Хирургична контрактура на ставите. Тактика на лечение / контрактури

Свиването на тазобедрената става е намаляване на обема на движенията в ставата - огъване, удължаване, адукция, абдукция, ротационни движения. Такова нарушение може да бъде минимално и може да бъде открито само при провеждане на специални тестове и завършване - докато ставата е обездвижена..

Тазобедрената става се характеризира с масивността на нейните структури, но поради естеството на структурата, нарушение на движенията му на фона на патологични фактори може да се случи много бързо..

Контрактурата на тазобедрената става е вид катастрофа за пациента - тъй като движението в пространството зависи от функционалността на тази става, имобилизацията на ставата води до нарушаване на нормалния ритъм на живота на човека.

За да се елиминира такова разстройство, са разработени и подобрени специални методи за диагностика и лечение, но често терапевтичният процес трае дълго време, а крайните резултати не са идеални..

Контрактура на тазобедрената става: какво е това?

Случаят на тазобедрената става се открива по-рядко от същите патологии на други големи стави - според различни източници, при 11-15% от всички заболявания на тази става.

В травматологията се смята, че колкото по-проксимално (по-близо до тялото) и по-голямо е ставата, толкова по-изразени са последствията от неговото увреждане. Това важи изцяло за тазобедрената става - поради контрактурата има високо ниво на увреждане. Така, от 20 до 25% от всички пациенти, които са станали частично или напълно увредени поради увреждане на тазобедрената става, имат тази диагноза..

Описаната патология по-често се диагностицира в трудоспособна възраст - от 25 до 45 години. Представители на мъжкия пол по-често от жените. Това се обяснява не само с факта, че нарушения, които могат да доведат до контрактура на тазобедрената става, те се срещат по-често - мъже, отколкото жени, по-често нарушават препоръчителния режим за патология на тази става и по-често пренебрегват предписанието на лекаря..

причини

Същите фактори играят роля в развитието на контрактурата на тазобедрената става, както и при подобни увреждания на други стави.. Най-често това е:

наранявания на бедрото;
продължително обездвижване;
вродени патологии на развитието;
патологията на тази артикулация с възпалителен характер;
Заболявания, срещу които се проявяват дегенеративно-дистрофични процеси в тазобедрената става.

Обърнете внимание

Най-популярната причина за образуването на контрактура на тазобедрената става е травматични увреждания и дегенеративно-дистрофични нарушения. В последния случай съвместната тъкан се разрушава бавно, но постепенно - това заболяване се нарича коксартроза.

Нараняванията причиняват контрактура на тазобедрената става, тъй като водят до такива нарушения като:

промяна във формата на артикулация;
образуване на белези в меките тъкани;
увреждане на сухожилията на мускулите, които участват в работата на тазобедрената става;
съкращаване.

Условията за развитие на контрактура на тазобедрената става по време на имобилизация (принудителното им обездвижване - например при използване на гипсова отливка) са различни и зависят от състоянието на тъканите. Но средно такава контрактура се развива в дните 20-25 от началото на обездвижването.

Белези, които водят до описаната патология, могат да се развият в случай на масивни наранявания и след изгаряния, които също попадат в категорията на нараняванията.. Такива белези са на следните места:

директно бедрото;
предната и задната част на бедрото;
страничната стена на корема в долните му части.

Най-често от вродени малформации на тазобедрената става, причината за неговата контрактура са:

неговото вродено разместване;
хипоплазия (недоразвитие) на главата на бедрената кост;
хипоплазия на лигаментния апарат на тазобедрената става.

Развитие на патологията

Контрактура на тазобедрената става може да бъде:

вродена - възниква поради хипоплазия (хипоплазия) или дисплазия (анормално развитие) на ставата в пренаталния период на развитие на плода;
придобит - се появява във всеки период от живота след раждането, причинен е от описаните по-рано патологични фактори.

Често се наблюдава комбинирано нарушение: промени в структурата на тазобедрената става се случват в пренаталния период на развитие на нероденото дете, но самата контрактура се появява след раждането му..

В зависимост от механизма на развитие на тазобедрената контрактура, те се разделят на:

неврогенни или активни;
структурни или пасивни.

Неврогенният тип лезия се развива поради факта, че нервната подкрепа на мускулите страда, което от своя страна осигурява движение в ставата. Такива неврогенни причини са:

пареза е частично увреждане на двигателната активност на мускулите с нарушена инервация;
парализа - пълната липса на движение на такива мускули;
редица психични заболявания.

Неврогенните контрактури на тазобедрената става са:

централни - те са причинени от нарушения на мозъка или гръбначния мозък;
периферни - причините за тях са нарушения на периферните нерви;
психогенен - може да се появи по време на пристъп на истерия (особено при лица, които вече са имали аномалии в централната нервна система).

В зависимост от произхода на неврогенните контрактури на тазобедрената става, има:

травматични - възникват в резултат на травматично напрежение или пълно разкъсване на нервните структури;
патологични - появяват се при заболявания на централната или периферната нервна система.

По произход периферните неврогенни контрактури на тазобедрената става са:

болка;
рефлекс;
дразнещо-паретично (в нарушение на обмяната в нервната тъкан).

Структурните контрактури се развиват по-често. Те произтичат от факта, че някои физически пречки не позволяват извършването на движения в тазобедрената става.. Тези пречки са:

скъсяване на мускулите - поради травма, гнойни заболявания или технически грешки по време на хирургическа намеса;
ставни тела (те се наричат още "мишки") - хрущяли или костни фрагменти, възникващи от дегенеративно-дистрофични лезии на тазобедрената става (например коксартроза) и свободно разположени в кухината му.

Има единична градация на контрактура на ставите при локализиране на лезията. Той е от значение за описаната патология на тазобедрената става.. Контрактурите на това съединение се разделят на:

артрогенни - възникват на фона на нарушения, възникващи директно в тазобедрената става;
миогенен - развива се с поражението на мускулите, които осигуряват неговото движение;
десмогенни - образувани поради наличието на белези, сраствания и замазки;
дерматогенни - възникват поради белези по кожата, покриващи тазобедрената става или структури в близост до нея (предимно проксималната част на бедрото);
имобилизация - образувана при продължително принудително обездвижване на тазобедрената става.

Последният тип контрактура се диагностицира най-често и се развива:

с дълъг престой в гипсова отливка;
в присъствието на дълги скелетни екстракти.

Ограничението може да засяга различни типове движения в тазобедрената става.. Затова са подчертани следните видове контрактура:

флексия - функцията на разширение е нарушена;
extensor - в ставата е невъзможно да се извърши флексия;
водеща - нарушена функция на отвличането;
отвличане - не е възможно да се направи гласове в тазобедрената става;
въртене - не е възможно да се извършват въртеливи движения в ставата.

Симптоми на контрактура на тазобедрената става

Основният симптом, с който се диагностицира диагноза контрактура на тазобедрената става, е ограничение на движенията в него. Други патологични признаци могат да допълнят клиничната картина:

деформация (промяна на формата) на фугата;
подуване на мека тъкан;
провал на подкрепата;
болка;
скъсяване на крака от страната на лезията;
нейното принудително положение.

Обърнете внимание

Деформацията на тазобедрената става при контрактура често е незначителна, докато долната част на лезията на ставата може да приеме неестествена позиция.

Подпухналостта на меките тъкани може да бъде симптом на заболяване или нараняване, което провокира развитието на описаното заболяване..

Провалът на поддръжката означава, че е невъзможно да се облегне на долния крайник от страна на поражението - той просто няма да „задържи“, човек може да падне.

Характеристики на болки в ставите:

локализация - наблюдавана през цялата става;
разпространение - наличието на облъчване зависи от патологията, която е довела до контрактура на тазобедрената става;
по природа - дърпане, болка или усукване;
по тежест - незначителен, и ако пациентът е в покой, те могат да изчезнат напълно, но ако не внимават да направят движение в ставата, те могат да бъдат доста интензивни;
от външен вид - появата на болка зависи от патологията, която е довела до развитието на описаната патология.

Скъсяването на долния крайник на частта от лезията може да бъде открито по време на свиващата контрактура - кракът се затяга към пояса на долните крайници..

диагностика

Не е трудно да се направи диагноза на контрактурата на тазобедрената става въз основа на оплаквания от пациента, данни от анамнеза (анамнеза) и резултати от физически изследвания. Необходими са допълнителни диагностични методи (инструментални и лабораторни), за да се установи истинската причина за развитието на тази патология..

В някои случаи ще се изисква консултация със свързани специалисти - съдов хирург, невропатолог, неврохирург, дерматолог, специалист по горене (специалист по изгаряне). В случай на истеричен тип контрактура е необходим преглед от психиатър. Тъй като съществуват твърде много диагностични методи, е необходимо да се започне проучване на пациента с консултация с лекари по определени специалности - те ще направят предварителна диагноза и ще предпишат специализирани методи за изследване..

При изследването на анамнестичните данни трябва да се изяснят следните нюанси:

имали ли са наранявания в миналото (фрактури, изкълчвания, изгаряния) или заболявания на тазобедрената става, може ли пациентът да се свърже с тях в развитието на контрактура;
колко дълго продължава контрактурата;
как се развива - напредва или регресира;
дали лечението е извършено и ако е така, тогава има подобрение;
Имало ли е някакви промени в функционалността на тазобедрената става след манипулациите, ако има такива, дали са извършени самолечение или лечение на хора, които не са оправомощени за лечение - по-специално така наречените "хиропрактици",.

При провеждане на физически преглед се провеждат:

изследване - оценява се положението на долния крайник, състоянието на кожата в тазобедрената става и мускулите (може да се определи видимото напрежение на мускулите), открива се визуално скъсяване на крака (ако е налице);
палпация (палпация) - наличието или отсъствието на болка, оток, крепитация, деформация.

Извършва се и функционално изпитване за оценка на количеството на движенията в тазобедрената става:

пасивен - пациентът лежи на хоризонтална повърхност, лекарят вдига долните си крайници в ръцете си и внимателно извършва движения в тазобедрената става, оценявайки тяхната максимална амплитуда. Ако пациентът има оплаквания за болка или дискомфорт, тестването трябва да бъде спряно;
активно - когато пациентът стои, седи и лежи, пациентът самостоятелно прави сгъване, удължаване, отвличане, присаждане и ротационни движения в тазобедрената става, лекарят оценява техния обем.

При диагностицирането на контрактурата на тазобедрената става се използват следните инструментални методи за изследване:

рентгенография на тазобедрената става в две проекции - при изследване на рентгенологичните изображения се определят причините за контрактурата на тази става. Ако е необходимо, рентгеновото изследване се извършва в допълнителни проекции със специално подреждане на пациента;
компютърна томография (КТ) - с помощта на компютърни секции можете да получите по-подробна информация за състоянието на онези структури, които образуват тазобедрената става. Компютърната томография се използва при спорни случаи или когато е невъзможно да се открият причините за контрактурата на тазобедрената става чрез рентгеново изследване;
Магнитно-резонансната картина (МРТ) - подобна на КТ, помага за по-детайлно оценяване на състоянието на структурите на тазобедрената става. Но ЯМР е по-информативен при изследване на меките тъкани;
артроскопия - чрез малък разрез в меките тъкани се вкарва артроскоп в кухината на тазобедрената става (това е ендоскоп, използван в травматологията и ортопедията), изследват се ставни кухини и ставни повърхности, определя се вътреставната причина за контрактурата;.

Лабораторните методи за изследване са помощни при диагностицирането на контрактурата на тазобедрената става. С тяхна помощ можете да провеждате диференциална диагноза между патологиите, които могат да доведат до развитието на това заболяване.. Най-често използваните са:

пълна кръвна картина - увеличаване на броя на левкоцитите ESR показва възпалителния характер на провокатора на заболяването, рязко увеличаване на ESR - за тумора;
ревматични тестове - потвърждават развитието на възпалителни процеси с ревматичен произход, което води до контрактура на тазобедрената става;
биохимичен кръвен тест - неговото прилагане е необходимо за неврологични и мускулни контрактури. В същото време се определя броят на микроелементите, с които се свързват нервната проводимост и функционалната активност на мускулите, участващи в движенията в тазобедрената става. Такива елементи включват натрий, калий, калций, хлор..

Диференциална диагностика

Диференциална (отличителна) диагностика се извършва между:

видове контрактури на тазобедрената става;
заболявания и патологични състояния, срещу които може да се появи описаното нарушение.

усложнения

Основното усложнение, което съпътства контрактурата на тазобедрената става е влошаването на двигателната активност на долния крайник.

Важно е

При продължителна контрактура на тазобедрената става може да се развие мускулна атрофия, с помощта на която се движи тазобедрената става.

Симптоми на контрактура на тазобедрената става

Лечението на контрактурата на тазобедрената става е лечение на заболявания и патологични състояния, които могат да доведат до развитието на описаната патология. Тя може да бъде консервативна и оперативна. Пациентът е хоспитализиран в отдела за спешни случаи - клиничните състояния ще осигурят по-пълно изследване и адекватно лечение..

Възможностите за лечение зависят от причината за договора.. Общите са следните консервативни цели:

безкръвна корекция на положението на долния крайник върху частта от лезията;
методи за физиотерапия;
Терапевтична терапия;
повторни масажни курсове.

Безкръвната корекция на крайника е, че тазобедрената става се поставя във физиологична позиция на етапи. Това става постепенно, като се използва гипсова отливка, с която долният крайник е в определено положение за известно време..

Показания за операция за елиминиране на тазобедрената контрактура са:

незадоволителни резултати от консервативно лечение или пълно отсъствие на ефекта му;
прогресия на контрактура;
повишен болезнен синдром;
атрофични усложнения.

Извършва се хирургична намеса:

с помощта на артроскоп - този метод позволява да се намали инвазивността на операцията, да се намали времето на пациента в клиниката и условията на неговата рехабилитация;
открит класически достъп - в трудни случаи или при липса на ендоскопско оборудване.

Основните цели на операцията, независимо от техниката са:

отстраняване на белези и ставни тела;
възстановяване на нормалната форма на ставни повърхности;
удължаване на мускулите, участващи в движенията на тазобедрената става.

В случай на изразени нарушения на ставните повърхности, които са довели до необратима контрактура, засегнатата става трябва да бъде заменена с изкуствена - за тази цел се извършва ендопротезирана смяна. Ако такава операция не е възможна, се извършва артродезата на тазобедрената става - засегнатите структури, които я образуват, се отстраняват, фрагменти от долния крайник и тазовите кости се сглобяват в една единица, като се дава функционално изгодна позиция на долния крайник..

След операцията се извършват рехабилитационни дейности - базирани са на физиотерапия, масаж и физиотерапевтични методи..

предотвратяване

В основата на превенцията на контрактурата на бедрото са такива мерки и действия:

избягване на ситуации, които биха довели до нараняване на тазобедрената става и, като резултат, до негово обездвижване, което може да доведе до контрактура;
когато е невъзможно да се избегнат такива ситуации - отговорен подход към принципите на сигурността, използването на лични предпазни средства;
рационален подход към обездвижване - не трябва да се забавя (например, да се гарантира „счупване на фрактурата“). Проблемът с продължителната имобилизация може да бъде успешно решен с помощта на хирургично лечение на травматични нарушения;
когато е невъзможно да се избегне продължително обездвижване - ранно назначаване на тренировъчна терапия и масаж;
профилактика на заболявания и патологични състояния, които могат да предизвикат развитието на контрактура на тазобедрената става, и ако те вече са се развили, тяхното своевременно откриване и адекватно лечение.

перспектива

Прогнозата за контрактурата на тазобедрената става е неясна. С рационален подход и компетентни назначения, състоянието на артикулацията може да бъде подобрено, но 100% резултат често не се постига - остава известно ограничение на движението в тазобедрената става.

Както при поражението на други стави, пресни контракти на имобилизация могат да бъдат напълно елиминирани, ако лечението започне рано. При дългосрочни контрактури прогнозата за здравето се влошава - белезите често се образуват както в тъканите, участващи в патологичния процес, така и в здравите, така че операцията не може да бъде избегната. Изявените хронични контрактури могат да доведат до увреждане на пациента - той трябва да ходи с бастун, на патерици или да се движи в инвалидна количка.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант