Съдържание на статията:
- Страх от апендицит
- Предоперативен период за апендицит
- Оперативен период за апендицит
- Постоперативен период
- Усложнения след отстраняване на апендицит
- Рехабилитация и възстановяване
При сегашните условия, апендектомията е единственият надежден метод за лечение на повечето форми на възпаление на апендикса. Сред хората, далеч от медицината, възпалението на апендикса е причина за многобройни обосновани и необосновани страхове. Следната информация, достъпна за широк кръг читатели, може да се използва като напомняне преди операцията за отстраняване на апендицит.
Страх от апендицит
Чувството на страх е естествена отбранителна реакция на човека, която помага да се избегнат опасни житейски ситуации. Страхът е лош съветник за болести, придружени от болка. Болка - сигнал, че тялото е престанало да се справя с вътрешен проблем. Коремните спазми, които продължават 3-4 часа, са признак за сериозен здравен проблем и един от симптомите на апендицит, както и причина за спешно лечение в медицинско заведение..
Причините за болка винаги са свързани с:
дразнене на нервни окончания чрез възпалителни продукти;
притискане (спазми), разтягане и наранявания на нервни влакна.
Физическата болка обикновено може да бъде спряна с лекарства. Въпреки това, без комплексно лечение, а понякога и радикална хирургия, патологичният процес - възпаление на апендикса не може да бъде спряно. С оставащия фокус на болестта, болката ще се върне рано или късно..
Други фобии (според проучванията на пациентите) са свързани със страхове:
доверието на вашите хирурзи;
неблагоприятен изход от операцията;
дългосрочни последствия;
правилна диагноза.
Що се отнася до първите три фобии - до известна степен опасенията са оправдани, но по-късно обжалването в болницата само увеличава рисковете. Операцията от обичайната процедура се превръща в сложна манипулация..
Що се отнася до съмненията относно точността на диагнозата, признаците на апендицит не винаги отговарят на описанията в медицинската литература, а характерните симптоми на апендицит могат да бъдат проявление на други опасни заболявания, например:
заболявания на стомашно-чревния тракт са язви на стомаха, дванадесетопръстника, обструкция на тънките черва, дивертикула на Мекел (сляпо изражение на червата, прилича на апендикс), апендикуларен инфилтрат, периапендикуларен абсцес, рак или перфорация на чревния панкреатит и избухване на червата.
заболявания на урогениталната система - възпаление или обструкция на уретерите, възпаление на придатъците, патологични спазми по време на овулаторни цикли;
инфекциозни заболявания - коремен тиф, дизентерия и др.
Много казуистични заболявания са маскирани като апендицит. Диагностичните грешки обаче са рядко фатални за пациента. С въвеждането на лапароскопията на практика броят на грешките е намалял значително..
Фобии, свързани с характеристиките на физиологичното състояние на пациента и трудността на диагностиката през този период, а именно:
бременността е естествен страх за живота на плода, който се комбинира с клиничната картина, нарушена от компресията на вътрешните органи;
старост - съчетана с наслояване на различни хронични заболявания;
Възраст на децата - по разбираеми причини, фобиите са характерни за родителите с хипертрофирани страхове за здравето на детето си.
Съвременната технология за диагностика и хирургичната технология ни позволяват да намерим оптимално, безопасно лечение, подходящо за всеки случай във всяка възраст и във всяко физиологично състояние..
Премахване на апендицит. В зависимост от клиничната ситуация операцията се извършва спешно или по план..
Аварийна работа Показанието е остър стадий или обостряне на хронично възпаление. Операцията се извършва в рамките на два до четири часа след приемането на пациента в клиниката. Спешна помощ за бързото развитие на опасно състояние (перитонит, перфорация на стените на процеса, изливане на гной в коремната кухина).
Планирана операция В случай на спешна забрана за намеса операцията се извършва след отстраняване на заплахите. Времето на планираната операция се определя на базата на времето за палиативно (премахване на заплахата) лечение и възстановяване..
Предоперативен период за апендицит
Апендектомията принадлежи към категорията на операциите, извършвани спешно, затова всички необходими процедури в спешното отделение се извършват възможно най-бързо..
Регистрация на пациента
Регистрацията на пациента е предпоставка за пребиваване в болница. За да ускорите, предварително подгответе необходимите документи:
паспорт на гражданин на Руската федерация или документ, който го заменя (военен документ);
медицинска застрахователна полица (задължителна или доброволна);
карта на застрахователен номер на индивидуална лична сметка (SNILS);
амбулаторна карта, ако има такава (обикновено тя се намира в клиниката по мястото на пребиваване, но понякога се издава на ръцете).
Някои проблеми при получаването на безплатно премахване на приложението могат да възникнат от лица, които нямат гражданство на нашата страна..
Това не означава, че ще им бъде отказана спешна помощ, но за да се изключи проблем, първо трябва да получите политика на задължително здравно осигуряване. За да получите политика, свържете се с най-близката застрахователна компания с добра бизнес репутация на застрахователния пазар. Политика под формата на пластмасова карта се прави на месец, а временна политика се издава на същия ден.
Внимание! За чуждестранни граждани, временно или постоянно пребиваващи на територията на Руската федерация, политиката на ОМС се издава на основание чл. 10 от Федералния закон на Руската федерация от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ.
Наличието на временна или постоянна политика на задължителна медицинска застраховка е задължителна за всички категории граждани, приети в лечебно заведение.
Освен това трябва да изпратите:
за бежанец - удостоверение за бежанец или копие от заявление за това (оплаквания за неговото лишаване);
за лице без гражданство, което временно пребивава на територията на нашата страна - лична карта с бележка за разрешение за пребиваване в Руската федерация.
за чуждестранен гражданин, временно пребиваващ в нашата страна - паспорт на страната на пребиваване на гражданина с печат на миграционната служба на РФ за временно разрешение за пребиваване в нашата страна.
за чуждестранен гражданин, постоянно пребиваващ в нашата страна - чуждестранен паспорт и разрешение за пребиваване в Руската федерация.
Проблемът ще бъде значително опростен чрез контакт с клиника, която предоставя платени услуги, включително доброволно здравно осигуряване (VHI).
Диагностика на апендицит
Провежда се от хирурга за ограничен период от време.
Показания за операция могат да бъдат резултатите от клиничен преглед с ярки симптоми на "остър корем", без да се потвърждава фокусът на патологията в приложението. Тази стратегия е напълно оправдана, тъй като, освен апендицит, причините за спешната хирургия са апендицитоподобни заболявания на коремните органи. По време на операцията, след изследване на червата и коремните органи, лечебната тактика може да бъде коригирана от хирурга..
Последователност на диагностичните процедури:
Проучване на пациента;
Проверка: общо - обърнете внимание на позата на пациента, походката му, локалното - състоянието на коремната стена (увеличаване, намаляване, симетрия на страните);
Палпация (палпация) - обърнете внимание на болката на мястото на прилагане на силата, вземете болкови тестове и приложите вътрешна палпация - ректална, вагинална;
Перкусия (подслушване) - използва се за идентифициране на болка и осезателна чувствителност;
Лабораторни кръвни тестове - преброяване на броя на левкоцитите, определяне на съотношението на различните видове левкоцити в оцветени мази и скорост на утаяване на еритроцитите, урина - общ анализ. Според показанията може да се включат и други проучвания, например проучване на бременността при жените. За съжаление стандартните лабораторни тестове показват само общата картина на възпалението..
Инструментални методи - обща коремна рентгенография, рентгенография или компютърна томография с контраст, ултразвук и неговите модификации.
Диференциална диагноза. При неясна, лека клиника и при липса на ясни индикации за спешна апендектомия, диагнозата продължава, докато причините не бъдат изяснени. Лапароскопията се използва най-често като метод за диференциална диагноза..
По време на подготовката за операцията, анестезиологът провежда изследване на сърдечно-съдовата система и събира история на алергия в случай на непоносимост към фармакологични средства за анестезия..
Ако е необходимо, провеждане на интравенозна инфузия с изотоничен разтвор, за да се поддържа тонус, облекчаване на интоксикацията и предотвратяване на дехидратация, както и поставяне на сондата в стомаха с цел евакуиране на съдържанието..
Поради различната тежест на клиничното състояние на пациентите, приети за операция, последователността на диагностичните изследвания може частично да се промени.
Подготовка на хирургичното поле за апендицит
Препаратът включва лечение на кожата на корема, бръснене на области от растежа на косата, обезмасляване и дезинфекция на кожата в областта на хирургичното поле.
Ако преди операцията се появят случаи на алергия при пациент до дезинфекция на кожата, химикали и лекарства, анестезиологът коригира действията си..
Оперативен период за апендицит
Преди операцията, по искане на пациента и придружаващите го близки, е възможно да се проведе разговор за предстоящата манипулация с предоставяне на информация за естеството на операцията, методи за облекчаване на болката и възможни усложнения. Но като спешна операция, този разговор понякога не се провежда..
Периодът на работа включва:
въвеждане на пациента в състояние на анестезия;
дисекция на коремната стена по пласт;
ревизия на коремната кухина и разположени в нея органи, изследване на апендикса и част от червата (приблизително 50 cm преди и толкова след мястото на изхвърлянето му);
резекция на апендикса, зашиване на краищата на отдалечения процес;
затягане и зашиване на перитонеума с абсорбиращи се конци (шевовете не се отстраняват);
стягане на кожата и прилагане на периодични (подвижни) шевове.
Ако има усложнения (изтичане на съдържанието на процеса в коремната кухина), кухината се реорганизира и се фиксира временен дренаж, за да се евакуират продуктите на възпалението извън тялото. Премахнете този дренаж преди да отстраните работещите кожни конци, веднага след стабилизиране на състоянието на тялото.
Времето на операцията. Няма стандарти, тя може да продължи от 40 минути до 2-3 часа, в зависимост от тежестта на патогенезата, физиката, възрастта на пациента, местоположението на процеса в коремната кухина и много други фактори..
Анестезията е важен етап от операцията. Времето на работа, скоростта на зарастване на раната, вероятността от оперативни и постоперативни усложнения зависят от качеството на анестезията..
При премахване на процеса с помощта на три варианта за анестезия:
метод на стегната инфилтрация;
проводима блокада;
обща анестезия.
Всички методи, при правилно изпълнение, имат адекватен аналгетичен ефект. Първите два метода включват намиране на оперираните в съзнанието по време на операцията, в това отношение те са противопоказани за:
малки деца - неконтролируемото безпокойство на малко дете възпрепятства прилагането на апендектомия;
пациенти с перитонит - екстензивна операция включва рехабилитация на червата, с възможно рефлексно напрежение на мускулите на коремната стена;
Пациенти, подложени на лапароскопска хирургия - манипулации в коремната кухина с медицински инструмент при човек, който е в съзнание, предизвикват рефлекс и мускулен спазъм на коремната стена, а мускулните релаксанти не се използват за подтискане на тези явления без обща анестезия с контролирана вентилация на белите дробове.
пациенти с повишена възбудимост, индивидуална непоносимост към новокаин и неговите производни.
Въпреки че методите за локална анестезия се считат за остарели, те са доказали своята ефективност и безопасност с умело изпълнение..
Уплътняващ инфилтратен метод
Цел на. \ T - осигуряват безболезнено послойно рязане и зашиване на кожата и коремната стена.
Прагът на болка чувствителност на червата е много по-ниска, за облекчаване на болката периодично се добавя разтвор на новокаин в коремната кухина, или да се използват други лекарства.
Принцип на метода - слой по слой под налягане, създаден от спринцовка, накисване с 0,25% разтвор на новокаинови слоеве на кожата, мускулите и тъканите на коремната стена. В резултат на инжектирането на разтвора под налягане се създава обширен новокаинов слой под хирургичното поле, който блокира провеждането на болкови импулси. По време на операцията трябва постоянно да повтаряте тази процедура..
Практическа стойност се състои в простотата на изпълнение и способността да се контролират основните физиологични параметри на оперираните без сложно медицинско оборудване. Операцията може да бъде извършена успешно при примитивни условия..
недостатъци - Novocain не премахва рефлекса на gag; По време на операцията трябва постоянно да инжектирате разтвор на Новокаин.
Регионална или проводима анестезия
Целта е подобна на целта на пълзящия инфилтратен метод. Принципът се основава на блокирането на нервните импулси през нервните снопове, иннервиращи червата, чрез въвеждането на обезболяващи средства в пространството около нервния пояс, откъдето се разделят нервните снопчета. Техниката е трудна в сравнение с тясна инфилтрация. От анестезиолога се изисква да има добри познания за топографските забележителности на мястото за въвеждане на иглата и местоположението на ганглиите.
Като анестетици използвайте разтвори с различни концентрации (бупивакаин, лидокаин, ропивакаин).
Предимства на метода:
скоростта на ефекта;
малки дози лекарства за болка;
надеждна анестезия, няма нужда от постоянно добавяне на упойка;
възможност за комбиниране на различни техники.
Недостатък е трудността при изпълнението.
Обща анестезия - съвременен метод за анестезия
Пациентът се поставя в сън и се изтегля от състоянието на обща анестезия на етапи. По време на периода на наркотично състояние, анестезиологът контролира сърдечно-съдовата и дихателната система на оперираните.
Етапите на анестезия се състоят от премедикация, прилагане на лекарства, подходяща анестезия и отстраняване от това състояние:
Премедикация. Цели - да се повиши съпротивлението на организма преди операцията, за да се осигури стабилна работа на сърцето и белите дробове по време на операцията;
Индукционна анестезия или индукция. Целта е постепенно да се приведе операционната в анестезия, адаптация на сърцето и дишането към условията на анестезия. По това време, ако е необходимо, се извършва въвеждането на мускулни релаксанти и трахеята се интубира за изкуствена вентилация на белите дробове. Продължителността на периода е 10-15 минути;
Поддържайте анестезията. Целите са да се поддържа стабилно ниво на основни телесни функции и липса на чувствителност към болка. Продължителността на периода съответства на времето на операцията. По време на операцията е разрешено частично добавяне на лекарства;
Отстраняване от анестезия. Цели - отстраняване на метаболитите на анестезията, възстановяване на жизнените функции и преход на организма към самостоятелно функциониране.
Като лекарства за обща анестезия при апендектомия се използват мощни фармацевтични средства за ограничен достъп..
Възможните усложнения на този етап се контролират от анестезиолога. Рисковата група включва пациенти със свръхчувствителност и съпътстващи заболявания, които отслабват работата на сърцето и дихателната система.
Дисекция на коремната стена с апликация
Общи принципи на разреза на коремната стена:
Разрезът се прави на слоеве. Това ви позволява да контролирате процеса и, ако е необходимо, своевременно допирани кръвоносни съдове, което намалява риска от нараняване на мускулите и апоневрозите;
Дължината на разреза не е строго регламентирана, трябва да е достатъчна за хирурга да работи. Твърде малък разрез създава проблеми при извличането и ревизирането на вътрешните органи, поставянето на онтюма и чревните примки в коремната кухина и твърде голямо - увеличава времето на тъканните шевове и влошава рисковете по време на периода на заздравяване на раната;
Мускулите, апоневрозите и оментът се разделят с тъп метод, т.е. правят малка пункция, след което се разделят с инструменти и ръце по влакната..
На този етап, кървенето, което не се наблюдава, когато се разделят кръвоносните съдове на коремната стена, е опасно. При недостатъчна анестезия интраабдоминалното налягане рефлексивно се увеличава, евентуално неконтролирана загуба на omentum и intestinal loop. Всички тези рискове се вземат предвид от хирурга..
Ревизия на коремната кухина с апендицит
След отделяне на коремната стена се отстранява салникът и се изследват вътрешните органи. Ако е необходимо, чревните примки се отстраняват извън корема. Успоредно с това намират възпалено приложение.
При изследването на апендикса, вътрешните органи и чревните цикли обръщат внимание на видимите морфологични дефекти на стените на перитонеума и изследваните органи. Когато се открият промени, хирургът действа в съответствие с инструкциите и собствената си интуиция. При неусложнен апендицит операцията преминава към последния етап. При усложнения алгоритъмът на действията е различен..
При изследване на вътрешните органи под местна анестезия, трябва да се пази рефлексът на стачка в отговор на затягането на чревните цикли. Опасността е в неконтролираната загуба на червата, спонтанното разкъсване на апендикса и инфекцията на коремната кухина. Тези рискове се вземат предвид от хирурга и анестезиолога..
Приложение резекция
Апендиксът се издърпва до ръба на раната и се отстранява извън неговите граници. Осигурява се изолиране на процеса от коремната кухина, техниката е описана подробно в учебници и ръководства. Като конци се използват катгути или синтетични спонтанно резорбируеми конци..
Принципът на прилагане на потопяемия шнур на кесийката върху пъна на апендикса е да се затегне процесът така, че ръбовете на раната да потънат вътре в пъна и външната страна на процеса да е свързана с центъра от серозни мембрани. Този метод на зашиване ви позволява да очаквате възможно най-бързото заздравяване и запечатване на апендикса..
Рисковете са свързани с възможно замърсяване на коремната кухина, инструменти и хирургически дрехи с неточно разделяне на тъканите, както и срив на хирургични конци и възли..
Шиене на оперативна рана след апендектомия
Връзката на коремната стена се прави с конци, които се абсорбират след известно време, а кожата се зашива с интермитентни шевове (средно се правят 7-10 бримки). Като материал за зашиване се използват трайни копринени или синтетични нишки. Шевовете на кожата се отстраняват след 7-10 дни. Възможни рискове, свързани с прекъсване на нишките и възлите.
Научете повече: Какво можете и не можете да направите след операция на апендицит?
Постоперативен период
Периодът на възстановяване продължава от края на операцията до отстраняването на конците върху кожата. Продължителността на периода нараства със сложна апендектомия. Последователността на действията на медицинския персонал с неусложнен апендицит е съвсем проста..
В ранния следоперативен период (първи ден):
извършва (ако е необходимо) детоксикация на пациента;
наблюдава признаците на възможно следоперативно кървене, чревна пареза и / или пикочен мехур.
В средния и къс постоперативен период (на втория - на десетия ден):
наблюдава възстановяването на физиологичните функции на пациента (дефекация, уриниране), ако е необходимо, предприема мерки;
следи за възможното развитие на следоперативни усложнения (контрол на телесната температура, апетит, състояние на следоперативните шевове, наличие на болка).
Колко време са в болницата след отстраняване на апендицит?
След неусложнена операция пациентът е в болницата не повече от десет дни. След операцията можете да станете с разрешение на лекаря, обикновено на третия или четвъртия ден (индивидуална препоръка!). За да се предотврати отклонението на шева, понякога трябва да се носи превръзка или стомаха да се завърже с кърпа. На първия ден след операцията дайте напитка. От втория ден храната се показва според диетата, препоръчана от диетолога..
Информирайте лекаря своевременно на:
невъзможност за дефекация и / или уриниране без много напрежение;
болки в корема и шевове;
влажни шевове и дискомфорт при движение.
Когато шевовете се отстраняват след отстраняване на апендицит?
Те се отстраняват след пълнене на раната със здрава гранулация (кора). При нормални условия това е седмият, понякога десети ден. Шевовете се отстраняват в стаята за третиране. Освобождаване на пациента само след отстраняване на конците. Внимание! Няколко дни след изписване от болницата човек трябва да внимава при упражняване на физическо напрежение - дори добре оздравената операционна рана може да се разпръсне..
Какво да правите, ако конците изчезнат след отстраняване на апендицита?
Причината - неспазване на режима след освобождаване от болницата. Както вътрешните, така и външните шевове могат да се различават..
1. За да определите разликата на вътрешните шевове (върху коремната стена), можете да използвате следните характеристики:
изпъкване (херния) на кожата в областта на раната, кожата без нарушаване на целостта;
с лек натиск върху мястото на издатина на коремната стена се усеща желеобразна или малко по-твърда форма - това е оментът;
болка, провокираща повръщане, е признак на чревни цикли под кожата, но обикновено оментът предпазва червата от изпадане.
Действия на пациента:
Обадете се на линейка;
Вземете хоризонтално положение върху твърда повърхност;
Ако след приемане на хоризонтално положение издатината е влязла вътре, завържете кърпата върху стомаха;
Лесно е да се чака за лекаря: безпокойството и напрежението само изострят несъответствието на раната.
2. Да се определи несъответствието на външните (кожни) шевове със следните характеристики:
на мястото на скъсване има рана от червен (червен) цвят - това е коремната стена, има шев върху него, който предотвратява чревния пролапс;
мястото на раната кървене, или раната е суха.
Действия на пациента:
Вземете хоризонтално положение, повикайте линейка;
Покрийте раната със стерилна кърпа, не можете да упражните натиск върху нея, за разлика от ситуацията с дивергенция на вътрешните конци.
Свързана статия: Диета след операция на апендицит
Усложнения след отстраняване на апендицит
Усложненията след апендектомия се разделят на рано и късно. Ще се съсредоточим върху основните прояви на усложнения, които понякога пречат на пациентите след отстраняване на апендикса..
Температура след операция на апендицит
Ниската температура е често срещан придружител на възпаление на апендикса и един от симптомите на заболяването. Повишаването на температурата е сигнал за наличието на възпаление. На първия етап на заболяването това е полезен сигнал - това означава, че тялото се противопоставя. Краткотрайна треска след отстраняване на апендицита не е опасна, тя изчезва сама или след няколко медицински процедури..
Опасността е хипертермия след отстраняване на апендицит (в рамките на един месец), ако тя продължава във фонов режим:
повръщане;
запек или диария;
болка в корема;
нарушаване на съзнанието;
изпотяване.
В някои случаи, температурата след отстраняване на апендицита продължава много дълго време, понякога до три до шест месеца. В този случай е необходимо да се извърши задълбочен преглед. Може би причината за рефлекс нарушение на терморегулацията.
Болка след операция на апендицит
Болка - резултат от възпаление на шевовете, образуване на сраствания или начален перитонит. Може би запазването на болка от съпътстващи заболявания, което не е елиминирано по време на апендектомия.
Трябва да се свържете с хирурга в клиниката по мястото на пребиваване или с хирурга, който е извършил операцията.
Прилепване след операция на апендицит
Прилепванията са фиброзна тъкан, в резултат на лепило възпаление. Те водят до връзка между серозните мембрани на различни чревни цикли. Причините за адхезивното възпаление са непредсказуеми, понякога патологията се предизвиква от микроорганизми, които попадат в коремната кухина по време на операцията, но се смята, че сраствания се срещат при заседналите хора, както и в напреднала възраст..
Адхезиите, образувани върху червата след апендицит, се проявяват с повишена болка, когато червата се препълват с храна и газове, както и с повишени перисталтични контракции на червата. Трудно е да се лекуват сраствания, тъй като фиброзната тъкан на сраствания се прониква в кръвоносните съдове и нервите.
Перитонит след апендицит
Перитонитът възниква в резултат на перфорацията на процеса. Съответно, операция за отстраняване на апендицит се извършва, като се вземе предвид тежестта на патогенезата, докато дезинфекцира червата, налага дренаж, поддържа постоянен отток на възпалителния ексудат и предписва комплексно лечение в следоперативния период.
Перитонитът след апендектомия е феномен, предвиден при индивиди:
старост;
с хронични патологии;
с анамнеза за тежко предоперативно състояние.
Симптоми на перитонит - треска, болезненост и твърдост на коремната стена, мащабна интоксикация.
Постоперативна херния след апендицит
Постоперативната херния е резултат от скъсване на коремната стена на мястото на оперативния разрез известно време след операцията. Херния е резултат от комбинация от следните фактори: лоша адхезия на ръбовете на раната, силно натоварване или тъпа коремна травма в областта на раната. Проявява се с издатина на коремната стена на мястото на следоперативния шев. Действията на човек, който има херния след апендицит, са подобни на тези, препоръчани за пациенти с дивергенция на вътрешните конци (виж по-горе).
Рехабилитация и възстановяване след отстраняване на апендицит
При неусложнена операция на апендектомия, периодът от операцията до влизането на работа е средно три седмици, като първата седмица се прекарва в хирургичното отделение..
Няма общи препоръки как да се държат след операция за отстраняване на апендицит. Някои пациенти стават и започват да се движат на следващия ден след интервенцията, докато други се нуждаят от няколко дни. Възстановяването е по-бързо при млади и слаби хора..
Общи препоръки, които са подходящи за всички категории хора, които се възстановяват от апендектомия без усложнения:
вземете кратки разходки;
консултирайте се с Вашия лекар, в кои случаи е необходимо да носите следоперативна превръзка (обикновено тя е показана при затлъстели хора или при продължителни движения);
извършват умерени упражнения, плуват (потапяне във вода е възможно след образуването на белега - печат на мястото на кожния разрез);
пол е възможен две седмици след отстраняването на апендицит;
Диетата за първия месец след операцията трябва да се състои от смилаема храна..
Рехабилитация с усложнения след апендектомия се извършва въз основа на индивидуалните особености на патологията и пациента.