хирургия

Симптоми на стомашната перфорация, лечение, ефекти и прогнози

Перфорацията на стомаха се нарича образуване на дупка в стената на този орган, която е съпроводена с освобождаване на стомашно съдържание в коремната кухина..

Това патологично състояние не е отделна болест, а съпътства редица гастроентерологични и хирургични заболявания..

Общи данни

Обърнете внимание

Перфорация на стомаха се наблюдава при един човек на 5 хиляди възрастни - тази цифра се счита за висока..

Това състояние може да усложни много заболявания на стомаха, но най-често се развива с язва на стомаха - всеки десети от всички диагностицирани. И сред всички условия, които усложняват стомашната язва, се наблюдава в 15% от всички клинични случаи.

Важно е

Най-често младите мъже, които са в трудоспособна възраст - от 20 до 40 години - са засегнати (макар през последните 10 години тенденцията е, че пациентите на възраст над 50 години и по-възрастни страдат от тази патология). Като цяло при мъжете перфорацията на стомаха по различни причини се среща 15-20 пъти по-често, отколкото при жените..

Пикът на перфорацията на стомаха пада през есента и пролетта. Това се обяснява със сезонно обостряне на пептичните язви на стомаха - именно с тази диагноза най-често се появява стомашна перфорация..

Нарушаването на целостта на стомаха за други, не-язвени причини съставлява около 10% от всички клинични случаи - деца в училищна възраст и млади хора на възраст от 20 до 30 години страдат основно.

Появата на тази патология не само по себе си създава проблеми, но и сигнализира за факта на пренебрегване на болестта - лоша диагноза или пълно отсъствие

причини

Перфорацията на стомаха е най-често при такива заболявания и патологични състояния като:

  • продължително и периодично влошаваща стомашна язва. Когато се установи колко дълго се наблюдава язва при пациенти, трябва да се помни, че възрастните хора могат да нямат язвена анамнеза, тъй като такава възраст (от 60 до 70 години, понякога по-възрастна) се характеризира с изтрита клинична картина на заболяването;
  • условия на шок;
  • злоупотреба с алкохол;
  • неподходящо и неконтролирано лечение на определени фармакологични групи;
  • преяждане;
  • продължително физическо и психо-емоционално пренапрежение (макар че случаите на стомашна перфорация също са описани на фона на остра язва, причинена от мълния, дължаща се на подчертана ситуация на стрес);
  • инфекциозен агент - по-специално, присъствието в стомашната кухина на Helicobacter pylori. Трябва да се помни, че този патоген е открит при 95% от пациентите с пептични язви, но остри язви в повечето случаи не са свързани с него..

Факторите, които пряко допринасят за перфорацията на стомаха на мястото на язвата, са:

  • бавно, но постоянно унищожаване на всички слоеве на стомаха със солна киселина, получена от нейните собствени клетки;
  • повишено налягане в стомашната кухина;
  • наличие на инфекциозен агент.

Болестите се подчертават, срещу които най-често се образува дупка в стената на стомаха. Това е:

  • лекарствени язви (на фона на вземане на лекарства, агресивно действащи на стената на стомаха);
  • някои ендокринни нарушения. Най-значимият от тях е синдромът на Золингер-Елисън - образуването на специфичен тумор в панкреаса или дванадесетопръстника, който произвежда гастрин, хормон, който стимулира производството на пепсин в стомаха, което увеличава киселинността на стомашната среда, а оттам и улцерогенни (улцерозни). а) действие върху лигавицата на стомаха;
  • хепатогенни язви (настъпват на фона на промени в черния дроб);
  • панкреатогенни язви (образувана при патологията на панкреаса);
  • остра язва на фона на болестта на Crohn - грануломатозни лезии на целия стомашно-чревен тракт, включително стомаха.

В допълнение, острата перфорирана стомашна язва може да бъде усложнение на заболявания на други органи и системи - най-често е:

  • остър миокарден инфаркт (предимно екстензивно);
  • изгаряне - промяна в много органи и системи с изгаряне на определено място;
  • инсулт е нарушение на мозъчната циркулация при исхемичен (кислороден депривация) или хеморагичен (кръвоизлив в мозъчна тъкан) тип.

Курс на заболяването

Перфорацията на стомаха може да се прояви в няколко форми:

  • типична форма - с него, стомашното съдържание (частично смляна храна, стомашна лигавица, стомашна секреция) през патологичния отвор, който се образува в стомашната стена прониква в коремната кухина, навлиза в повърхността на париеталната (вътрешността на стомаха) и висцералната (покрива органите на коремната кухина) на започва развитието на перитонит;
  • нетипична форма - перфорация в стомашната стена, но тя е покрита от близки органи и тъкани. Те могат да бъдат: по-големият омент (мастна престилка, свободно висяща в коремната кухина и покриваща нейните органи), панкреасът, левият дял на черния дроб, контура на тънки (по-често) или дебели (по-рядко) черва, гънки на лигавицата на стомаха, фрагмент от храна;
  • форма с развитието на проникване - в същото време, дъното на перфорацията не се отваря в коремната кухина, а "почива срещу" съседни органи, язвата сякаш се промъква върху тях - процесът на разрушаване на тъканта също започва в тях.

Най-често перфорацията на стомаха се извършва в такива места на този орган като:

  • предна стена;
  • задна стена;
  • по-голяма извивка
  • малка кривина.

симптоми

Клиничната картина на перфорацията на стомашната стена е доста разнообразна и зависи от етапа на това патологично състояние..

По време на перфорацията на стомаха има три последователни етапа:

  • шок;
  • фалшиво (или въображаемо) благосъстояние;
  • перитонит.

Шоковият старт започва от момента, в който стомашната стена се пробие и съдържанието му попада върху повърхността на листата на перитонеума.. Основните клинични прояви на този етап са следните:

  • коремна болка;
  • влошаване на общото състояние;
  • промяна в поведението на пациента.

Характеристики на болката:

  • тя идва внезапно - това е непоносима болка, която пациентите характеризират по следния начин: "Като нож намушкан в стомаха" - затова се нарича още болка с кама;
  • локализация - първо се появява в епигастриума (горния етаж на коремната кухина), след което бързо се разпространява в целия корем;
  • на облъчване - основно не дава никъде;
  • със сила - най-силното мъчение;
  • чрез проявление - постоянно, нарастващо с прогресирането на патологични промени в корема поради дразнене от киселинното стомашно съдържание на листата на перитонеума.

Наблюдавани са следните промени в поведението на пациента:

  • вълнение;
  • болен прилив, не намери място за себе си, вика.

Етапът на фалшиво благополучие настъпва след 6-7 часа от началото на заболяването. Пациентът се чувства по-добре, болката намалява, а понякога може напълно да изчезне. Този етап може да продължи до дванадесет часа, но обикновено отнема няколко часа, след което пациентът отново се влошава..

След фазата на въображаемото благосъстояние, неизбежно се влошава състоянието на развитието на перитонита. Наблюдавани са такива клинични признаци:

  • повишена коремна болка;
  • състояние на здрача;
  • намаляване на количеството урина, отделено на ден - до анурия (пълно отсъствие).

В нетипична форма, когато дупката, образувана в стомашната стена, е покрита с фрагменти от съседни тъкани или храна, симптомите са същите, но по-слабо изразени, тъй като киселинното съдържание на стомаха може да навлезе в коремната кухина в ограничени количества. Също така, перитонеалното дразнене може да бъде ограничено, ако има много сраствания в коремната кухина - те не позволяват киселинното стомашно съдържание да се разпространява по корема.. Атипичният поток с покрита перфорация може да бъде:

  • краткосрочно, когато предметът, затварящ отвора в стомаха, се измества и атипичната форма се превръща в обичайната форма на перфорация;
  • дълготрайно - стомашното съдържание навлиза в коремната кухина едновременно, след това не изтича от стомаха, тъй като отворът се затваря от близките органи и тъкани (този ефект се улеснява от бързото развитие на локален перитонит, когато се образува голямо количество фибрин, който “прилепва” към стомаха съседни органи) \ t.
Обърнете внимание

Покритата форма на перфорация на стомаха може да тече много по-лесно, в някои случаи се наблюдава дори самолечение.

усложнения

Типични усложнения на стомашната перфорация са:

  • перитонит;
  • септична лезия на тялото;
  • различни видове шок (то се основава на ясно изразено нарушение на тъканната микроциркулация) - по-специално, болка и септичен характер.

диагностика

Важно е

Симптомът на болка в камата, разлята болка по корема, бързото влошаване на състоянието на пациента и историята на пептичната язва ще позволят диагноза на стомашната перфорация с висока степен на сигурност..

Диагнозата ще помогне да се потвърдят данните за физически, инструментални и лабораторни изследвания.. Необходимо е да се страхувате от покритата перфорация - с нея симптомите могат да бъдат замъглени, а диагнозата да бъде неправилна, но по всяко време може да настъпи изместване на покриващи органи или тъкани и съдържанието на стомаха ще влезе отново в коремната кухина (въпреки факта, че перитонеума е вече компрометиран).

При ударната фаза физическите данни са следните:

  • когато се гледа - дори при външен вид на пациента, можем да заявим бързо влошаване на общото състояние. В опит да облекчи състоянието, пациентът се принуждава да лежи на една страна, притиска коленете си към стомаха (т.нар. Фетална позиция, в която се намалява разтягането и дразненето на перитонеума). Кожата и видимите лигавици са бледи и влажни, езикът остава влажен, но леко покрит с бял цъфтеж, размерът на който се увеличава с развитието на патологията;
  • палпация (палпация) на корема - има изразено напрежение на коремната стена, силна болка по корема, но симптомите на перитонеално дразнене са или отсъстващи, или леки;
  • перкусия (чукане) на корема - болезненост се забелязва и по корема;
  • по време на аускултация (слушане с фонендоскоп) на корема - данните на този етап не са много информативни, въпреки че отслабването на перисталтичния шум може вече да се появи.
  • с хемодинамичен контрол - пулсът става по-рядък (понякога - долната граница на нормата, която никога не е наблюдавана при конкретен пациент), кръвното налягане намалява.

На етапа на въображаемото благосъстояние физическите данни ще бъдат както следва:

  • при преглед се установява визуално, че пациентът става по-добър, той е по-активен, вече не е в принудително положение, може да промени позита си, но все още покрива стомаха с ръце. Кожата и лигавиците са умерено бледи, езикът е влажен, покрит с умерено количество бяла патина;
  • с палпация на корема - напрежението леко намалява, но подуване възниква и постепенно се увеличава, болката е малко по-малка, отколкото в ударната фаза;
  • с перкусия - болка по корема;
  • по време на аускултация - перисталтичният шум рязко отслабва и изчезва, развива се „тихото коремче”;
  • с хемодинамичен контрол - увеличава се честотата на пулса, появяват се аритмии, кръвното налягане остава ниско (почти на същото ниво както в предишния етап).

На етапа на перитонита се определят следните данни от физическия преглед:

  • при преглед е много забележимо, че общото състояние на пациента се влошава, влошаването се развива. Пациентът е подтиснат, реакцията към случващото се наоколо се забавя. Стомахът е подут. Кожата придобива характерен земен сив цвят, покрит с лепкава на допир, тогава се проявява бледа на видимата лигавица. Езикът е сух, покрит с бяло и с прогресирането на болестта - мръсен цвят;
  • с палпация на корема - изразено напрежение на предната коремна стена (хирурзите казват: "Стомахът е като дъска"), силна болка в стомаха, наблюдавани са симптоми на перитонеално дразнене;
  • коремна аускултация - липсва перисталтичен шум. В редки случаи може да има някои звуци на чревен шум..

Основните за потвърждаване на перфорацията на стомаха са инструменталните методи за диагностика, а именно:

  • Панорамна флуороскопия и графики на коремните органи - благодарение на нея е възможно да се открие газ и ефузия в коремната кухина, които се появяват тук поради проникването им от стомаха;
  • ултразвуково изследване на коремната кухина (ултразвук) - може да се използва за откриване на излив в коремната кухина;
  • езофагогастродуоденоскопия (EFGDS) - с помощта на ендоскоп се открива патологичен отвор в стомашната стена. EFGDS трябва да се извършва внимателно, така че ако ендоскопът случайно удари лумена на отвора, той не трябва да се разширява и да влошава изхода на стомашното съдържание в коремната кухина;
  • диагностична лапароскопия - извършва се, ако по време на поставянето на диагнозата възникнат съмнения, както и съмнение за атипична (покрита) перфорация на стомаха;
  • диагностична лапаротомия - при неясни или замъглени симптоми хирурзите могат да извършат преден коремни отвор с диагностична цел. Когато перфорацията е потвърдена, диагностичната лапаротомия автоматично се превръща в нормална терапевтична операция, при която се елиминира дупката в стомашната стена и ефектите на перфорацията..

Лабораторните диагностични методи не са решаващи при диагностицирането на стомашната перфорация, но се използват в комплексна диагностика за получаване на обща картина - те използват:

  • пълна кръвна картина - увеличаване на броя на левкоцитите и ESR потвърждава развитието на възпалителния процес при перитонит;
  • урината - при изразена перитонита, количеството на урината намалява, специфичното тегло се увеличава, червените кръвни клетки и белите кръвни клетки се откриват в урината.

Диференциална диагностика

Много от симптомите, които се проявяват по време на перфорация на стомаха, също са характерни за други заболявания и състояния, включени в групата на патологиите на острия корем.. Диференциална (отличителна) диагноза на перфорация на стомаха трябва да се извършва с патологии като:

  • остър апендицит;
  • остър холецистит;
  • остър панкреатит;
  • панкреатична некроза;
  • чернодробна колика;
  • бъбречна колика;
  • разрушаване (разпадане) на злокачествен тумор;
  • абдоминална травма;
  • чревна мезентериална съдова обструкция.

Също така, в някои случаи перфорацията на стомаха трябва да се различава от болестите не само на храносмилателната и други системи - най-често това е:

  • разкъсване на аневризма (издатина) на коремната аорта;
  • миокарден инфаркт;
  • долна пневмония или пневмония с друга локализация, усложнена от пневмоторакс (въздушен пробив в плевралната кухина) или плеврит (възпаление на плевралните листа).

лечение

По време на перфорацията на стомаха на пациента, той е спешно хоспитализиран в хирургичното отделение, където е подготвен за хирургическа интервенция.. Използва се и консервативна терапия - нейната цел:

  • подготовка на пациента за операция;
  • корекция на нарушения, настъпили в организма поради перитонит.

Основата на консервативната терапия са следните цели:

  • глад;
  • поставяне на назогастрална тръба за отстраняване на съдържанието на стомаха;
  • масивна инфузионна терапия - физиологични разтвори, електролити, глюкоза, протеинови препарати, кръвни съставки (прясно замразена плазма) се прилагат интравенозно;
  • антибиотична терапия - да се предотвратят последиците от перитонеалната инфекция и ако вече е разработена, да се отстранят;
  • хормонални лекарства - те се използват в нарушение на хемодинамиката, която може да се развие поради шоковото състояние на пациента.

Целта на операцията е да се спре подаването на стомашно съдържание в коремната кухина.. В случай на перфорация, такива хирургични методи се използват като:

  • затваряне на отворите на стомаха. Извършва се при остра язва, когато не се наблюдава продължително удължено протичане на пептична язва, което означава, че няма забележими промени в стомашната стена. Зашиването се извършва и при пациенти в напреднала възраст, когато по-разширения обем на операцията е опасен (поради хирургични и анестетични рискове);
  • изрязване на краищата на язвата и зашиване на дупката;
  • ако има история на язвата, след това, в допълнение към зашиването на перфорацията или зашиването с изрязване на краищата на язвата, извършвайте пресичането на блуждаещия нерв, като по този начин намалявате киселинното производство в стомаха и риска от по-нататъшно развитие на пептична язва;
  • ако перфорацията е причинена от значителни промени, дължащи се на продължителна пептична язва, тогава се извършва частично отстраняване на стомаха;
  • ако перфорацията на язва е настъпила в крайната, пилорична част на стомаха, тогава се извършва неговата пластичност.
Обърнете внимание

Напоследък ендоскопското лечение на тази патология става все по-популярно, когато ендоскоп се вкарва в коремната кухина през малка дупка в коремната стена и се вкарва тампонада (капак) на оформената в стомашната стена дупка в коремната кухина..

Ако перфорацията на стомаха е причинена от пептична язва, след операцията пациентът трябва да бъде по-внимателно изследван и трябва да се предпише консервативно лечение на пептичната язва.. В основата си:

  • диетична храна;
  • антибиотична терапия, насочена към елиминиране на Helicobacter pylori;
  • премахване на нестероидни противовъзпалителни средства, които провокират образуването на стомашни язви;
  • покриващи лекарства, които предпазват стомашната лигавица от агресивни фактори.

Такова лечение е необходимо за предотвратяване на повторна перфорация на стомашната стена..

предотвратяване

В основата на превенцията на стомашната перфорация е така наречената вторична превенция - превенция на всички заболявания и състояния, които могат да се усложнят от перфорацията на стомашната стена.. Първо, внимавайте:

  • язва на стомаха;
  • увреждане на алкохола на стомашната стена;
  • недостатъчен прием на някои лекарства (предимно нестероидни противовъзпалителни);
  • продължително психо-емоционален стрес.

Трябва също да се откажат от пушенето, тъй като никотинът открадва стомашната тъкан - влошава кръвоснабдяването им, а следователно и способността да се регенерира (възстановява).

Пациентите с язва на стомаха трябва да бъдат в диспансера и периодично да се подлагат на преглед от гастроентеролог.

перспектива

Прогнозата за перфорация на стомашната стена винаги е сериозна., Тъй като промените в перитонеума, дължащи се на действието на киселинното съдържание на стомаха, попадат бързо върху нея, още повече, влошаването на общото състояние на тялото се влошава поради болковия шок. Забавянето на правилната диагноза влошава шансовете на пациента.

На възраст 20-45 години смъртността от стомашна перфорация е от 1 до 5%. При пациенти в напреднала възраст този показател може да се увеличи няколко пъти..

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант