременност..
Диагнозата HCL се установява въз основа на:
Анамнеза на живота и история на основното заболяване;
Клинично и ректално изследване;
Общ кръвен тест и коагулограма;
Анализ на фекална окултна кръв;
Инструментални изследвания, сред които основната роля принадлежи на ендоскопското изследване.
При анализиране на историята се получава информация за предишни и съществуващи заболявания, за употребата на някои лекарства (аспирин, НСПВС, кортикостероиди), които могат да провокират кървене, наличието / отсъствието на алкохолна интоксикация (което е често срещана причина за синдрома на Малори-Вайс), възможното влияние на вредните условия на труд.
Клиничен преглед
Клиничният преглед включва изследване на кожата (цвят, наличие на хематоми и телеангиектазия), дигитално изследване на ректума, оценка на естеството на повръщане и фекалии. Анализират се състоянието на лимфните възли, размера на черния дроб и далака, наличието на асцит, туморни тумори и следоперативни белези по коремната стена. Палпацията на корема се извършва много внимателно, така че кървенето да не се увеличава. При кървене без язва произход болката към абдоминална палпация отсъства. Подути лимфни възли са признак на злокачествен тумор или системна кръвна болест..
Жълтеността на кожата в комбинация с асцит може да означава патология на жлъчната система и позволява лечение на разширени вени на хранопровода като предполагаем източник на кървене. Хематоми, вени от паяци и други видове кожни кръвоизливи предполагат възможността за хеморагична диатеза..
При изследване е невъзможно да се установи причината за кървенето, но е възможно приблизително да се определи степента на загуба на кръв и тежестта на състоянието. Инхибиране, замаяност, "мухи пред очите", остра съдова недостатъчност показват мозъчна хипоксия.
Важно е да се изследва пръста на ректума, който помага да се анализира състоянието не само на червата, но и на близките органи. Болката по време на инспекция, наличието на полипи или кървящи хемороиди ни позволяват да разгледаме тези образувания като най-вероятните източници на кървене. В този случай, след ръчен преглед се извършва инструментална (ректоскопия)..
Лабораторни методи
Лабораторните методи включват:
Пълна кръвна картина (анализ на хемоглобина и други основни кръвни клетки, брой на левкоцитите, ESR). В първите часове на кървене съставът на кръвта се променя леко, наблюдава се само умерена левкоцитоза, понякога малко увеличение на тромбоцитите и ESR. На втория ден кръвта се втечнява, хемоглобинът и червените кръвни клетки падат (дори ако кървенето вече е спряло).
Коагулограма (определяне на периода на кръвосъсирване и др.). След остро обилно кървене, активността на кръвосъсирването се увеличава значително..
Биохимичен анализ на кръвта (урея, креатинин, чернодробни функционални тестове). Обикновено уреята се повишава на фона на нормалните нива на креатинина. Всички кръвни тестове имат диагностична стойност само когато се разглеждат в динамиката.
Инструментални диагностични методи:
Инструменталните диагностични методи включват:
Рентгенологичните изследвания определят язви, дивертикули, други неоплазми, не са ефективни за откриване на гастрит, ерозии, портална хипертония, с чревно кървене.
Ендоскопията превъзхожда точността на рентгеновите методи и ви позволява да идентифицирате повърхностните лезии на лигавиците на органите. Типовете ендоскопия са фиброгастродуоденоскопия, ректоскопия, сигмоидоскопия, колоноскопия, която в 95% от случаите позволява да се определи източникът на кървене.
Радиоизотопните изследвания потвърждават наличието на кървене, но са неефективни при определянето на точното му местоположение.
Спиралообразният компресиран томограф ви позволява да определите източника на кървене, когато е в малките и дебелите черва.
Лечение на стомашно-чревно кървене
Пациентите с остър СКС влизат в интензивното отделение, където първо се предприемат следните мерки:
катетеризация на субклонови или периферни вени с цел бързо запълване на циркулиращия кръвен обем и определяне на централното венозно налягане;
усещане и промиване на стомаха със студена вода за отстраняване на натрупаната кръв и съсиреци;
катетеризация на пикочния мехур за контролиране на диурезата;
кислородна терапия;
почистване на клизма за отстраняване на кръв, която се е изляла в червата.
Консервативно лечение
Консервативното лечение е показано за:
хеморагична диатеза, васкулит и други заболявания, причинени от нарушена хемостаза, тъй като в този случай кървенето ще стане по-интензивно по време на операцията;
тежки сърдечно-съдови заболявания (сърдечни заболявания, сърдечна недостатъчност);
тежко основно заболяване (левкемия, неоперабилни тумори и др.).
Консервативната терапия включва три групи терапевтични мерки, насочени към:
Система за хемостаза;
Източник на кървене;
Възстановяване на нормалния кръвен обем (инфузионна терапия).
Етамзилат, тромбин, аминокапронова киселина, викасол се използват за повлияване на хемостазната система. Основното лекарство е октреотид, който намалява налягането в порталната вена, намалява отделянето на солна киселина, повишава активността на тромбоцитите. Ако е възможно приемане на орални лекарства, се предписват омепразол, гастроцепин, както и намаляване на кръвоснабдяването на лигавиците на вазопресин, соматостатин..
В случай на язвен кръвоизлив, фамотидин, пантопразол се прилага интравенозно. Ендоскопска процедура в близост до язва на течен фибриноген или Ditsinon може да спре кървенето..
Инфузионната терапия започва с вливането на реологични разтвори, които стимулират микроциркулацията. В случай на загуба на кръв от 1 степен, Rheopiglucin, Albumin, Hemodez с добавяне на разтвори на глюкоза и соли се инжектират интравенозно. В случай на загуба на кръв от 2 градуса, плазма-заместващи разтвори и донорска кръв от същата група и Rh фактор се вливат на 35-40 ml на 1 kg телесно тегло. Съотношение на плазмени разтвори и кръв 2: 1.
В случай на загуба на кръв от 3 градуса, пропорциите на инфузираните разтвори и кръвта трябва да бъдат 1: 1 или 1: 2. Обемът на инфузиите трябва да бъде ясно изчислен, тъй като прекомерното прилагане на лекарства може да предизвика рецидив на кървене. Общата доза инфузионни разтвори трябва да надвишава количеството на загубената кръв с около 200-250%.
При кървене 1 степен на тежест на необходимостта от операция не съществува.
При кървене се провежда 2 тежест на консервативното лечение и ако е възможно да се спре, необходимостта от операция изчезва.
Хирургично лечение
При кървене 3 степени на тежест, рецидивиращо и рецидивиращо, хирургично лечение често е единственият възможен начин за спасяване на пациента. Необходима е спешна операция при перфорация на язвата и невъзможност да се спре кървенето чрез консервативни (ендоскопски и други) методи. Операцията трябва да се извърши в ранните стадии на кървене, тъй като при късните интервенции прогнозата се влошава драстично..
В случай на кървящи язви на стомаха и дванадесетопръстника, стволовата ваготомия се извършва с частична резекция на стомаха, гастротомия с изрязване на язвата или зашиване на увредени съдове. Възможността за смърт след операция е 5-15%. При синдрома на Mallory-Weiss се прилага тампонада с помощта на сонда Blakemore. С неговата неефективност, зашиването на лигавицата се извършва на мястото на разкъсване..
В 90% от случаите, FCC може да бъде спрян чрез консервативни методи.
Диета за стомашно кървене
Храненето е разрешено само един до два дни след прекратяване на изразено стомашно-чревно кървене. Ястията трябва да бъдат охладени и да имат течен или полутечен вид: пюре от супи, картофено пюре, зърнени храни, кисели млека, желета, желе.
С подобряването на състоянието, разходът се разширява: постепенно към него се добавят суфи от месо, меко сварени яйца, бъркани яйца, варени зеленчуци, парна риба, печени ябълки. Препоръчват се замразени сметана, мляко, масло..
Когато състоянието на пациента се стабилизира (около 5-6 дни), храната се приема на всеки два часа. Ежедневното количество храна не трябва да надвишава 400 мл.
За да се намали хеморагичен синдром, трябва да се ядат храни, богати на витамини С, Р (плодови и зеленчукови сокове, отвара от шипка) и К (масло, сметана, сметана). Животинските мазнини увеличават кръвосъсирването и спомагат за по-бързо образуване на съсиреци при пептична язва.