Контрактурата на Дупуйтрен - какво е и как се лекува

Контрактурата на Дупуйтрен е специфична патология, при която палмарните сухожилия се превръщат в белези. Поради изразената пролиферация на съединителната тъкан, сухожилията стават по-къси, пръстите (една или повече) вече не се разгъват напълно. Контрактурата се развива, поради което функционалността на четката е рязко нарушена. Истинските причини за заболяването са неизвестни, но е установено, че той не е възпалителен.. 

Пациентът може самостоятелно да установи наличието на контрактура на Дюпюитрен - в областта на засегнатите сухожилия възниква плътна и плътна съединително тъканна лента, четката престава да функционира в същия обем..

Травматолозите и ортопедите се опитват да третират контрактурата на Дупуйтрен с консервативни методи, но болестта е предразположена към неизбежна прогресия, така че не може да се направи без хирургична намеса..

Контрактурата на Дюпюитрен се нарича още дланова фиброматоза..

Общи данни

В областта на травматологията и ортопедията контрактурата на Дупуйтрен се счита за доста често срещано заболяване - според различни източници, честотата е 3-10% от общия брой на всички патологии в тази област, с изключение на билките..

Заболяването се развива по-често при мъже на средна възраст - 32-45 години. По-младата възраст е по-рядко срещана, но ако това се случи, контрактурата на Дупуйтрен прогресира по-бързо и необратимите промени могат да се появят с ускорена скорост. Жените страдат по-малко от 6-10 пъти по-малко от мъжете, а самото заболяване е по-лесно и по-полезно за тях. В 50% от всички клинични случаи патологията е двустранна..

Обърнете внимание

Статистиката на лезиите на пръстите на ръката при контрактура на Дупуйтрен е следната: в около 40% от случаите страда безименен пръст, при 35% е засегнат малкият пръст, в 16% - средният пръст, а в 4-5% от случаите се появява в първия и втория пръст..

Заболяването е много неприятно, защото пациентът губи способността си да извършва каквато и да е работа, при която трябва да участва цялата ръка, един или няколко пръста..

В леките случаи има леко ограничение на удължаването, в което е невъзможно да се извърши деликатна работа, която изисква движения на "бижута" - бродерия, рисунка и т.н..

Ако заболяването прогресира, може да се развие изразена скованост, а при тежки случаи - анкилоза (пълна неподвижност). В същото време, един палец или няколко пръста могат да бъдат привлечени в патологичния процес. В последния случай съществува риск от нарушаване на функционалните способности на четката като цяло, той буквално се превръща в безполезен придатък на човек..

Причини за образуване на дробна фиброматоза

Поради сравнително ясно изразеното разпространение на контрактурата на Дюпюитрен са описани много клинични случаи, са събрани достатъчно статистически данни, за да се направят изводи за зависимостта на развитието на тази патология от определени фактори. Въпреки това, истинската причина, поради която флексорните сухожилия на пръстите започват да се дегенерират в белези и груби, все още не е ясно.. Най-надеждни са такива теории за появата на патология, като:

• травматичен;
• конституционна;
• неврогенен.

Според травматичната теория, появата на контрактурата на Дупуйтрен се предшества от нарушение на целостта на флексорните сухожилия на пръстите - те са:

• свързани с медицински интервенции;
• възникнат поради немедицинска травма.

Контрактурата на Dupuytren се развива по-често при пациенти, които са преминали през тази или онова медицинска намеса в дланта на ръката си. Те могат да бъдат:

• малка инвазивна (свързана с въвеждането на тъкан) манипулация;
• пълна хирургична интервенция.

В първия случай това често е:

• извличане на чуждо тяло от меките тъкани на ръката (а именно, дланта);
• биопсия - събиране на подозрителни тъкани с цел по-нататъшно изследване под микроскоп (по-специално с появата на тумори и подозрение за тяхната злокачествена природа).

Във втория случай:

• широко разкриване на абсцеси (ограничени абсцеси);
• затваряне на рани от различно естество;
• пластична хирургия за възстановяване на функционалните способности на четката.

Смята се, че при изпълнение на всички озвучени манипулации и операции могат да бъдат засегнати флексорните сухожилия на пръстите, тялото реагира и като компенсация „започва” процеса на интензивна пролиферация на съединителната тъкан, което в крайна сметка води до цикатрична дегенерация на тези структури..

По-често, отколкото след медицински интервенции на ръцете, контрактурата на Дупуйтрен се развива на фона на немедицинска травматизация, а именно, известно време след получаване на рани:

• олющена
• нарязани;
• нарязан;
• разкъсан;
• смазан;
• залп

и други.

Предполага се, че механизмът на силно изразено образуване на белези в този случай е същият, както при контрактурата на Дупуйтрен, която е възникнала след медицински манипулации и операции. Установено е, че патологията е по-често формирана след гнойните рани на ръката, но възпалителният процес не е бил забелязан по време на развитието на контрактура, образуването на белези, след като раните са напълно почистени от гной..

Според конституционната теория, описаната патология се развива при хора с определен вид конституция (физика) и по-специално с определен вид съединителна тъкан - тя е предразположена към образуване на белези, което води до контрактура на Дупуйтрен. Такива белези са най-изложени на палмарна апоневроза поради естеството на нейната структура. Генетичният фон на тази теория все още не е установен.

Неврогенната теория за появата на контрактурата на Дупуйтрейн казва, че патологията се развива поради поражението на периферните нерви. Същността на теорията: нервните импулси вече не минават нормално по протежение на засегнатите нервни окончания, поради което сухожилията на флексорите на пръстите на ръката престават да получават нормална нервна подкрепа, нарушава се регулирането на процесите в тях при нивото на тъканния обмен, в резултат на което се развива излишък на съединителната тъкан. изплашване.

Обърнете внимание

Разглежда се ролята на наследствеността при формирането на тази патология. При 25-30% от всички диагностицирани случаи на контрактура на Dupuytren се оказа, че пациентите са имали кръвни роднини, страдащи от същото заболяване..

В допълнение, провалът на различните видове метаболизъм се счита за причина за развитието на тази патология. Но такива заболявания при пациенти с контрактура на Дупуйтрен не са диагностицирани (например, затлъстяване), и тези незначителни нарушения на метаболизма на протеини, въглехидрати, мазнини или солта, които са били открити по лабораторни изследвания, не могат да се разглеждат като задействащ механизъм на заболяването. Освен това, те са открити при хора, чиито сухожилия са били във физиологичната норма.

Редица автори спорят за връзката между развитието на описаната патология и ендокринните смущения. Пациентите с контрактура на Дупуйтрен често се идентифицират:

• захарен диабет - неуспех на въглехидратния метаболизъм чрез липса на хормонален инсулин;
• нарушения на хормоните на щитовидната жлеза - хипотиреоидизъм (липса на хормони) и хипертиреоидизъм (прекомерен синтез);
• нарушение на производството на кортикостероиди поради нарушение на надбъбречната кора.

Но пряката връзка между изразените патологии и контрактурата на Дупуйтрен не е доказана - те могат да се развиват независимо един от друг..

Механичен стрес върху тях се подозира в цикатричната дегенерация на флексорните сухожилия на пръстите. Най-често се наблюдава, когато:

• определена трудова дейност - по-специално свързана с повдигане и пренасяне на товари;
• някои спортове - предимно вдигане на тежести (вдигане на тежести, чукане).

Но случаите на контрактура на Дупуйтрен при тези пациенти са леко фиксирани, за да се твърди, че физическото натоварване по дланите и пръстите провокира прекомерно развитие на съединителна тъкан с последващо образуване на белези..

Развитие на патологията

Когато контрактурата на Дупуйтрен засяга не само елементите на съединителната тъкан - може да се наблюдават промени в кожата на ръката.

Първо, сухожилията на инфилтрация (удебеляване) се появяват в сухожилията, които се виждат само на ниво тъкан. Освен това, с напредването на патологията, тези огнища стават по-големи, могат да се сливат или да се развиват изолирано. В засегнатата област, броят на фибробластите се увеличава (това са клетки, които произвеждат колаген и еластин) и фибробласти (действителната основа на съединителната тъкан). Междуклетъчното вещество на съединителната тъкан (матрица) набъбва, става по-плътно. Колагеновите влакна стават по-големи.

Обърнете внимание

Цикатризацията в случай на контрактура на Dupuytren може да се наблюдава едновременно в сухожилията на всички засегнати флексори на пръстите, или „опъната” във времето - първо се засяга фрагментът на съединителната тъкан на един флексор, а след това другият и т.н..

симптоми Контрактурата на Дупуйтрен

Клиничната картина на контрактурата на Dupuytren е много характерна, в повечето случаи е трудно да се обърка със симптомите на други заболявания. На дланта се оформя печат под формата на възел или подкожни въжета (една или няколко). Удължаването на пръстите е ограничено..

Като правило началният знак на контрактурата на Дупуйтрен се превръща в печат в областта на метакарпофаланговите стави на IV-V пръстите - с други думи, на мястото, където пръстите "се прикрепват" към дланта, се появява сгъстяване..

Впоследствие, гъстият възел, който е бил образуван, бавно, но неизбежно ще се увеличи в размер и след това ще се трансформира: нишките се отклоняват от него - първо до главната фаланга на пръста, вкаран в патологичния процес, а след това до средната фаланга. Такива нишки са склонни към сухожилието - става по-късо, контрактурата се развива - първо в метакарпофаланговата става, а след това в проксималната интерфалангова става (по-далеч от върха на пръста и по-близо до дланта)..

Кожата около уплътненият възел също се трансформира. Техните характеристики:

• плътността е по-плътна, но еластична, с напредването на патологията еластичността намалява;
• според връзката с околните тъкани - постепенно се запояват към тях;
• релеф - върху кожата се появяват натъртвания под формата на редуващи се натъртвания и вдлъбнатини. Те се образуват чрез свързване на кожата с подлежащите тъкани..

Когато пациентът се опита да изправи пръста си, възелът и нишките стават по-изразени, ясни, ясно се виждат и могат да се усетят.

Болестият синдром при контрактурата на Дупуйтрен не е типичен. Само всеки десети от всички пациенти се оплаква от дискомфорт в дланта и пръстите. Характеристики на болката:

• локализация - в областта на засегнатата палма;
• по отношение на тяхното разпределение, те могат да облъчват (дават) на предмишницата, понякога до рамото;
• по природа - болка, свиване;
• по тежест - поносимо;
• при поява - болката често се свързва с опити за притискане на дланта и за извършване на действия с помощта на пръсти.

По време на описаната патология има три Степен на завършеност:

• на първо място;
• второто;
• третата.

Характеристики на първия етап на заболяването:

• върху дланта на ръката се разкрива стегнат възел с диаметър не повече от 0,5-1 cm;
• той също образува въже, което се намира на дланта или достига до областта на метакарпофаланговата става;
• рядко се наблюдава палпираща (палпаторна) болка.

Характеристики на втория етап на заболяването:

• нишки уплътнени, става по-груб и твърд, неподатлив, се простира до главната фаланга на засегнатия пръст;
• кожата над лезията също става по-груба, запоена с палмарен апоневроза;
• в мястото на лезията се образуват депресии, подобни на фунии, както и прибрани гънки;
• засегнатият пръст (или пръстите) е принуден да се огъне в метакарвофаланговата става под ъгъл от 100 градуса, не е възможно да се изправи с усилие на самия пръст.

Характеристики на третия етап на патологията:

• свързващата тъкан се простира до средната фаланга на засегнатия пръст (по-рядко - до нокътя);
• в ставата, образувана от метакарпалната кост и фалангата на пръста, се развива свиваща контрактура, пръстът на това място се огъва под ъгъл от 90 градуса или по-малко;
• изправи пръст в интерфаланговата става е проблематично, степента на ограничение варира;
• при тежки или пренебрегвани случаи съседните фаланги на засегнатия пръст се намират под остър ъгъл един към друг;
• на фона на такива промени от фалангите, е възможен субулксация, в трудни случаи - анкилоза (пълно обездвижване с образуването на ръка за форма на нокът).

Патологията се характеризира с прогресивно развитие, скоростта на прогресиране може да варира и често не зависи от външни фактори.при някои пациенти тя се разтяга в продължение на години, а в други - няколко месеца (от първите признаци на патология до скованост или дори пълно обездвижване). В някои случаи е възможен комбиниран вариант, при който прогресията не се наблюдава дълго време, а след това се развива много бързо. Прогнозирането на прогресията на контрактурата на Дупуйтрен е проблематично.

диагностика

Диагнозата на контрактурата на Дюпюитрен в повечето случаи не е трудна за установяване - ролята е на оплакванията на пациента, данните за анамнезата и характерните резултати от изследването..

Физически преглед се оценява:

• по време на прегледа - общото състояние на ръката като цяло и на отделните пръсти, местоположението на пръстите един спрямо друг, състоянието на кожата, наличието или отсъствието на деформации, функционалност (лекарят моли пациента да извърши прости манипулации с четка като цяло и пръстите отделно);
• палпиране - наличието на подкожни деформации, болка в ръката, и ако е налице - връзката му с опити за извършване на всякакви действия. Ако функционалната активност на ръката и пръстите се запази, се оценява амплитудата (обхвата) на движенията във всяка става..

Допълнителни инструментални и лабораторни изследователски методи при диагностицирането на контрактурата на Дупуйтрен, като правило, не са необходими.  

Диференциална диагностика

Диференциалната диагноза на контрактурата на Dupuytren практически не е необходима поради характерната клинична картина..

усложнения

Основните усложнения на контрактурата на Дупуйтрен са:

• деформация на ръцете;
• частично нарушаване на функционалните й способности;
• пълно обездвижване на ръката.

Лечение на контрактурата на Дупуйтрен без операция и операция

Радикално освобождаване на пациента от тази патология е възможно само с помощта на хирургическа интервенция. Използва се също консервативно лечение, но то може да бъде ефективно в най-ранните стадии на заболяването.. С прогресирането на заболяването консервативното лечение е подсилващо и симптоматично, не е възможно да се елиминира с него прогресивната контрактура на Dupuytren. Но тя може да забави прогресията на заболяването - по-специално, развитието на анкилоза..

Основата на консервативната терапия са следните цели:

• физиотерапия;
• комплексна тренировка;
• масаж;
• закрепващите устройства често са подвижни шини;
• медицинска блокада.

Физиотерапевтичните методи, които са се доказали в лечението на контрактурата на Dupuytren, включват:

• UHF;
• микровълнова;
• лазерна терапия

и някои други.

Комплект от упражнения за засегнатата ръка се извършва под медицинско наблюдение, като целта е да се увеличи амплитудата на движенията в ставите.. 

Масажът се предписва едновременно с тренировъчна терапия, като целта му е да разтегне палмарен апоневроза.

Подвижните шини фиксират пръстите в позицията за удължаване, като по този начин „привикват“ сухожилията към правилната позиция. Като правило те се прикрепят към четката през нощта, а през деня се отстраняват..

Терапевтичната блокада се извършва с болковия синдром. В същото време се използват хормонални препарати:

• diprospan;
• триамцинолон;
• хидрокортизон

и други.

Лекарството се смесва с агент, който се използва за локална анестезия и се инжектира на мястото на болезненото място. По правило положителният ефект на една блокада се наблюдава в рамките на 6-8 седмици. Но хормоналната блокада трябва да се използва с повишено внимание..

Описаните показания за извършване на хирургическа корекция на заболяването са както следва:

• тежка нарушена функция на засегнатата ръка;
• прогресия на патологията;
• домашни и промишлени неудобства, които възникват, когато контрактурата на Дюпюитрен (дори ако самата тя е малко изразена);
• синдром на болка.

Най-често операцията се извършва, ако се развие свиваща контрактура с ъгъл от 30 градуса или повече. Основните цели на операцията са:

• изрязване на тъкани, които са претърпели резки промени;
• възстановяване на движенията в ставите.

Обърнете внимание

Операциите за елиминиране на контрактурата на Дупуйтрен са реконструктивни и отнемат много време, така че те се извършват под обща анестезия.. 

За контрактурата на Дупуйтрен са разработени редица техники за хирургическа намеса. Изборът им зависи от:

• местоположението на белег тъкан;
• неговата тежест;
• наличието на кожни сраствания с подлежащите тъкани.

По време на операцията, палмарен апоневроза е напълно или частично изрязан. Ако има изразени сраствания (те често са съпроводени с изтъняване на кожата), тогава ще се наложи присаждане на кожата със свободен кожен трансплантант..

След операцията четката се фиксира за известно време с помощта на шината във функционално изгодно положение - с леко свити пръсти..

След известно време след операцията се предписва комплекс от упражнения и масаж..

предотвратяване

Тъй като истинските причини за появата на контрактурата на Дупуйтрен са неизвестни, не се разработват специфични методи за превенция.. Следните действия и мерки ще спомогнат за намаляване на риска от тази патология:

• внимателно извършване на всякакви медицински манипулации на дланта и пръстите;
• избягване на нараняване в тази област и при наличие на наранявания - тяхното адекватно лечение;
• предотвратяване на увреждане на периферните нерви и, ако вече е разработено, своевременно откриване и лечение;
• контрол на метаболитните процеси в организма;
• превенция, ранно откриване и облекчаване на ендокринни смущения;
• упражнения за дозиране на дланта и пръстите.

перспектива

Прогнозата за контрактурата на Dupuytren е много различна и зависи от тежестта и скоростта на прогресиране на заболяването. С навременното хирургично лечение и участието на консервативни методи на четката, след като тя може да бъде възстановена.

При някои пациенти (това се отнася за случаи на ранно начало и бърза прогресия), патологията може да се повтори. По принцип, тя се диагностицира в рамките на няколко години след операцията, поне - няколко десетилетия. В този случай е необходима повторна хирургична интервенция..

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант