Ascites причини, симптоми, етапи, лечение / хирургия

Ascites е наличието на свободна течност в коремната кухина, която се натрупва извън органите и тъканите..

Асцит може да се развие в резултат на голям брой заболявания на органи и системи (не само на структурите на коремната кухина). Но при 75% това състояние е усложнение на цирозата.

Тази патология също се нарича абдоминална воднянка..

Причини за възникване на Ascites

Има около стотици състояния и заболявания, които могат да причинят натрупването на свободна течност в коремната кухина.. Основните са:

циротична чернодробна дегенерация;
злокачествени тумори на различни органи;
сърдечна недостатъчност.

Първите три от тези причини за асцит включват 90% от случаите на тази патология.. Други причини за натрупването на свободна течност в коремната кухина са следните:

повишаване на налягането в порталната вена - главния венозен съд на черния дроб. Това се дължи на блокирането на кръвния поток при различни състояния - например при тромбоза (запушване на кръвния съсирек) на чернодробните вени, тромбоза на порталната вена, притискането му от тумори или сраствания;
бъбречна патология. Най-често това е хроничен гломерулонефрит и амилоидоза (натрупване в тъканите на бъбреците на амилоид, специфичен протеин, който обикновено не се открива в организма);
липса на хранителни вещества в организма (например, ако човек е гладен);
посяване на листа от перитонеум от ракови клетки. Най-често това са ракови клетки на стомаха, дебелото черво, при жените - рак на гърдата, яйчниците, шийката на матката;
тумори, които първоначално се образуват върху перитонеалните листове - например, мезотелиом (неоплазма, развиваща се от лигавицата на перитонеума), псевдомиксома (тумор, който произвежда много желатиново вещество);
редица гинекологични заболявания - най-често кисти и тумори на яйчниците;
нарушения на ендокринните органи - ясен пример е микседемът - заболяване с нарастваща липса на тироидни хормони;
патологии, при които изтичането на лимфа от коремната кухина е нарушено поради блокиране, огъване и притискане на лимфните съдове - това може да предизвика паразитни заплитания, тумори, сраствания и т.н .;
възпалителни лезии на перитонеални листове, причинени от неинфекциозен агент - например, грануломатозен перитонит.

Също така, може да се появи асцит поради прогресирането на редица хронични специфични заболявания - преди всичко това са:

туберкулозно възпаление на перитонеума;
възпаление на серозните мембрани (тези, които произвеждат биологична течност, която смазва мембраните);
някои заболявания на стомашно-чревния тракт - на първо място, болест на Крон (заболяване с образуване на множествени тюлени), хроничен панкреатит, саркоидоза (заболяване на много органи с образуване на възли подобни на грануломи).

Възпаление на серозните мембрани, провокиращи асцит, може да настъпи при заболявания като:

ревматизъм е заболяване на съединителната тъкан на много органи - главно на сърцето и ставите;
ревматоидният артрит е вид ревматична лезия, при която са засегнати ставите;
Системен лупус еритематозус - заболяване, при което имунната система възприема клетките като чужд агент и започва да се бори с тях;
уремия (или precordia) - състояние, при което тялото е отровено от азотни съединения, които са се натрупали поради нарушаване на бъбреците;
Синдромът на Meigs е лезия на серозните мембрани, дължаща се на доброкачествен тумор в яйчниците.

Новородените и кърмачетата също са изложени на риск от асцит.. Често това се случва поради вродени аномалии - главно такива като:

вроден едем поради несъвместимост в кръвна група или Rh фактор между майката и детето. Такива деца умират почти веднага след раждането;
вроден оток на тъкани, който е възникнал поради латентна загуба на кръв по време на развитието на плода;
недостатъчност в развитието или функционирането на черния дроб и жлъчните пътища поради техните вродени заболявания;
загуба на плазмен протеин поради прекомерното му освобождаване в лумена на тънките черва;
Kwashiorkor - болест на гладни деца, която се основава на липсата на протеини в храната.

Изтъкват се редица фактори, които не водят директно до натрупване на течност в стомаха, но допринасят за развитието на асцит. На първо място това е:

хронична злоупотреба с алкохол, дори с ниска степен - например при така наречения бирен алкохолизъм, когато човек е пил порция бира ежедневно в продължение на години;
хроничен хепатит (не само вирусен);
инжектиране (инжектиране в тъканите или кръвния поток) лекарства;
кръвопреливане, което се извършва с нарушения;
затлъстяване;
захарен диабет тип 2 (вид захарен диабет, който се развива поради факта, че взаимодействието на инсулин, който разгражда кръвната захар, с тъканите) е нарушено;
висок холестерол в кръвта.

Развитие на патологията

Перитонеумът, който свързва вътрешността на коремната кухина и увива няколко негови органи, обикновено освобождава малко количество серозна течност, чийто състав е подобен на кръвната плазма. Тази течност е необходима, така че вътрешните органи, които са доста компактно разположени в коремната кухина, да не се слепват заедно и че между тях няма триене.. През деня серозната течност се екскретира и абсорбира многократно от перитонеума. Неговото повишено производство и влошаване на всмукването и водят до натрупване на свободна течност в стомаха.

Това е често срещан механизъм на асцит, с редица патологии, които може да се различават. Начинът, по който се натрупва излишната течност в стомаха, може да бъде ясно илюстриран с примера на чернодробна цироза

нормалните чернодробни клетки се заменят с белези, поради което черният дроб произвежда по-малко протеин - по-специално албумин. Намаляването на неговото количество означава повишено плазмено разреждане. За да се изравни степента на разреждане на плазмата, течността излиза от съдовете в тъканите и телесните кухини - включително коремната, причинявайки асцит;
от друга страна, при циротичен чернодробно налягане на белег на тъканите на съдовете се наблюдава - течността буквално се изтласква в тъканите и кухините.

Асцитът е опасен, защото създава така наречения порочен кръг - започва процесът на образуване на прекомерни флуиди и нарушено всмукване, но е трудно да се излезе от това състояние, защото разрушаването на някои механизми провокира разрушаването на други, които допълнително допринасят за растежа на асцита:

ако вените са притиснати, тялото се опитва да ги облекчи, а излишната течност се изпраща в лимфната система, но също така може да се справи с излишното натоварване до определено ниво - тогава лимфният натиск се повишава, течността от лимфните съдове прониква в коремната кухина;
тъй като течността от кръвоносните съдове се втурва в коремната кухина, това води до намаляване на кръвния обем и неговото налягане. За да компенсира това състояние, тялото произвежда повече хормони. Но поради увеличеното производство на хормони, кръвното налягане се увеличава. Течността е слабо задържана в съдовете и се втурва в коремната кухина - увеличава се асцитът.

Когато туморът или възпалението са повредени, някои черупки започват да произвеждат повече течност, отколкото може да смучат - това причинява асцит. освен това, оток и едематозен поради възпалението на тъканната преса върху лимфните съдове, като не позволява на лимфата да се движи свободно през тях, течната част на лимфата се втурва в тъканите и кухините - включително коремната.

Ако се развие сърдечна недостатъчност, притока на кръв се нарушава не само в сърцето, но и във вените на черния дроб и перитонеума. Плазмата от съдовете преминава в коремната кухина. Перитонеума не е готов да абсорбира допълнителни флуидни асцити.

Асцитни симптоми

В зависимост от провокиращото заболяване, признаците на асцит могат да се развият внезапно и постепенно, в продължение на няколко месеца.. Така, когато тромбът на порталната вена е блокиран, количеството на свободната течност в коремната кухина се увеличава много бързо, с белтъчно гладуване - постепенно. Симптоматология се случва, ако стомахът се натрупва от 1 литър течност.

Основните признаци на асцита са:

коремна болка;
чувство на спукване;
увеличаване на корема;
увеличаване на теглото;
трудности при физическата активност - по-специално, когато се опитват да се наведат напред;
диспептични разстройства;
задух;
подуване.

Ако коремът расте много бързо, това означава, че лимфните съдове са прехвърлени.

Диспептичните промени, които настъпват при асцит, се обясняват с факта, че нарастващото количество свободна течност оказва натиск върху храносмилателните органи, което им пречи да изпълняват функциите си.. Има признаци като:

киселини в стомаха;
оригване;
трудности при изпускането на газове (газове);
с прогресия - затруднение в акта на дефекация (изпразване на дебелото черво от изпражненията).

Обърнете внимание

Гадене и повръщане се наблюдават при повишаване на налягането в порталната вена на черния дроб поради обструкция на субхепаталните вени, което провокира появата на асцит..

Недостиг на въздух в началните етапи на асцита се среща по време на тренировка. Тъй като количеството на свободната течност в коремната кухина се увеличава, то оказва натиск върху белите дробове и сърцето, причинявайки недостиг на въздух и в покой.

Подпухналостта се дължи на механично притискане на вените и нарушаване на кръвния поток в тях с последващо освобождаване на течност в тъканта.. С асцит, краката подуват предимно, при мъжете понякога скротът може да набъбне.

Ако асцит възникне поради туберкулозен процес, тогава се появяват характерни признаци на интоксикация (отравяне на тялото с продуктите от живота на бацила). Това е:

обща слабост;
необяснима умора, която се появява дори в покой;
главоболие;
сърцебиене;
загуба на тегло. Пациентът в този случай изглежда много характерен: тънки ръце и крака и голям корем.

Ако ascites е възникнала поради дефицит на протеини, тогава тя не е много изразена, значително увеличение на корема не се наблюдава.. Но за това състояние са характерни:

подуване на горните и долните крайници;
недостиг на въздух - това се случва, защото течността, с изключение на коремната кухина, се натрупва в плевралната кухина, притиска сърцето и белите дробове и по този начин нарушава работата им.

Диагностика на Ascites

Характерни са оплакванията на пациента с асцит. Още по-характерни са данните от физическото изследване на пациента - преглед, палпиране на коремната стена, подслушване и слушане на корема с фонендоскоп. Според тяхната съвкупност е лесно да се диагностицира асцит..

Данните от инспекцията са следните:

коремът се разширява;
ако човек стои, стомахът има форма на топка (често подобна на стомаха по време на бременност), долната част може да виси в легнало положение, заради оттичането на течността, тя се разпространява в страничните части ("жабешки корем");
пъпчиците изпъкнали навън. Изпъкналостта се появява постепенно и показва напредъка на процеса;
на кожата на корема се появяват бели стрии, подобни на стриите при жените в късна бременност;
може би разширяването на подкожните вени - те могат да се видят, ако натрупването на свободна течност в коремната кухина се задейства от повишаване на налягането в порталната вена (важна характеристика при определяне на причината за асцита). Такива разширени вени могат да се видят на предната и страничните повърхности на корема;
жълтеност на кожата - ако асцитът се дължи на повишено налягане в порталната вена поради обструкция на подпеченочните съдове.

Важно е

Показателен е следният признак: ако една длан е поставена отстрани на пациента и пръстите на другата ръка са натиснати от другата страна, тогава ще се усетят вибрации („вълни“) на флуида в корема..

Ако почукате корема, звукът ще бъде скучен, като например на дърво - в долната част на корема, ако пациентът стои, и в страничните участъци, ако тя лежи.

При значително натрупване на течност в коремната кухина, при слушане на корема, може да се отбележи, че чревният шум спада..

Жалбите на пациента, изучаването на историята на заболяването му (например наличието на чернодробни или сърдечно-съдови заболявания) и данните от физическото изследване често са достатъчни, за да се постави диагноза за асцит. Допълнително се използват инструментални и лабораторни изследователски методи, за да се потвърди диагнозата и да се определи причината за възникването на асцит.

От инструментални методи при диагностицирането на използваните асцити като:

ултразвуково изследване на коремните органи (ултразвук) - може да открие течност в коремната кухина и може също да определи причината за асцит (циротично увреждане на черния дроб, подуване на перитонеума и др.);
коремна лапароскопия - ендоскоп (гъвкав апарат с интегрирана оптика), вмъкнат в коремната кухина през малка дупка, ви позволява да видите с окото течността в него и промените във вътрешните органи, които могат да провокират асцит, както и да направят течност за лабораторен анализ, за да се идентифицира природата на асцита;
celiocentesis - направена е пункция в коремната стена под местна анестезия, ако има течност в коремната кухина, тя изтича, това потвърждава диагнозата на асцит. Свободна течност, получена по време на лапароцентеза, изследвана в лаборатория;
Ултразвуково изследване на гърдите - може да се използва за анализиране на промени в сърцето, които могат да провокират асцит, и да идентифицират течността в плевралните кухини като допълнителна диагностична характеристика;
компютърна томография на органите на коремната кухина (КТ) - с негова помощ можете да видите течността в коремната кухина, ако е трудно да се забележи при провеждане на други изследователски методи;
магнитен резонанс на коремната кухина (MRI) - възможностите му са същите като тези при компютърната томография;
обща коремна рентгенография - може да се използва за идентифициране на свободна течност в коремната кухина, ако обемът му е 0,5 литра или повече;
рентгенография на гръдния кош - използва се за откриване на промени в белите дробове (например туберкулоза, която може да провокира асцит), сърцето и плевралната кухина, които могат да бъдат причините за асцит (например сърдечна недостатъчност);
gepatostsintigrafiya - изследване на черния дроб чрез използване на радионуклиди, което спомага за оценката на циротични органни лезии, причиняващи асцит;
ангиография - В съдовете се въвежда контрастен агент и се изследват промените в тях. Методът се използва при възникване на асцит поради съдови проблеми..

