Причини, симптоми, принципи на лечение на хидроракса / пулмология

Хидроторкса е наличието на течност в едната или в двете плеврални кухини. Хидроторксът често се бърка с ексудативния плеврит - възпаление на плевралните листове, което се съпровожда от образуването на течност. Но с хидроторакс, ако инфекцията не се е присъединила, полученият излив е невъзпалителен. Освен това, с ексудативния плеврит, количеството течност може да е незначително и не се издърпва на пълна хидроторакс..

Хидротораксът се нарича също и рак на гърдите..

Хидроторкс на белите дробове: причини, механизми на развитие

Плевралните кухини са пролуката между плевралните листове - единият от тях прави гръдния кош отвътре (париетална плевра), а другата покрива белите дробове (висцералната плевра). Обикновено плевралните кухини не са напълно сухи - образува се известно количество разряд, така че по време на дихателните движения между плевралните листа на гърдите и белите дробове няма триене. Но това количество плеврална секреция е толкова малко (освен това действа обратната смукателна система), че физиологичният хидроторакс не е отделен като отделна концепция..

Най-честите причини, поради които течността може да се натрупва в плевралните кухини:

сърдечна недостатъчност на етапа, когато компенсаторните механизми вече не работят, а в голямата циркулация възниква задръстване;
различни заболявания на бъбреците - предимно тези, при които гломерулите са засегнати и се развива нефротичен синдром - масивен оток, наличие на протеин в урината (протеинурия) и намаляване на нивото на протеин в кръвта (хипопротеинемия). Най-често се наблюдава хидроторакс при бъбречна патология, като гломерулонефрит, и при бъбречна амилоидоза (натрупване на амилоид, вещество, което обикновено не се наблюдава в организма);
цироза на черния дроб - когато се наблюдава също стагнация в кръвоносната система;
Микседем - намаляване на производството на тиреоиден хормон (екстремен хипотиреоидизъм), което води до натрупване на течности в почти всички тъкани и в резултат на това се развива масивен оток;
големи тумори, локализирани в медиастинума (ограничено пространство, ограничено от гръдната кост, гръбначния стълб и двата белия дроб) - те оказват натиск върху големите вени (предимно кухи и брахиоцефални), като по този начин причиняват стагнация в тях и провокират ефузионната течност в близките структури (включително плеврални кухини);
понякога - хранителна (свързана с недохранване или неправилно хранене) дистрофия. В този случай, изливането в плевралната кухина е тясно свързано с липсата на витамини В и С, както и с влошаването на лимфния поток..

Всички неудобства и проблеми, които провокира хидротораксът, са механични: натрупват се в плевралните кухини, течността започва да се натиска върху белодробната тъкан, а след това върху медиастиналните органи.

Поради тежестта, поради която течността се втурва към долната точка на плевралните кухини, налягането на течността първоначално се разпространява в по-ниските части на белите дробове, които по-малко участват в действието на дишането (следователно клиничните симптоми или не се наблюдават или не се изразяват). С по-нататъшно увеличаване на количеството течност в плевралните кухини, които са затворено пространство, паренхимът на останалите части на белите дробове постепенно се компресира, а след това медиастинума - докато се премести в здрава страна (ако хидротораксът е едностранчив).

Признаци на хидроторакс на белия дроб

Хидротораксът в повечето случаи се развива постепенно - няколко дни, по-рядко няколко седмици.. С увеличаване на количеството течност се появява следната клинична картина:

има усещане за тежест в гърдите. Усещането за дискомфорт в гръдния кош намалява в легнало положение от страна на пациента. Ако количеството течност се повиши още повече, пациентът се опитва да бъде в половин седящо положение (течността се втурва в долните части на плевралната кухина и не натиска върху белодробния паренхим или пресира много по-малко);
има субективно усещане, че по-малко въздух е навлязъл в белите дробове;
пациентът започва да диша по-често и по-дълбоко - това не винаги го освобождава от усещането за липса на въздух;
цианоза (цианоза) на кожата и видими лигавици се появяват на по-късните етапи, следователно, в началните стадии на хидроторакс, прегледът на пациента няма да бъде информативен. Цианозата се дължи на влошаване на вентилацията на белите дробове и увеличаване на количеството въглероден диоксид в кръвта;
поради факта, че това е невъзпалителен процес, телесната температура не се повишава - в някои случаи дори може да се понижи.

Ако се натрупа много течност, тя пречи на подвижността на гръдния кош, провокира изоставането на засегнатата половина в акта на дишане и води до факта, че междуребрените пространства се заглаждат и след това изпъкват - това може да се види при преглед на пациента.

Често хидротораксът се придружава от:

хидроперикард (наличието на течност в перикардната кухина);
асцит (натрупване на свободна течност в коремната кухина).

В тези случаи, в допълнение към симптомите на дихателната система, ще се появят съответните симптоми:

от страна на сърцето - болка в гърдите с пресоване, умора, увеличаване на задух, абнормна сърдечна функция (определена от ЕКГ);
от коремната кухина - чувство за пълнота в корема, притискане и болка не прекалено интензивна болка, киселини в стомаха, увеличаване на гаденето, често водещо до повръщане, изпъкване на тъкани в пъпа, подуване и промяна във формата на корема \ t тежка венозна мрежа върху кожата на предната коремна стена.

Имаше случаи, при които хидротораксът дори се развива първо, но е по-слабо изразен от придружаващите ги хидроперикарди и асцити, и само медицински анализ позволява да се установи наличието на течност в плевралната кухина..

Възможни усложнения

Главното непосредствено усложнение на хидроторакса е острата дихателна недостатъчност.. Тя възниква поради компресията на белодробната тъкан с течност, която се натрупва все повече и повече в плевралната кухина, което е твърде много за абсорбирането на плевралните листове..

При нелекувана хидроторакс, тежката дихателна недостатъчност често се развива през първата седмица от времето, когато течността започва да се натрупва в плевралните кухини. При засилено производство на течности (поради тежки заболявания, които водят до хидроторакс или вродени характеристики на плевралните листа), дихателната недостатъчност може да се развие в първите дни след началото на хидроторакс..

Ако се присъедини една инфекция, хидротораксът може да се усложни от плевралния емпием - разлята гнойна лезия на плевралните листа..

диагностика

Жалби и промени във външния вид на пациента не са характерни само за пневмоторакс, те могат да се наблюдават при други видове респираторна патология. Следователно, за да се идентифицира течността в плевралните кухини, е необходим физически преглед на пациента (палпиране на гърдите, подслушване с пръсти и слушане с фонендоскоп), както и допълнителни инструментални диагностични методи..

Благодарение на натрупването на течност се усеща тъканно изпъкналост в междуребрените пространства. При докосване на гърдите звукът става глух (обикновено при потупване на обекти с кухини, това е характерно, като чукане на кутия или барабан). Когато слушате, лекарят ще чуе отслабване на дишането, тъй като течността притиска белите дробове и не им позволява да се изгладят.. В по-тежки случаи (с пренебрегване на хидроторакс или атипично бързо увеличаване на количеството течност), белите дробове не могат да дишат изобщо поради факта, че не се напуква на мястото на натрупване на течност..

За да се потвърди диагнозата хидроторакс, се използват инструментални методи за изследване на гръдните органи, като:

флуороскопия и графика;
ултразвуково изследване;
компютърна томография;
магнитно-резонансна томография.

Рентгенографията се извършва във вертикално и хоризонтално положение - диагнозата хидроторакс се потвърждава от факта, че равномерно потъмняване на картината, причинено от течност, се намира в най-ниските части на плевралните кухини, а когато позицията на тялото се промени, тя се измества към най-ниската точка.

Компютърната томография е по-точен метод, който, в допълнение към откриването на свободна течност в плевралните кухини, ще помогне да се идентифицират причините, поради които се формира:

медиастинални тумори;
увеличени лимфни възли, които притискат вените, влошават изтичането и допринасят за натрупването на течност

и така нататък.

Ултразвукът се използва за изследване на плевралните кухини.. Той не само открива излив в плевралните кухини - позволява ви по-точно да определите обема на течността.

ЯМР на гръдните органи ви позволява точно да идентифицирате промените в гърдите в случай на объркване в диагнозата.

Класическите лабораторни методи за хидроторакс не са решаващи - те играят подкрепяща роля за изясняване на причините за хидроторакс:

показатели за пълна кръвна картина могат да се влошат при заболявания на бъбреците, които предизвикват хидротораксни и медиастинални тумори - такива заболявания се потвърждават от увеличаване на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR или ESR) и прояви на анемия (намаляване на броя на червените кръвни клетки и хемоглобина);
Промени в общия анализ на урината в хидроторакс се наблюдават, ако са причинени от бъбречни заболявания, които значително нарушават работата им. Това се проявява чрез отделяне на големи количества протеин в урината, откриване на червени кръвни клетки в урината, левкоцити и специфични образувания - цилиндри, както и увеличаване на относителната плътност на урината;
Пълният (биохимичен) кръвен тест се влошава от пневмоторакс, провокиран от цироза на черния дроб, бъбречно заболяване или хранителна дистрофия. Основните промени, които могат да бъдат открити, са намаляване на количеството протеин в кръвта, повишаване нивото на азотни шлаки, увеличаване на количеството на билирубин и аланин аминотрансфераза..

По-голямо значение в хидроторакса имат:

пункция на плевралната кухина и изследване на получената течност;
Тестът на Rivolt, който помага да се определи дали течност се е образувала в плевралната кухина поради възпаление или не;
цитологично изследване (изследване под микроскоп, проведено за идентифициране на клетки, които са нормални в плевралната кухина и върху плевралните листове не са намерени);
бактериологично изследване за наличие на микроорганизми.

Ако се подозира хидроторакс, се извършва пункция на плевралната кухина не само за да се потвърди наличието на излив в кухината, но и за лабораторно изследване на течността, за да се изясни диагнозата.. Трябва да се изясни, че този флуид е трансудат, който е с невъзпалителен характер или ексудат, образуван по време на възпалителни процеси. Това е важно за по-нататъшна тактика на лечение.. Трансудатът, извлечен от плевралната кухина в класическата хидроторакс, има следните характеристики:

това е бистра течност;
цветът е светложълт (в някои случаи леко светлозелен);
има алкална реакция;
без люспи, утайки и примеси. Понякога трансудатът има кървава нечистота, но това не трябва да уплаши пациент, който има пункция под местна анестезия, което означава, че наблюдава процеса - наличието на кръв се обяснява с нараняване на малките съдове, когато пункционната игла пробива гръдната стена..

Тест на Rivolt - определяне на наличието на протеин в пунктата (течност, получена по време на пункция), която се извършва с помощта на обикновена оцетна киселина. Когато се добави, течността, образувана по време на класическата хидроторакс, не се замъглява. Ако е възпалителен ексудат, тогава при смесване на течна и оцетна киселина се образува мътност под формата на облак.

Цитологичното изследване на ефузията, образувана в плевралната кухина, е необходимо да се разграничи хидротораксът от ексудативния плеврит, причинен от тумор. Атипични клетки се откриват по време на туморния процес..

Бактериологичното изследване на плевралния излив е необходимо преди всичко за изключване на плевралните лезии при туберкулоза. Течността се засява върху хранителна среда и се вижда дали има характерен растеж на колониите..

Лечение на хидроторакс на белите дробове

За лечение на използваните методи за хидроторакс:

консервативна (неинвазивна - т.е. без имплантиране в плевралната кухина);
инвазивен е плевралната пункция.

Лечението на хидроторакс се основава на консервативни методи, насочени към излекуване на болестите, които са го предизвикали.. Необходимо е да се разбере това човек не трябва просто да избавя пациента от хидроторакс, но и да лекува причината за неговия външен вид. Ако в случай на цироза на черния дроб, гломерулонефрит или други заболявания, предизвикани от хидроторакс, пациент с редовна плеврална пункция извлече течност, като по този начин изсуши плевралната кухина, но не направи нищо, за да лекува провокативни заболявания, все още ще се произвежда излив, ефектът от плевралната пункция ще бъде кратък. Често, при добре подбрана консервативна терапия и малко количество течност в плевралната кухина, самата тя изчезва поради обратна всмукване - плевралната пункция може да не е необходима.

При сърдечна недостатъчност, предизвикана от хидроторакс, спазвайте следната тактика:

пациентът трябва да оптимизира начина си на работа, физическото натоварване и почивка, да избягва психо-емоционални фактори, водещи до стрес, нормализира съня;
трябва да следва диетата номер 10 или 10а - това означава ограничаване на приема на течности и сол, както и фракционни ястия (трябва да се яде на малки порции до 5-6 пъти на ден);
предписани лекарства.

В основата на лекарственото лечение на сърдечна недостатъчност, водеща до появата на хидроторакс, е отделянето на кръвоносната система, така че кръвта не се застоява и не се образува излив в плевралната кухина. Използват се следните лекарства:

лекарства, които усилват отслабената контрактилност на сърдечния мускул (сърдечни гликозиди и бета-адренорецепторни стимуланти);
средствата, чрез които намаляват натоварването на левия вентрикуларен мускул (те включват вазодилататори, които могат да бъдат венозни, артериални или смесени, както и АСЕ инхибитори (лекарства с инхибиторно действие), които, в допълнение към сърдечната, лекуват също и бъбречна недостатъчност - такова двойно ефектът може да бъде от значение при хидроторакс;)
диуретични лекарства, с които се отстранява излишната течност от тялото (инхибитори на карбоанхидразата, диуретици с калий-съхраняващо действие и други видове диуретици).

Режим на лечение на хидроторакс, дължащ се на бъбречно заболяване (особено при наличие на нефротичен синдром):

почивка на легло (насърчава производството на урина);
диета номер 7, която предвижда строго ограничаване на приема на сол, а при едематозен синдром - пълно изключване;
контрол на течността, която пиете (количеството му не може да надвишава дневната урина с повече от 200-300 ml);
с хипопротеинемия - попълване на изчерпани протеинови резерви в организма.

Провежда се корекция на нарушенията на протеиновия метаболизъм:

достатъчен прием на протеини с храна (на първо място, месо, боб);
медицински предписания.

Регулирането на лекарствата се извършва с помощта на такива лекарства като:

лекарства, които намаляват загубата на протеини в урината (ACE инхибитори);
протеинови фракции, които се инжектират интравенозно (по-специално се използва албумин);
диуретици (калий-съхраняващи лекарства).

В основата на назначенията с хидроторакса, възникнала поради цироза на черния дроб, са:

Диета №7 с ограничаване на количеството консумирана течност (не повече от 1,5 литра на ден) и консумирана трапезна сол;
контрол върху използването на достатъчно количество протеини (дневната им доза трябва да бъде поне 70-80 грама);
ако е необходимо, диуретични лекарства;
хепатопротектори (защитни средства за чернодробна тъкан).

Ако консервативното лечение е неефективно и отнема време, за да се коригира или да започне по-късно, в плевралната кухина се натрупва голямо количество излив. В този случай е необходимо да се прибегне до плеврална пункция. Той играе както диагностична, така и терапевтична роля..

Плевралната пункция е инвазивна, но технически проста и не опасна процедура., при което те пробиват гръдната стена и проникват в плевралната кухина, за да взимат течност и, ако е необходимо (например с цел презастраховане срещу прикрепване на инфекция), въвеждат лекарства в кухината. Въпреки че плевралната кухина е доста тясно пространство, пациентът не трябва да се страхува, че по време на плевралната пункция лекарят уврежда белите дробове - техният паренхим е еластичен и не може да бъде прободен толкова лесно..

Плевралната пункция се извършва със специална игла под местна анестезия, така че пациентът да може да бъде в седнало положение - благодарение на тази поза течността се влива в долните части на плевралната кухина. В този случай пациентът седи наполовина и се обляга на ръцете си. След обработка на мястото на пункция (това е 8 междуребрено пространство в средата на аксиларната линия) се извършва сложна по анестезия на тъканите, иглата се премества по-дълбоко и по-дълбоко..

Когато влезе в плевралната кухина, има усещане за "падане". След това течността се изсмуква. Засмукването се извършва бавно, при едно пробиване не се отделят повече от 1,5 литра течност (дори ако се натрупа повече). С бързото изсмукване на голямо количество течност може да има отрицателни ефекти от плевралната пункция:

изместване на медиастинума;
понижаване на кръвното налягане.

След процедурата иглата се отстранява бавно, като се държи перпендикулярно на гръдната стена, а върху мястото на пункция се прилага стерилна превръзка. На следващия ден се прави повторна рентгенография, за да се провери дали течността не се натрупва отново в плевралната кухина..

Пункцията на плевралната кухина не изисква специална подготовка на пациента. Ако е необходимо (ако консервативната терапия все още не е успяла да спре процеса на образуване на течност в плевралната кухина), плевралната пункция може да се повтори няколко пъти..

предотвратяване

Хидрокарксът може да бъде предотвратен, ако:

предотвратяване на появата на заболявания, водещи до неговото възникване;
ако такива заболявания се развият, лекувайте ги своевременно..

перспектива

С навременното откриване на хидроторакс и адекватно лечение, прогнозата за здравето и живота е благоприятна.. Ако диагнозата и лечението на това състояние са били извършени късно, хидротораксът може да изостри тежестта на основното заболяване - особено сърдечно-съдовата недостатъчност..

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант