Мастоцитоза на диагнозата и характеристиките на лечението / статии

Лидия Денисовна Калюжна,

На лекар-дерматолог,

Заслужил работник на науката и технологиите на Украйна, MD, професор.

Мастоцитоза - диагностична сложност и стандарти за лечение

През последните години нарастващата честота на мастоцитоза привлича вниманието. Изглежда, че случаи на мастоцитоза на кожата често не се диагностицират и се записват като други хронични кожни заболявания. Дори и при благоприятна прогноза за заболяването при децата, стандартите за неговото лечение остават нерешени. мастоцитоза
Първият доклад за хиперпигментирани петна със спонтанен преход към уртикарни елементи върху кожата на 2-годишно момиче се появява през 1869 г. (Nettlrship E. и Tay W). Забележително е, че само 8 години по-късно, през 1877 г., Пол Ерлих открил и описал мастни клетки (мастоцити). На следващата година, A. Sangster описва пациент с тежък сърбеж, уртикария и пигментация и той нарича тези прояви. “пигментна уртикария”. P.G. Unna е първият, който казва, че когато кожни обриви на пигментната уртикария мастните клетки реагират на дразнещи фактори, това дава право да се нарича болестта мастоцитоза. И само след 60 години, J.M. Елис първо описа пациент със системна мастоцитоза. При приблизително 55% от пациентите мастоцитозата настъпва в рамките на 2-годишна възраст, а при 10% от началото на заболяването се наблюдава на възраст между 2 и 15 години. При тази патология предпочитанията на пола не са отбелязани и повечето пациенти нямат семейна тенденция. В литературата има доклад за 70 наблюдавани фамилни случая, включително 15 монозиготни близнаци (с предимно монозиготни близнаци, които са несъответстващи на мастоцитоза)..
Понастоящем са формирани основните диагностични позиции за установяване на диагнозата. “мастоцитоза”:

Проявите на мастоцитоза могат да се появят от раждането до зряла възраст и да бъдат ограничени до кожата (повечето деца) или да засегнат различни органи, като костен мозък, черен дроб, далак, лимфни възли (при възрастни)..
Мастоцитома като тъпо петно или възел се наблюдава главно при деца.
При деца заболяването се характеризира с нормален ход и често се проявява с единични или многократни червеникаво-кафяви петна (уртикария пигментоза), които изчезват в юношеска възраст..
Възрастни с мастоцитоза или нямат обрив, или имат червено-кафяви петна и папули с диаметър 2-5 mm върху кожата си. При възрастни болестта продължава през целия живот.
Повечето възрастни пациенти имат персистиращи телеангиектазни петна..
Триенето на обриви често води до появата на мехури по повърхността им (знак на Даря), което е по-характерно за децата и зависи от плътността на мастоцитите в тези обриви..
В ранна детска възраст, с мастоцитоза, в допълнение към макулопапуларните изригвания, могат да се появят мехури..
Заболяването може да бъде асимптоматично или да има съпътстващи симптоми, когато медиаторите на мастоцити се освобождават, което се реализира под формата на сърбеж, по-светло оцветяване на обриви, коремна болка, диария, хипотония и припадък..

Симптоми на мастоцитоза

При деца и възрастни мастоцитозата може да бъде съпътствана от комплекс от симптоми, понякога свързани не само с кожни лезии, но и с други органи. Такова разнообразие от симптоми под формата на различни физиологични ефекти се свързва със секрецията от мастоцитите на такива възпалителни медиатори като хистамин, ейкозаноиди, цитокини. Оплаквания и прояви варират от сърбеж и възпаление до коремна болка, диария, втрисане, замаяност и припадък. Обикновено се подчертава липсата на белодробни симптоми. Жалби от повишена температура, нощно изпотяване, повръщане, загуба на тегло, болка в костите, оплаквания от епигастриума, проблеми с мисленето често служат като сигнал за екстракутанна мастоцитоза. Смъртните случаи, свързани с внезапното освобождаване на медиаторите на мастните клетки, са редки, но има изолирани съобщения за такива случаи при възрастни и деца..
Симптомите на мастоцитозата могат да се влошат по време на тренировка, топлина и локално нараняване. В допълнение, алкохол, лекарства, салицилати и други нестероидни противовъзпалителни средства, антихолинергици водят до обостряне на симптомите на мастоцитоза. Някои системни анестетици могат дори да провокират анафилаксия..

Кожни прояви на мастоцитоза при деца

Курсът на мастоцитоза при деца може да има три клинични форми:

- единичен мастоцитом,

- пигментна уртикария,

- дифузна кожна мастоцитоза.

При деца мастоцитозата започва предимно на 2-годишна възраст с появата на плоски или леко повишени изригвания над заобикалящата кожа. Такива обриви могат да зачервяват или да се трансформират в уртикария и мехури по време на триене, след гореща баня, в резултат на употребата на лекарства и храна, които насърчават освобождаването на хистамин (фиг. 1). Мастоцитоза при деца се проявява с единични червеникаво-кафяви или жълто-червени петна и възли (с мастоцитома) или различни от червеникаво-кафяви до кафяви петна и папули (пигментирана уртикария; фиг. 2, 3). Мастоцитома може да се открие още при раждането или се развива в ранна детска възраст, той представлява 15-20% от мастоцитозата на децата. Обривите обикновено се появяват на дисталните крайници, но могат да имат най-разнообразна локализация (фиг. 4).

Пигментираната уртикария обикновено се проявява в ранна детска възраст върху тялото, въпреки че може да се появи във всяка област, оставяйки свободната централна част на лицето, скалпа, дланите и ходилата. Редки прояви при деца са телеангиектатни петна. Понякога при кърмачета и деца с пигментна уртикария и дифузни кожни прояви, мехурчета и мехури не са склонни към образуване на белези, които са резултат от освобождаването на серумни протеази от мастоцитите (Фиг. 5, 6). Булозните изригвания на мастоцитозата обикновено спират след 3-5 години.

Кожни прояви на мастоцитоза при възрастни

Мастоцитозата при възрастни значително се различава от мастоцитозата при деца. В повечето случаи проявите върху кожата при възрастни се състоят от червеникаво-кафяви петна и папули до 1 см в диаметър. Преобладаващата локализация на тези поражения върху тялото и проксималните крайници, по-рядко върху лицето, дисталните крайници, дланите и ходилата (фиг. 7). Тези изригвания са склонни да се разрешават спонтанно, но в крайна сметка се появяват отново. По-рядка форма при възрастни е телеангиозната петниста форма. Плътността на мастоцитите при мастоцитома и при пигментната уртикария при децата надвишава нормата с 40-150 пъти, а при възрастните - с 8 пъти. Това обяснява готовността на кожата при децата да реагира на външни фактори (знак на Дария).

Системни прояви на мастоцитоза

Скелетни нарушения се наблюдават главно при възрастни пациенти, рядко при деца, като правило, това са констатации по време на радиационната диагностика. Костите на черепа, гръбначния стълб и костите на таза са основно засегнати. Сред възрастни пациенти със системна мастоцитоза над 50% имат дифузни костни промени и само 2% са локализирани. В основата на патологията е дифузна деминерализация, последвана от остеосклероза, с времето преминаване в смесени промени под формата на остеопороза с остеосклероза. При възрастни пациенти с мастоцитоза с недекарсифицирана илиачна кост, в пробата за биопсия е открито увеличено количество мастни клетки, което причинява промени в кортикалните и трабекуларните части на костта. Такива данни доведоха до хипотезата, че мастните клетки и техните медиатори са пряко отговорни за скелетните нарушения при това заболяване..
При 50-60% от възрастните пациенти се наблюдава спленомегалия. Пациенти с мастоцитоза могат да имат стомашно-чревни симптоми като коремна болка, диария, гадене и повръщане. Болката е предизвикана от употребата на алкохол, определени храни, стрес и стимулиране на медиаторите на мастоцитите. Диария при пациенти с тази патология е епизодична. При системна мастоцитоза може да има вторичен гастрит и дори пептични язви. Симптомите на нарушения на нервната система включват раздразнителност, умора, главоболие, намалено внимание и мотивация, ограничена памет за предстоящи събития, невъзможност за ефективна работа, трудности в общуването с други хора. Смята се, че тези симптоми са вторични и са причинени от мастни клетъчни медиатори. Електроенцефалограмата при тези пациенти е нормална или се откриват промени в токсичния или метаболитен характер..

Класификация на мастоцитоза

Мастоцитозата е разделена на 4 типа (I-IV):

тип I представлява най-голямата група, включва по-голямата част от децата и достатъчно голям брой възрастни пациенти. Тази категория пациенти има обрив по кожата, но могат да настъпят и системни промени. При доста спокоен ход на този вид мастоцитоза може да се отбележи един или повече от следните симптоми:
увеличаване на броя на мастоцитите в кожата;
стомашни и дуоденални язви;
вторична малабсорбция, причинена от инфилтрация на мастните клетки в червата със съответно освобождаване на медиатори;
промени в скелета в резултат на увеличаване на броя на мастоцитите и техните медиатори;
хемодинамична нестабилност под формата на приливи и припадъци;
мастоцитна инфилтрация на костния мозък, черния дроб, далака и лимфните възли.
За разлика от мастоцитозата при деца, при възрастни, характерни са извънкожни симптоми, предимно системни;
при тип II мастоцитозата е свързана с хематологични заболявания, когато не са необходими кожни лезии. Обикновено при такива пациенти се засягат черния дроб, далака и лимфните възли. Става дума за по-възрастни пациенти, а водещите симптоми са повишена температура, загуба на тегло, общо неразположение, горещи вълни, гастроинтестинални явления. Хематологичните асоциации включват: полицитемия, хронична миелоидна левкемия, хронична миеломоноцитна левкемия, идиопатична миелофиброза, лимфом, хипереозинофилен синдром. Може да има и вторична миелобластна или миеломоноцитна левкемия. Наред с хематологичните промени в материала на костния мозък, броят на мастоцитите се увеличава. Прогнозата в такива случаи зависи от тежестта на хематологичното заболяване;
тип III мастоцитоза е рядко, се различава главно при липса на клинични симптоми от кожата. Мастоцитните инфилтрати се намират в костния мозък, храносмилателния тракт, черния дроб, далака и лимфните възли. Смъртта с такава мастоцитоза настъпва след 2-4 години;
Мастоцитоза тип IV (мастоцитна левкемия) също е рядко срещана. В тези случаи 10% от ядрените клетки в кръвта са представени от мастоцити. Трябва да се отбележи, че единични мастоцити в кръвта са изключително редки, така че външният им вид трябва да бъде предупреждаван. Повечето от тези пациенти нямат прояви върху кожата. Клиничната картина на тази форма се характеризира с треска, загуба на тегло, коремна болка, диария, гадене и повръщане..

Диагностика на мастоцитоза

Диагнозата мастоцитоза може да бъде потвърдена чрез откриване на мастоцити в един или повече органи. Когато мастоцитозата на кожата е хистопатологично, в лезиите се открива мастоцитен инфилтрат. Изследването се провежда чрез оцветяване на лекарството с толуидиново синьо (според Giemsa и Leder) или чрез имунохистохимия с използване на моноклонални антитела към триптаза или CD117. При системна мастоцитоза, независимо от симптомите, се наблюдават повишени серумни нива на алфа триптаза..
При пациенти със системна мастоцитоза или с общи кожни прояви в дневната урина, хистаминът и неговите метаболити са повишени. Фактът, че 18% от децата с пигментна уртикария в проба от биопсия на костния мозък имат мастоцитна инфилтрация, трябва да бъде тревожна. Разбира се, на такива пациенти трябва да се обърне специално внимание по отношение на премахването на провокиращите фактори и проследяването на състоянието им до юношеството. Трябва да се отбележи, че при половината от болните деца процесът се разрешава спонтанно в юношеството, а в една четвърт - при възрастните. И все пак, 5% от децата все още имат системна мастоцитоза..

Лечение на мастоцитоза

На първо място, пациентите трябва да бъдат предпазливи към факторите, водещи до дегранулация на мастоцитите (алкохол, антихолинергици, аспирин и други нестероидни противовъзпалителни средства, лекарства, полимиксин В). Трябва да се подчертае, че топлината и триенето на елементите на обрива могат да провокират появата на локални и системни симптоми и трябва да бъдат изключени от ежедневния живот на такива пациенти. Необходимо е да се предупреждават лицата с тази патология по отношение на риска от обостряне при къпане в гореща вода, при триене на кожата с кърпа, докато се носят тесни дрехи. Пациентите трябва да избягват излагане на екстремни условия на околната температура. Между другото, при пациенти с мастоцитоза е рискът и използването на анестетици (включително лидокаин).
При облекчаване на симптомите, хистаминовите рецепторни антагонисти са ефективни, представлявайки всъщност симптоматична терапия за обостряне. Има съобщения за ефективността на PUVA терапията 4 пъти седмично. Употребата на локални кортикостероиди за 6 или повече седмици премахва усещането за сърбеж за дълго време (до 12 месеца). В ситуация на изключително остро обостряне, кортикостероидите се използват системно, както и спешно инжектиране на епинефрин..
Въз основа на kiai.com.ua