При диагностицирането на асцит, следните лабораторни тестови методи са изключително информативни, като:

биохимичен кръвен тест - определя нивото на протеини, AST (чернодробни ензими), урея и креатинин (вещества, които характеризират екскреторната способност на бъбреците), калий, натрий и т.н. Чрез промяна на тези показатели се определя неуспехът на органите и системите, които могат да доведат до асцит;
коагулограма - с негова помощ те изучават характеристиките на системата за кръвосъсирване, която страда от цироза на черния дроб;
определяне на нивото на α-фетопротеин във венозната кръв - като се използва този метод, можете да откриете рак на черния дроб, който може да предизвика появата на асцит;
микроскопско изследване на асцитична течност - предимно за наличие на туморни клетки, които провокират асцит.

Освен това, ако лечението започне, дневната динамика (промени) на теглото на пациента трябва да бъде наблюдавана, за което пациентът периодично се претегля.. След 24 часа той трябва да загуби около 500 грама. Трябва също да се има предвид, че количеството взети течности (под формата на чай, сокове, супи и др.) Трябва да бъде малко по-голямо от освободеното количество (при нормални температури на тялото и въздуха).

усложнения

Като усложнение от други патологии, асцитът от своя страна също може да доведе до усложнения.. Най-често срещаните са:

перитонит (в случай на нагряване на течност в коремната кухина);
преходът към рефрактерния асцит е такъв, който не е податлив на лечение с диуретици. Може да се развие при тежка чернодробна цироза, рак на черния дроб, бъбречно заболяване и т.н .;
освобождаване на течност през пъпната херния.

Асцит лечение

Свободната течност лесно се отстранява от коремната кухина - но причините за асцита остават. следователно Цялостното лечение на асцита е лечението на заболявания, които провокират появата му..

Независимо от това, което провокира асцит, обичайните употреби са както следва:

легло или половин легло (с излизане от леглото само в случай на физиологична нужда);
ограничение, а в напреднали случаи - пълно елиминиране на натрий от храната. Постигнато чрез ограничаване (или изключване) на използването на сол.

Ако асцит възникне поради цироза на черния дроб, след това с намаляване на количеството на натрий в кръвта, приемът на течности в различни форми (чай, сокове, супи) е ограничен до 1 литър..

Лекарствената терапия зависи от заболяването, което е предизвикало асцит. Общата цел, независимо от причината за асцит, са диуретични лекарства. Той може да бъде или тяхната комбинация с калиеви препарати, или калий-спестяващ диуретик. Също така е предписано:

в случай на цироза на черния дроб - хепатопротектори (лекарства, които предпазват чернодробните клетки);
с ниско количество протеин в кръвните протеинови препарати, които се прилагат интравенозно. Като пример - албумин, прясно замразена плазма (инжектира се, ако се наблюдава нарушение на системата за кръвосъсирване);
в случай на сърдечно-съдова недостатъчност - лекарства, които поддържат работата на сърцето (те се избират в зависимост от причината за провала)

и така нататък.

Хирургичното лечение на асцита се използва за:

значително натрупване на свободна течност в коремната кухина;
ако консервативните методи показват ниска производителност или изобщо не го показват.

Основните хирургични методи, използвани за асцит са:

лапароцентеза - стената на корема се пробива, в коремната кухина се вкарва дренажна тръба, през която течността изтича. Когато се отстрани голям обем течност, той трябва да се вземе на порции, за да не се разлагат вътрешните органи. Често дренажната тръба се оставя в стомаха няколко дни;
интрахепатално шунтиране - създаване на съобщение между чернодробните и порталните вени. Това ще облекчи притока на кръв и ще изравни кръвното налягане, така че течността да не напуска кръвоносните съдове;
чернодробна трансплантация (в случай на негово поражение).

Предотвратяване на асцити

За да се предотврати развитието на асцит, е необходимо предварително да се идентифицират и лекуват болестите и състоянията, които могат да го провокират..

Прогноза за асцит

Прогнозата както за здравето, така и за живота зависи от заболяването, което провокира асцит. Влошава се, когато:

над 60 години;
понижаване на кръвното налягане;
загуба на протеин (по-специално, ако количеството албумин в кръвта е под 30 грама на литър);
диабет;
рак на черния дроб;
устойчиви на диуретици асцити.

В повечето случаи наличието на асцит означава, че болестта, която е предизвикала, е в ход. 50% от пациентите с асцит умират в рамките на 2 години от появата му.. Ако се е развила нечувствителна към диуретици форма - половината от пациентите умират в рамките на шест месеца.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант