Понастоящем полово предавани инфекции (ППИ), които, според класификацията на ICD-10, включват сифилис, гонококови инфекции, урогенитални Chlamydia, урогенитални трихомониаза, Lymphogranuloma venereum, венерична язва, ингвинална гранулом, аногениталната (венерически) брадавици и аногениталната херпесна вирусна представляват значителен проблем за общественото здраве. Тази група заболявания се отличава със значително разпространение, риска от репродуктивни нарушения и други сериозни усложнения..
Калюжна Лидия Денисовна, доктор по медицина, професор, заслужил работник на науката и технологиите на Украйна, ръководител на катедрата по дерматовенерология на Националната медицинска академия за следдипломно образование. PL Шупика, Киев
Сред ППИ, сифилис, според нивото на заболеваемост, които се оценяват предимно за епидемиологичната интензивност на ППИ, както и за гонорея, хламидия, трихомониаза, микоплазмоза.
Урогенитална хламидия
Урогениталната хламидиална инфекция, причинена от Chlamydia trachomatis (Chl. Trachomatis), грам-отрицателна задължителна вътреклетъчна бактерия, е най-често срещаната ППИ в Европа и САЩ, открита главно при хора под 25-годишна възраст. Честотата на урогениталната хламидиална инфекция при млади жени е> 10%. Според Световната здравна организация, 100 милиона нови случаи на Chl. трахоматис.
Инфекцията възниква чрез сексуален контакт с пациент, вероятно вътрематочна инфекция и преминаване на новороденото през родовия канал.
Клиничните признаци не са патогномонични за тази ППИ. Симптомите на урогениталната хламидия при жените включват муко-гнойни секрети от цервикалния канал и / или влагалището, болки в долната част на корема, дизурия, посткоитално и междуменструално кървене, хронична тазова болка, безплодие, при мъже и лигавично-гнойни секрети от уретрата, дизурия, болки в долната част на корема с облъчване в перинеалната област, нарушение на ерекцията (заслужава да се отбележи, че повечето епизоди на урогенитална хламидиална инфекция на долните части на урогениталния тракт при жените и мъжете са безсимптомни и недиагностицирани). В допълнение, хламидиален конюнктивит, хламидиален фарингит.
Съгласно ICD-10 излъчвайте:
- хламидиална инфекция на долните урогенитални пътища (цервицит, уретрит);
- хламидиална инфекция на тазовите органи и други пикочни органи (епидидимит, възпалителни заболявания на тазовите органи при жени, орхит);
- хламидиална инфекция на аногениталната област;
- хламидиален фарингит;
- хламидиална инфекция на друга локализация.
Бременността е доста уязвимо състояние, при което е възможно проявата на урогениталната хламидиална инфекция. Имайте предвид, че ППИ могат да доведат до спонтанен аборт, малформации на плода, преждевременно разкъсване на мембраните и преждевременно раждане, плацента, плацентарна недостатъчност, забавяне на растежа на плода и хипоксия, вътрематочна инфекция на плода..
Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина и лабораторните данни, които включват молекулярно-биологични методи (методи на амплификация на нуклеинови киселини или полимеразна верижна реакция (PCR)), култура, директна имунофлуоресценция. PCR диагностиката поради високата си чувствителност и специфичност, както и възможността за използване на проби от клиничен материал, получени по неинвазивен начин, показват предимства в сравнение с други методи за идентифициране на Chl. trachomatis и се препоръчва за тази цел от Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) и Европейските насоки за лечение на пациенти с Chl. trachomatis (Lanjouw Е. et al., 2010; Workowski K.A. et al., 2010).
Препоръчва се лечението на урогениталната хламидиална инфекция да се проследява чрез PCR метод не по-рано от 4 седмици след неговото приключване, поради възможността от фалшиво положителен резултат поради наличието на „фрагменти“ от микроорганизми, възприемани като Chl. трахоматис.
Доказана е висока чувствителност Chl. trachomatis към макролиди, така че няма нужда от нейното изследване (Shipitsyna, EV, et al., 2004). Както е препоръчано от CDC и европейските насоки за лечение на пациенти с Chl. trachomatis, лекарството на избор (включително при бременни жени) от всички представители на макролидния клас, е азитромицин, предвид неговата не само доказана ефикасност, но и висока безопасност за майката и плода (Lan¬jouw Е. et al., 2010; Workowski KA et al., 2010). Като се има предвид, че хламидиалната инфекция е един от основните фактори за развитието на възпалителни заболявания на тазовите органи (което от своя страна води до такива сериозни усложнения като безплодие, извънматочна бременност, преждевременно раждане, инфекции при новородени), се счита за разумно включването на азитромицин в схеми на лечение инфекции на горните части на репродуктивния тракт (Ушкалова Е.А., 2005).
Днес, азитромицинът е единственият съвременен макролид, за който е натрупано достатъчно количество информация за употребата по време на бременност, което позволява разумно да се прецени неговата безопасност и ефикасност в тази категория пациенти. Азитромицинът, поради естеството на структурата, се разделя на отделна група азалиди и има доста висока ин витро активност срещу повечето ППИ патогени и неговата анти-хламидийна активност е многократно по-висока от другите макролиди. Поради постигането на висока терапевтична концентрация на азитромицин в тъканите след еднократна доза стандартен антибиотик и запазване на местата на възпаление в продължение на най-малко 5 дни, ефикасното лечение на урогениталната хламидиална инфекция е възможно с еднократна доза антибиотик перорално при доза 1,0 g..
Азитромицин и еритромицин са класифицирани като категория В риск от употреба по време на бременност, в съответствие с класификацията на Агенцията по храните и лекарствата (FDA). Въпреки това е установено, че децата, чиито майки са приемали еритромицин по време на бременност, могат да имат повишен риск от вродени малформации (Källén B.A. et al., 2005). В допълнение, когато приемате еритромицин доста често се наблюдават нежелани събития от стомашно-чревния тракт, което значително влияе върху спазването на изискванията. Проучванията показват, че азитромицин се характеризира със значително по-добра поносимост в сравнение с еритромицин, нарушения на стомашно-чревния тракт, когато се използва, са много по-рядко срещани (Hopkins S., 1991)..
Мета-анализ на 12 рандомизирани клинични изпитвания на азитромицин в сравнение с доксициклин при лечение на урогенитална хламидия показва същата ефективност на лечението (съответно 97 и 98%). По този начин, азитромицинът е за предпочитане да се използва при пациенти, за които придържането към многодневна схема на лечение е или невъзможно или проблематично (Workowski K.A. et al., 2010). Според мета-анализ на 8 рандомизирани контролирани проучвания от E. Pitsouni et al. (2007), азитромицин (при доза от 1,0 g веднъж) не е по-малко ефективен от 7-дневен курс на лечение с еритромицин / амоксицилин при лечение на микробиологично потвърдена хламидиална инфекция при бременни жени. В същото време използването му е съпроводено със значително по-ниска честота на нежеланите реакции от страна на стомашно-чревния тракт и по-добро спазване..
Мащабни проучвания за ефикасността и безопасността на йозамицин при бременни жени не са провеждани, рисковата категория за нея не е дефинирана от FDA, затова не е класифицирана нито като лекарство от първа линия, нито като алтернативни лекарства за употреба по време на бременност (Lanjouw E. et al., 2010)..
Левофлоксацин и офлоксацин могат да се разглеждат като алтернатива, но нямат предимства при режимите на дозиране и продължителността на употреба (Workowski K.A. et al., 2010)..
Генитална микоплазмена инфекция
Гениталният тракт на мъжете и жените често е колонизиран от микоплазма / уреаплазма, повечето от които не са абсолютни патогени. Те се отнасят към групата постоянно пребиваващи в урогениталния тракт на човек и свързани с ППИ. Инфекциите, предавани по полов път, при определени условия причиняват инфекциозно-възпалителни процеси в урогениталните органи, често в съчетание с други патогенни или опортюнистични микроорганизми (Taylor-Robinson D., 1995; 2002; Björnelius E. et al., 2000)..
Понастоящем е доказана етиологичната роля на единствения вид микоплазма в патогенезата на инфекции на пикочните пътища при хора, Mycoplasma genitalium (M. genitalium)..
Важно е да се отбележи, че M. genitalium често съществува независимо от Chl. trachomatis (Taypor-Robinson D., 1995). Спектърът на чувствителност към антибиотици е същият. Така, азитромицин е най-малко 100 пъти по-активен in vitro срещу M. genitalium в сравнение с препаратите от флуорохинолоновата група или тетрациклиновата група (Hannan P.C., 1998)..
Съгласно европейските насоки за лечение на пациенти с Chl. trachomatis, азитромицин се препоръчва също за лечение на възпалителни заболявания, причинени от М. genitalium, съгласно схема 1 g веднъж или 500 mg на ден 1 и 250 mg всеки за още 4 дни (Lanjouw Е. et al., 2010; Workowski KA et al., 2010). Доксициклинът е слабо активен срещу M. genitalium. Според резултатите от изследванията, азитромицинът е по-предпочитан при лечение на инфекции с M. genitalium при мъже в сравнение с еритромицин / доксициклин, които в много случаи не водят до ликвидиране на патогена (Wikström A., Jensen J.S., 2006)..
Урогенитална трихомониаза
Друг от най-често срещаните ППИ е урогениталната трихомониаза, причинена от Trichomonas vaginalis, едноклетъчни протозои от класния флагелатор. Инфекцията възниква чрез сексуален контакт с пациента, както и по време на преминаването на новороденото през родовия канал. Инкубационният период от 3 дни до 3-4 седмици.
Като правило, жените по-често се оплакват от характерните симптоми, тъй като тяхната клинична картина е по-очевидна: сиво-жълти вагинални секрети, сърбеж, парене на вулвата, подуване и хиперемия на вулвата, влагалището и шийката на матката, дизурия, ерозивен улцерозни лезии, болки в долната част на корема. При мъжете симптомите обикновено са торпидни: дизурия, оскъдно отделяне от уретрата, сърбеж в уретрата, болка в перинеума, излъчваща се в ректума, понякога хематоспермия. Установено е, че при 10-50% от пациентите урогениталната трихомониаза е асимптоматична. Възможни неблагоприятни ефекти на заболяването върху изхода на бременността - ранно разкъсване на мембраните на мембраните и преждевременно раждане.
Лабораторната диагностика на урогениталната трихомониаза е микроскопско изследване на естественото (в тъмното поле) или оцветеното лекарство.
Лечението се предписва както при наличие на клинични прояви, така и при асимптоматичен ход на заболяването. Избраните лекарства са лекарства от нитроимидазоловата група (метронидазол, тинидазол, орнидазол).
сифилис
Сифилисът е инфекциозно заболяване, причинено от грам-отрицателната спирохета Treponema pallidum (T. pallidum), която се предава главно чрез секс (други видове трансплантация, трансфузия, рядко домакинство) и се характеризира с периодичност на курса..
отличава:
- първичен сифилис;
- вторичен сифилис;
- латентен ранен сифилис (<2 лет от момента инфицирования);
- латентен късен сифилис (≥2 години от момента на заразяване);
- третичен сифилис (активен, латентен);
- вроден сифилис (фетален сифилис, ранен, късен, манифест, латентен);
- висцерален сифилис;
- сифилис на нервната система (невросифилис) (асимптоматичен невросифилис, менингеален и / или съдов невросифилис (мозъчен (менингит, инсулт), гръбначен (менингомиелит, инсулт), паренхимни невросифилис (гръбначен), гръбначен (менингомиелит, инсулт), спинална невросифилис.
След инфекцията следва инкубационен период от 3-4 седмици, последван от първичен сифилис, който се характеризира с появата на твърд шанкр на мястото на влизане на патогена. Клиничните признаци на шанкр са ерозия (по-рядко язва), овална или закръглена, безболезнена, с гладко, лъскаво дъно, месо-червен цвят, с оскъдно подвижно уплътнение в основата на ерозията с плътна еластична консистенция. Първичен сифилис се характеризира с постоянно повишаване на клиничните симптоми: едностранно лимфаденит (безболезнена, подвижна, стегнато еластична консистенция) от страната на шанка, а след това двустранен лимфаденит. След 3-4 седмици стандартните серологични реакции стават положителни, 1 седмица по-късно се развива полиаденит и след 1 седмица започва вторичният период на сифилис. Последният се характеризира с появата на обилен обрив по кожата и лигавиците. Появата на обрив може да се предшества от неразположение, повишена умора, главоболие, умерено повишаване на телесната температура. Обривът при вторичен сифилис е предимно розолозен, папулозен и може да бъде пустуларен. При вторичен рецидивиращ сифилис, левкодерма, са възможни сифилитични малки фокални алопеции..
След няколко седмици обривът спонтанно отзвучава: настъпва латентен период на сифилис. Като цяло вторичният период на сифилис продължава 3-4 години, през което време клиничните прояви се повтарят няколко пъти, като стават все по-малко изразени. В междинните периоди диагностицирането на сифилис е възможно само въз основа на положителни серологични реакции. Третият период на сифилис може да се развие десетилетия по-късно. Проявите на третичен сифилис могат да бъдат cuspidus или gummous, оставяйки белег.
Инфекцията на нервната система настъпва доста рано - в рамките на няколко седмици / месеца след инфекцията. Промени в състава на гръбначно-мозъчната течност се наблюдават вече при първичен сифилис, а при пациенти с латентен сифилис - в 10-30% от случаите.
Диагностицирането на латентния сифилис се установява при липса на специфични за пациента прояви на кожата, лигавиците, вътрешните органи, нервната система и опорно-двигателния апарат. Диагнозата се основава само на положителни серологични реакции. Ако е невъзможно да се определи продължителността на заболяването, диагностицирайте латентния неуточнен сифилис..
Ранен и късен вроден сифилис може да се появи с клинични прояви или скрити. Предаването на сифилис зависи от неговия стадий при бременната жена, от продължителността на бременността, при която се открива сифилис и от началото на лечението, и от ефективността на последния. При явен ранен сифилис клиничната картина се проявява под формата на сифилитична пемфигус, дифузна инфилтрация на хохсингер, специфичен ринит и остеохондрит на дълги тубулни кости. Понастоящем са наблюдавани предимно случаи на ранен латентен вроден сифилис, при установяване на диагнозата се основава на серологични признаци и ги сравнява със серологичната картина на майката. Патогномоничните признаци на късния вроден сифилис включват гетчинсовата триада (паренхимни кератити, вроден сифилитичен късен лабиринтит, деформация на зъбите)..
Диагнозата сифилис се установява въз основа на клиничната картина, откриването на T. pallidum при изхвърлянето на сифилиди (микроскопия на местни препарати в тъмното поле) и положителните резултати от серологичните тестове. Трябва да се отбележи, че в допълнение към спиралната форма, T. pallidum може да съществува под формата на кисти и L-форми, които са форми на оцеляване и размножаване на микроорганизма при неблагоприятни условия на околната среда. L-трансформацията протича под въздействието на химикали (антибиотици, сулфонамиди), физични фактори и фактори на имунитета. С елиминирането на L-трансформиращия агент, L-формите могат да бъдат обърнати в първоначалната си спирална форма. Тази характеристика на Т. pallidum трябва да се има предвид при неадекватно прекъсване на лечението, неидентифициран източник на инфекция, при тълкуване на диагнозата латентен сифилис и серорезистентност. Латентните периоди на сифилис са свързани с намаляване на броя на патогените в организма и преобладаването на модифицирани форми. Кистите притежават антигенна активност и, ако присъстват в организма, както нетрепонемни, така и трепонемни серологични тестове са положителни. L-формите не притежават антигенна активност или имат частично, ако се намират в организма, всички серологични тестове могат да бъдат отрицателни, само трепонемните тестове могат да останат положителни. Ето защо при венерологията има такива понятия като серорезистентност, клиничен и серологичен рецидив.
В основата на лечението на сифилиса са пеницилиновите препарати. Има дългодействащ пеницилин (бензатин бензилпеницилин), средна продължителност (бензилпеницилин, прокаин) и късодействащ (бензил пеницилин). Режимите на лечение със сифилис осигуряват курсова доза в зависимост от продължителността (етапа) на заболяването. Когато инфекцията е по-стара от 1 година, лечението с дългодействащи лекарства увеличава риска от неблагоприятен изход, развитие на серорезистентност, така че в такива случаи е препоръчително да се използват медикаменти със средна продължителност или водоразтворима форма на краткодействащ бензилпеницилин. Така, ако пациентът има късни прояви на вторичен сифилис (алопеция, левкодерма, хипертрофични папули, широки кондиломи), с недостиг на клинични прояви (което обикновено показва по-голяма продължителност на патологичния процес), латентният сифилис трябва да се избягва..
В момента се обръща голямо внимание на проблема с лечението на сифилис при бременни жени, тъй като днес не само проблемът с непоносимостта към пеницилиновите лекарства е от основно значение, но и увеличаване на броя на случаите на серорезистентност при тяхната употреба, включително и в тази категория пациенти. Поради това изборът на алтернативни лекарства - полусинтетични пеницилини (оксацилин, ампицилин), цефтриаксон, макролиди.
Лечението при бременни жени трябва да се предписва, като се има предвид възможното проникване на антимикробни лекарства през плацентата и рискът от техните неблагоприятни (тератогенни или токсични) ефекти върху плода. Следователно, като се има предвид слабия тератогенен ефект на еритромицина, неговата употреба по време на бременност трябва да се избягва при лечение на ППИ, включително сифилис. Азитромицинът се счита за ефикасна и безопасна алтернатива в този случай..
Според мета-анализ на 4 рандомизирани контролирани проучвания, проведени от Z.G. Bai et al. (2008), използването на азитромицин при пациенти с ранен сифилис прави възможно постигането на по-високо ниво на излекуване в сравнение с бензатин пеницилин G по време на дълъг период на наблюдение.
Показанията за профилактично лечение на децата включват: няма лечение, закъснение или недостатъчно специфично лечение на майката; липса на профилактично лечение на майката при наличие на доказателства. Профилактично лечение на деца и лечение на ранен вроден сифилис се извършва с пеницилин, полусинтетични пеницилини, цефтриаксон \ t.
Гонококова инфекция
Неотдавнашното намаление на честотата на гонореята трудно може да се приеме за вярно. Това се дължи главно на липсата на регистрация на пациентите, разпространението на хронична гонорея при жени, при които заболяването обикновено е асимптоматично или с минимално изразени клинични прояви и се открива само по време на профилактични прегледи или с развитие на усложнения..
Причинителят на гонореята е Neis¬seria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) - грам-отрицателен аеробен диплокок. Описани са L-формите на патогена, чието обръщане в първоначалната форма може да предизвика рецидив на инфекцията. Понастоящем в световен мащаб е отбелязано увеличение на броя на щамовете N. gonorrhoeae, продуциращи р-лактамаза..
Инфекцията възниква чрез сексуален контакт с пациент, тъй като новороденото преминава през родовия канал чрез домакинства чрез грижи. Инкубационният период е от 1 ден до 1 месец. Може би лимфогенно и хематогенно разпространение на патогена с поражение на различни органи и системи. Некомплицираните форми на долната гонорея на пикочно-половата система включват уретрит, цистит, цервицит, вулвовагинит. Симптомите на острия процес включват дизурия; гнойни лигавици и гнойни секрети от уретрата, цервикалния канал, вагината; сърбеж, парене, дискомфорт в областта на външните полови органи. Усложнени форми на гонорея включват: образуване на абсцес на периуретрални и допълнителни жлези, ендометрит, метроендометрит, салпингоофорит, пелвиоперитонит, простатит, епидидимит, орхит. Възможни са екстрагенитални форми - увреждане на очите (блистери), орофаринкс, аноректална област.
Диагнозата гонорея се прави въз основа на клинични данни, анамнеза, лабораторни данни. Лабораторните изследвания включват: микроскопско изследване с Грам-оцветени мази от уретрата, цервикалния канал, ректума и бактериологично изследване. При жените планът за изследване включва бактериална култура, която е необходима за диференцирането на баналните коки, които са част от нормалната микрофлора на вагината и гонококите..
Антибиотиците, действащи срещу N. gonorrhoeae - лекарства на цефтриаксон, офлоксацин, спектиномицин, цефодизим, азитромицин, са средство за избор при лечението на гонорея..
Аногенитална херпесна вирусна инфекция
Аногениталната херпесна вирусна инфекция е хронично повтарящо се вирусно заболяване, основно предавано по полов път и характеризиращо се с лезии на кожата и лигавицата на пикочните органи. Причинителят на гениталния херпес е херпес симплекс вирус 1 (HSV-1) и 2-ри (HSV-2) тип, за които е известно, че са заразени с 65-90% от световното население. Когато инфекцията е причинена от HSV-1, кожата на откритите части на тялото (лицето, крайниците), лигавицата на очите, устата, горните дихателни пътища и HSV-2, която навлиза в човешкото тяло главно чрез секс, обикновено засяга кожата и лигавицата. гениталиите. HSV е способен на латентно съществуване с последващо реактивиране, което е причина за рецидиви..
Проявите на аногениална херпетична вирусна инфекция могат да бъдат с различна тежест с характерен вид на везикули, ерозия, кора, често заедно с неразположение, главоболие, ниска температура, нарушение на съня, нервност. При жените лезиите се намират в перинеалната област, на малките и големи срамни устни, на клитора, на влагалището и на шийката на матката. При мъжете обичайната локализация е главичният пенис, препуциума, коронарната болка, областта на външния отвор на уретрата или вътре в нея, областта на перинеума и седалището. Инфекцията, причинена от HSV-2, се характеризира с по-ранно и често развитие на рецидиви от HSV-1. Повтарянето на заболяването допринася за намаляване на имунитета, хипотермията, свързаните с тях заболявания, медицински манипулации..
Диагностика на аногениална херпетична вирусна инфекция включва вирусологични, молекулярно-генетични методи, откриване на HSV антигени, електронна микроскопия.
Основните лекарства за лечение на аногениална херпетична вирусна инфекция са специфични антивирусни лекарства за системно приложение (ацикловирни препарати), интерферони, интерферонни индуктори, имуномодулатори.
Въз основа на материали http://www.umj.com.ua