Симптоми на белодробна гангрена, диагноза, насоки за лечение / пулмология

Белодробната гангрена е гнойно-гниещ процес в белия дроб, в резултат на което белодробната тъкан е разрушена и става мъртва. Такива гниене и смъртност имат тенденция да се разпространяват постоянно и няма ясни граници.. Гангрената се счита за най-тежката инфекциозна деструктивна процедура в белите дробове.. В случай на фулминантна гангрена на белия дроб, смъртта може да настъпи в първите дни на заболяването..

Сред всички пациенти с деструктивни белодробни заболявания всеки десети страда от белодробна гангрена.

Причини за възникване на белодробна гангрена

Непосредственият виновник за това заболяване е инфекция. В повечето случаи това не е един патоген, а асоциация на различни микроорганизми (включително анаеробни - живот без кислород). Най-често белодробната гангрена се провокира от такива патогени:

Стрептококова пневмония;
хемофилус бацил;
ентеробактерии;
Staphylococcus aureus;
Klebsiella;
синя гной бацил;
fuzobakterii;
Bacteroides.

Поради това съвместно действие на микроорганизми:

взаимно повишават своята вирулентност (способност за заразяване на тялото);
стават резистентни към антибиотици.

Патогените могат да влязат в белодробния паренхим по различни начини. Най-често срещаните:

бронхогенен;
аспирация;
ПИН;
травматичен;
lymphogenous;
хематогенен.

Бронхогенен начин микроорганизмите попадат от заразената устна кухина и назофаринкса през бронхите в белодробната тъкан. За това допринасят следните патологични процеси:

кариес на зъбите (описани случаи на гангрена, свързана с малка незабележима дупка в зъбния емайл);
гингивит (заболяване на венците);
пародонтоза (възпаление на тъканите около зъба);
синузит (най-често - възпаление на максиларните синуси);
фарингит (възпаление на лигавицата на ларинкса).

Път на аспирация - белодробна течност, съдържаща инфекциозни агенти. То може да бъде:

секреция на горните дихателни пътища - най-често това са обичайните секрети на носната лигавица на студа;
съдържанието на стомаха - в повечето случаи такава аспирация се наблюдава при дисфагия (разстройство при преглъщане), алкохолна интоксикация, нарушения на долния езофагеален сфинктер, анестезия и травми на главата. Понякога съдържанието на стомаха попада в белите дробове при силно оригване или повръщане..

Но не всички хора неволно вдишване на течност от горните дихателни пътища или стомаха води до инфекция в белите дробове. Това често се случва, когато бронхиалният дренаж е нарушен., когато не могат да се очистят (например, когато страда мизерният епител, ресничките които обикновено изтласкват "боклука" от бронхите). Често тази инфекция на белите дробове се появява във фонов режим:

бронхиална обструкция от тумор или чуждо тяло;
тромбоемболизъм (тромб на съсирека) белодробна артерия.

Път за контакт - това е влизането на микроорганизми в белодробната тъкан от съседните органи и тъкани, които вече са заразени. Най-високата статистика на инфекцията при контакт с възпалителни заболявания. На първо място:

бронхиектазии (патологично разширяване на бронхите, последвано от нагряване);
пневмония (пневмония);
белодробен абсцес (ограничен абсцес в белодробната тъкан).

Травматичен начин - проникване на инфекция в белодробната тъкан по време на проникващи рани на гърдите. В този случай травматичните обекти трябва да бъдат заразени с микроорганизми, които могат да причинят белодробна гангрена.

Лимфогенен начин патогените проникват в белите дробове с лимфа от инфекциозни огнища, които вече съществуват в тялото, хематогенен - на същия принцип, само с притока на кръв. Лимфогенни и хематогенни начини на инфекция на белия дроб, след което се развива неговата гангрена, най-често могат да се наблюдават при такива заболявания и състояния като:

сепсис;
остеомиелит (гнойно увреждане на костите);
възпалено гърло;
остър паротидит (увреждане на паротидните слюнчени жлези - възпалителни или гнойни);
остър апендицит (особено често - гноен или гнойно-некротичен).

Фактори, допринасящи за появата на заболяването

Изброени са редица заболявания и състояния, които не причиняват директно гангрена на белите дробове, но допринасят за неговата поява:

изтощение и дистрофия, които могат да се наблюдават поради тежкото протичане на много заболявания;
оперативния период след сложни хирургични интервенции (по избор на органите на дихателната система);
продължително легло при тежки заболявания (не непременно поражения на органите на дихателната система), което води до задръствания в белите дробове;
приемане на кортикостероиди (например при бронхиална астма);
наркомания;
алкохолизъм;
HIV инфекция;
старост По-често белодробната гангрена се развива при пациенти в напреднала възраст, които през целия си живот са имали чести, продължителни или тежки заболявания на дихателната система..

При такива състояния най-често се наблюдава гангренозно увреждане на белите дробове..

Как се развива болестта

След като проникнали в белодробната тъкан и започнали да я разрушават, бактериите излъчват токсини, които влизат в кръвта, а с течение на времето - в тъканите на незасегнатите органи. Обширният гнилостен гниене на белодробната тъкан също бързо се абсорбира в кръвта..

Всички тези вещества, които по същество са биологични отрови, провокират:

освобождаване на тъкани от вещества, чието действие е насочено към спиране на възпалението - това са така наречените противовъзпалителни цитокини;
образуване на свободни радикали.

Благодарение на засиленото производство на цитокини и свободни радикали, топенето на белодробната тъкан се увеличава още повече, гангренозният процес прогресира и се разпространява към здравите тъкани на белите дробове, а отравянието на организма също се увеличава.. Сформира се един вид порочен кръг, за да излезе от който собствените сили на организма без медицинско укрепване не са достатъчни.

Симптоми на белодробна гангрена

Интензивността на симптомите зависи от екстензивността на процеса. - гангрената може да се разпространи в един лоб, няколко дяла на един бял дроб, целия орган от едната страна или двата дроба.

Проявите на заболяването зависят от неговата форма. Има няколко такива форми:

бронхогенен (поради пневмония, вдишване на течност или всякакво блокиране на бронха);
тромбоемболична (в резултат на запушване на белодробната артерия);
посттравматичен;
гангрена, дължаща се на вноса на микроорганизми в белите дробове от съществуващите огнища на инфекцията в организма.

Често се наблюдава гангрена в един бял дроб заедно с абсцес в другата..

В зависимост от степента на гангренозно разрушаване на белодробната тъкан в него може да се наблюдава:

изключване на белодробната област, дължащо се на ателектазис (срутване на тъкан);
некроза на белодробната тъкан;
некроза на малки участъци на белия дроб под формата на огнища в цялото тяло;
гнойно сливане на мъртва кожа.

Всички симптоми, които сигнализират за белодробна гангрена, могат да бъдат разделени на няколко групи, симптомите на които се срещат последователно, групирани по групи. Това са знаци:

възпаление и интоксикация;
увреждане на белодробната тъкан;
дихателна недостатъчност;
бактериален токсичен шок.

Симптоми на възпаление и интоксикация с белодробна гангрена:

повишаване на телесната температура до 39-40 градуса по Целзий;
често охлаждане;
интензивно изпотяване - пациентът се наблюдава в буквалния смисъл на изливане на пот;
главоболие;
тежка слабост, която затруднява извършването дори на елементарни действия - да седи в леглото или да вдигне ръка;
изразена липса на апетит и загуба на тегло;
безсъние;
в тежки случаи - нарушение на съзнанието и делириозно състояние, когато пациентът не е наясно къде се намира, какво се случва с него, не разпознава хората, започва да се скитат, той има зрителни и слухови халюцинации (по-рядко - обонятелни).

Признаци на увреждане на белите дробове настъпват след появата на симптоми на възпаление и интоксикация:

има болезнена кашлица;
храчките започват да напускат почти веднага - обидно, мръсно-сиво, асфалт. Флегмата, която се отделя по време на гангрена на белия дроб има три характерни слоя, когато се установи в контейнер: горната е пяна, със слуз и гной, средната е смесена с кръв, долната е фин седимент под формата на трохи (пясък) с парченца от разтопена белодробна тъкан и гной.. Такива изхвърляния се изкашват с пълна уста, за един ден пациентът може да изкашля от 0,5 до 1 литър храчки;
ако има болка в гърдите от страната на лезията, влошава се, когато се опитвате да поемете дълбоко дъх, това показва участие в гангренозния процес на плеврата и развитието на възпаление..

Признаци на дихателна недостатъчност се свързват със симптомите, описани по-горе, когато гангрената се стопи в белодробната тъкан и белите дробове не се справят с отговорностите си. Това е:

бледност на кожата;
цианоза на върховете на пръстите, устните и носа (акроцианоза);
недостиг на въздух, с тенденция за увеличаване на.

Бактериален токсичен шок се случва, когато тялото вече не може да се справи с гангрената на белия дроб. Неговите знаци са:

прогресивно намаляване на кръвното налягане;
повишаване на честотата на пулса;
намаляване на урината.

Няма леки форми на гангрена - в 100% от случаите тежки или изключително тежки. Ето защо, ако на фона на кашлица с обилно храчки и треска, пациентът се чувства отвратително - необходимо е да се подозира гангрена на белите дробове.

Усложнения на белодробната гангрена

Гангрената е опасна не само сама по себе си - тя може да предизвика усложнения, които могат да доведат до смърт на пациента. Това е:

емпиема на плеврата (нагъване на плеврални листове без ясни граници);
флегмона на гръдната стена (абсцес, все повече и повече се разпространява към меката тъкан);
перикардит (възпаление на сърцето), включително гнойни;
пневмоторакс (поради разрушаване на белодробната тъкан, плевралната кухина, в която отрицателното налягане е нормално, се пълни с въздух от дихателните пътища);
тежък белодробен кръвоизлив;
Sepxс (обща инфекция на тялото с инфекциозен агент, който е влязъл в съдовото легло) и неговия тип септикопиемия (образуването на вторични язви поради факта, че инфекциозният агент е влязъл в кръвния поток и с неговия ток се е разпространил в цялото тяло);
DIC (образуване на кръвни съсиреци в малки съдове);
респираторен дистрес синдром или "мокър бял дроб" (тежка дихателна недостатъчност, дължаща се на инфилтрация на белодробна тъкан);
мултиорганна недостатъчност (когато няколко важни органа престанат да функционират).

При белодробна гангрена такива усложнения причиняват смъртта на пациенти в 45-80%.

Диагностика на белодробна гангрена

Общото сериозно състояние на пациента с нарастващи нарушения на дихателната система (особено кашлица с голям брой фетиден храчки) и тежка хипертермия може да се подозира гангрена на белия дроб..

Такива пациенти имат много характерен вид:

заседнал, което е много поразително;
покриви с характерен бледоземетен оттенък;
устни, пръсти, понякога върхът на носа е синкав.

При кашлица пациентите чуват силни бучещи се звуци.

Трябва да се предприемат допълнителни диагностични методи:

да се изясни локализацията и необятността на гангренозния процес в белия дроб;
в изключително редки случаи, когато реактивността на тялото страда, а клиничните симптоми изостават в проявата на гангренозния процес в белодробната тъкан, който е успял да стигне далеч.

От допълнителните инструментални методи за диагностициране най-голямо практическо значение има рентгенографията на белите дробове в две проекции - Рентгеновите апарати се предлагат дори в малка болница.

На рентгеновата снимка се забелязват обширни затъмнения - признаци на гниеща кухина и течност в плевралната кухина (последният показва преход към плеврата и предупреждава за предстоящо влошаване на общото състояние на пациента). В повечето случаи рентгенографията на гръдните органи е достатъчна, за да се потвърди наличието на разпръскване в белите дробове, предизвикано от гангрена..

Течността в плевралните синуси също може да бъде открита чрез ултразвук на плевралната кухина..

Компютърната томография прави възможно определянето на началните огнища на некроза, разпръснати по цялата повърхност на белия дроб - това ще помогне да се диагностицира гангрена в ранните му стадии, което е важно за лечението..

също пациентът дава храчки за микроскопско изследване. В него, при гангрена, левкоцити, еритроцити, се откриват мъртви фрагменти от белодробна тъкан в голям брой и се посочва липсата на еластични влакна.. За да се определи патогена и да се изясни неговата чувствителност към антибактериални средства, се извършва бактериологично засяване:

храчки;
течност за промиване, която се получава чрез измиване на горните дихателни пътища с цел тяхното възстановяване.

Бронхоскопия се извършва, за да се изясни дали няма гноен ендобронхит. (възпаление на бронхиалната лигавица), което може да се развие поради проникването на патогени от гангренозни белодробни огнища, както в малките бронхи, така и в по-високите,.

Пълна кръвна картина ще потвърди ясно изразен възпалителен процес - ще се наблюдава:

рязко увеличаване на броя на левкоцитите с преобладаване на неутрофили;
повишена ESR (ROE);
анемия.

При разширения кръвен тест се определя:

намалено количество протеин, резервите на който тялото "хвърля" върху опитите за възстановяване на засегнатата белодробна тъкан;
намалени нива на кислород;
увеличаване на въглеродния диоксид.

Лечение на белодробна гангрена

Лечението на белодробната гангрена е сложна задача, която пулмолозите и гръдните хирурзи работят заедно, за да решат с помощта на консилиуми..

Всички терапевтични мерки включват:

консервативно лечение (лекарствена терапия);
процедури за саниране;
хирургично лечение.

Консервативното лечение се състои от следните мерки:

антимикробна терапия, която е от основно значение за консервативното лечение;
детоксикация на организма (елиминиране на продуктите от белодробна дезинтеграция и жизнената активност на гангрена патогени);
корекция на нарушения на хомеостазата (стабилна вътрешна среда на тялото);
възстановителна терапия.

За целите на антимикробната експозиция се използва комбинация от два антибактериални агента с широк спектър в най-високите възможни дози.. Антибиотиците се прилагат по различни начини:

парентерално (интравенозно и интрамускулно);
локално (в бронхиалното дърво и в плевралната кухина).

Детоксикацията на организма се извършва чрез интензивна инфузионна терапия.. Интравенозна инфузия се прилага:

разтвори с ниско молекулно тегло - плазмени заместители;
солни разтвори;
протеинови лекарства (албумин);
цяла кръв и нейните компоненти (плазма, а при анемия - маса на еритроцитите).

За корекция на нарушенията в хомеостазата, като се използват лекарства:

витамини;
антикоагуланти;
респираторни аналептици;
десенсибилизиращи агенти;
сърдечносъдови лекарства;
имуномодулатори.

Използват се и консервативни не-лекарствени методи:

кислородна терапия, която помага за оксигениране на тъканите, докато засегнатият бял дроб не се справи с такава функция;
plazmafarez (вземане на кръв от кръвния поток, почистване в специални устройства и въвеждане обратно в кръвния поток);
инхалации с бронходилататори и ензими, които се разреждат трудно за отделяне на храчки.

Тъй като гангрената на белия дроб е много слаба, възстановителната терапия е не по-малко важна от другите мерки за консервативно лечение:

строга легло;
балансирана, висококачествена диета с акцент върху храни, съдържащи протеини и витамини (независимо от парентералното приложение на протеинови и витаминни препарати);
в периода на подобрение - осъществима двигателна активност;
Подходящ масаж.

За да действате директно върху гангренозния фокус, прилагайте терапевтична бронхоскопия, по време на която:

аспирират отделянето на бронхите и продуктите от разпада на белодробната тъкан;
провеждане на бронхиален лаваж с антисептици;
антибиотици.

Ако се развие плеврит, се извършва плеврална пункция, по време на която:

аспиратен плеврален ексудат;
антибиотици се инжектират в плевралната кухина.

Ако диагнозата на белодробната гангрена е била направена в ранните стадии на заболяването, когато не се наблюдава изразена некроза на тъканта, и навреме е предписана интензивна консервативна терапия, така че е възможно да се спре разрушаването на белодробната тъкан и да се ограничи до гангренозен абсцес..

С по-нататъшното разпространение на гангрена, първо подгответе пациента с помощта на тези консервативни методи и след това извършете хирургично лечение - отстраняване на засегнатата част на белия дроб (до отстраняване на целия орган, ако е напълно засегнат). В някои случаи, поради технически невъзможно отстраняване на мъртвите тъкани, се извършва пневмотомия - дренажна операция, поради която мъртвите тъкани ще бъдат отстранени отвън. В същото време продължава интензивното консервативно лечение, за да се спре напълно разпространението на процеса..

предотвратяване

Превенцията на белодробната гангрена е много трудна задача.. Превенцията на това заболяване е ефективна, когато е насочена не само към предотвратяване на инфекция от потенциални патогени на гангрена.. Комплексът от дейности включва:

обществено здравно образование, особено в регионите;
повишаване на жизнения стандарт;
кампании за здравословен начин на живот и против лоши навици;
правилна организация на терапевтичните мерки за бактериални заболявания (по-специално, гнойно-септични).

перспектива

Независимо от факта, че пациентите с гангрена на белия дроб своевременно хирургично лечение, подкрепено с консервативни методи, смъртността остава висока - 20-40% от пациентите с гангрена умират, най-често от усложнения като:

сепсис;
мултиорганна недостатъчност;
загуба на кръв поради масивен белодробен кръвоизлив.

Възможно е да се излекува пациентът от гангрена и да се предотвратят последствията от него с навременна диагноза и адекватно лечение..

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант