Продължителен компресионен синдром (травматична анурия, синдром на Биватерс, травматична рабдомиолиза) е патологично състояние, свързано с възстановяването на кръвообращението в тъканите, които са били лишени от него дълго време. Съществува VTS при изваждане на жертвите от развалините, където те попадат по време на земетресения, причинени от човека бедствия, терористични атаки. Вариация на тази патология е позиционен компресионен синдром, който се появява в крайниците на хора, които остават неподвижни дълго време (кома, алкохолна интоксикация). В този случай компресията на крайниците се осъществява под тежестта на собственото тяло на пациента..
Причини за възникване на синдром на катастрофата
Най-често хората страдат от синдром на катастрофа в райони, където се провеждат военни операции, земетресения и автомобилни катастрофи. През последните години тероризмът става все по-важен като причина за VTS, при което експлозиите на сгради могат да доведат до това жертвите да попаднат под развалините..
Във всички тези случаи, с изключение на пътнотранспортни произшествия, възникват ситуации с масовия поток на жертвите към медицинските учреждения. Ето защо е особено важно бързо да се идентифицира развитието на VTS и да започне лечението му дори на доболничния етап..
Видове синдром на смачкване
Класифицирайте това патологично състояние веднага по няколко критерия:
- по вид компресия се разделя на смачкване (травматично мускулно увреждане), директна и позиционна компресия;
- локализация - гръдна, коремна, тазова област, ръка, предмишница, бедро, крак, крак в различни комбинации;
- в комбинация с увреждане на други части на тялото:
- вътрешни органи;
- кости, стави;
- големи съдове, нервни стволове;
- наличие на усложнения;
- строгост
- комбинации с други видове наранявания:
- изгаряния или измръзване;
- лъчева болест;
- отравяния и др..
Какво се случва в организма по време на синдрома на катастрофата
Основата на тази патология е масивната смърт на мускулните клетки.. Има няколко причини за този процес:
- прякото им унищожаване чрез травматичен фактор;
- прекратяване на кръвоснабдяването в притиснат мускул;
- клетъчна хипоксия, свързана с хеморагичен шок, често съпътстващ масово нараняване.
Докато мускулът е притиснат - няма синдром на катастрофата. Тя започва след като стягащата част на тялото се освободи от външно налягане. В същото време предаваните кръвоносни съдове се отварят и кръвта, наситена с разрушаването на мускулните клетки, се втурва в основния поток. Достигайки до бъбреците, миоглобинът (основният мускулен протеин) запушва микроскопичните бъбречни тубули, блокирайки производството на урина. В рамките на няколко часа се развиват тубуларна некроза и смърт на бъбреците. Резултатът от тези процеси е остра бъбречна недостатъчност..
Симптом на смачкване
Курсът на заболяването зависи пряко от продължителността на компресията и от обема на засегнатите тъкани. Така, при компресия на предмишницата в рамките на 2-3 часа, няма да има остра бъбречна недостатъчност, въпреки че все още има намаляване на производството на урина. Няма явления на интоксикация, които да са неизбежни при по-дълга компресия. Такива пациенти почти винаги се възстановяват без последствия..
Екстензивното налягане, продължаващо до 6 часа, води до синдром на катастрофа с умерена тежест. В този случай се забелязват ярки явления на ендотоксемия (интоксикация) и нарушена бъбречна функция в рамките на една седмица или повече. Прогнозата зависи от времето на първа помощ и от навременността и степента на последващите интензивни грижи..
С повече от 6 часа компресия, VTS се развива в тежка форма. Ендотоксикозата бързо нараства, бъбреците се изключват напълно. Без хемодиализа и мощна интензивна грижа човек неизбежно умира..
Симптоматиката на катастрофата зависи от периода на развитие на патологията.
В ранния период (1-3 дни) симптомите на шока са предимно: бледност, слабост, тахикардия, ниско кръвно налягане. Най-опасният момент в този период е директното отстраняване на жертвата от останките. Веднага след като се възстанови кръвообращението в засегнатия крайник, голямо количество калий се освобождава в кръвния поток, което може да доведе до моментално прекратяване на сърдечната дейност. Но дори и без това, при тежки форми на VTS, на първия ден, явленията на бъбречно-чернодробна недостатъчност и белодробен оток, както и сърдечните аритмии, се развиват.
Ранният период се характеризира с локални прояви на засегнатите крайници:
- състояние на кожата - напрегнато (поради интерстициален оток), бледо, синкаво, студено на допир;
- има мехури по кожата;
- липсва пулс в периферните артерии;
- всички форми на чувствителност са или депресирани, или липсват;
- способността за активни движения на засегнатия крайник е намалена или липсва.
Повече от половината от жертвите също са диагностицирани с фрактури на съответните кости..
В междинния период (4–20 дни) настъпва интоксикация и остра бъбречна недостатъчност. Първоначално състоянието на пациента се стабилизира за кратко време, но след това започва да се влошава бързо, има нарушения на съзнанието, до дълбоко зашеметяване. Урината става кафява, количеството му намалява до нула и това състояние може да продължи до 3 седмици. При благоприятно протичане на болестта, тази фаза навлиза във фазата на полиурия, при която количеството на отделената урина се увеличава рязко. Именно в междинния период най-често се развиват инфекциозни усложнения, които са склонни към генерализация (разпространение в цялото тяло) и може да се появи белодробен оток..
Ако по време на междинния период пациентът не е починал, тогава идва третият период - късният. Продължава от 3-4 седмици до няколко месеца. По това време функциите на всички засегнати органи - белите дробове, черния дроб и най-важното - бъбреците - постепенно се нормализират..
диагностика
Подозират, че развитието на синдрома на продължително компресиране може да бъде на мястото. Информация за бедствието, за дълготрайното пребиваване на човек под развалините, предполага развитието на неговата VTS. Обективни данни ви позволяват да поставите диагнозата на синдрома на катастрофата с доста висока степен на доверие.
В лабораторията е възможно да се получи информация за хемоконцентрация (сгъстяване на кръвта), електролитни нарушения, повишаване нивото на глюкоза, креатинин, урея, билирубин. Биохимичният анализ на кръвта показва увеличаване на чернодробните трансаминази, намаляване на концентрацията на протеини. Анализът на киселинно-алкалния статус на кръвта показва наличието на ацидоза.
При анализа на урината първоначално няма промени, но след това урината придобива кафяв цвят, увеличава се плътността му, в него се появява протеин, рН се измества към киселата страна. Микроскопското изследване показва голям брой цилиндри, еритроцити, левкоцити.
Първа помощ за синдром на смачкване и лечението му
Мерките за оказване на първа помощ при синдрома на смачкване зависят от това кой ги осигурява, както и от наличието на участващите сили и наличието на квалифициран персонал. Нетренираният човек може да направи малко, за да предотврати развитието на сериозни усложнения, докато професионалните спасители със своите действия сериозно подобряват прогнозата на пациента..
На първо място, той трябва да бъде изваден от долната част на мъстта, за да бъде преместен на безопасно място. Идентифицирани чрез повърхностно изследване на раната, ожулванията трябва да бъдат покрити с асептични превръзки. Ако има кървене, трябва да се вземат мерки, за да го спрете възможно най-скоро, фрактурите се обездвижват със специални гуми или импровизирани средства. Ако началото на интравенозната инфузия на този етап не е възможно, пациентът трябва да бъде подложен на обилно пиене. Тези мерки могат да бъдат извършени от всяко лице, участващо в спасителни работи..
Понастоящем се обсъжда налагането на сбруя върху засегнатия крайник. Практиката обаче показва ефекта от този метод, когато се прилага правилно. Желателно е да се приложи турникет, преди жертвата да се освободи, мястото на полагане е над мястото на компресия. Турникетът помага за предотвратяване на ефектите на големи дози калий, едновременно достигайки до сърдечния мускул и водещи до развитие на колапс и фатални сърдечни аритмии.. Препоръчително е да го оставите за дълго време само в два случая:
- с пълно разрушаване на крайника;
- с гангрена.
На следващия етап помощта се осигурява от обучени хора - спасители, медицински помощници, медицински сестри. На този етап, жертвата трябва да бъде инсталирана интравенозно катетър (въпреки че е идеално да се направи това преди освобождаване от отломките), с които започват инфузията на кръвно-физиологични разтвори без калий. Инфузионната терапия трябва да продължи колкото е възможно по-дълго, желателно е да не се прекъсва по време на евакуацията на жертвата в медицинско заведение. Изисква се адекватно облекчаване на болката. Ако специалистът окаже помощ, той може да използва наркотични аналгетици (промедол), ако не - употребата на обезболяващо средство като баралгин или кеторолак би било по-добре, отколкото да не се използва аналгезия. На този етап можете да отрежете дрехите в случай на тежко подуване на засегнатия крайник..
Паралелно, пациентите се инжектират интравенозно с разтвор на натриев бикарбонат, за да се коригира ацидоза, калциев хлорид за неутрализиране на излишния калий, глюкокортикоиди, за да се стабилизират клетъчните мембрани..
В болницата те провеждат дейности, насочени към стимулиране на работата на бъбреците - въвеждане на диуретици заедно с инфузии на солни разтвори и натриев бикарбонат. Може би използването на методи за пречистване на кръвта, и предпочитание се дава на най-доброкачествените от тях - хемосорбция, плазмен обмен. Те трябва да се използват внимателно и само ако има ясна поява на белодробен оток или уремия..
Антибиотичната терапия се използва само при очевидни признаци на инфекция на раната. Хепаринопрофилактиката спомага за предотвратяване развитието на DIC синдром - особено тежко усложнение на DFS.
Хирургичното лечение на синдрома на дълга компресия е ампутация на нежизнеспособен крайник. При тежък оток, водещ до компресия на големите съдове, е показана операция на фасциотомия в комбинация с имобилизация на гипс..
усложнения
Острата бъбречна недостатъчност се счита за основното усложнение на синдрома на катастрофата. Това е основната причина за смъртта в тази патология.
Белодробният оток е животозастрашаващо състояние, при което белодробната тъкан е напоена с течност, излизаща от кръвоносните съдове. В същото време газовата обмяна в алвеолите се влошава, хипоксията се увеличава.
Хеморагичен шок, причинен от масивна загуба на кръв, се наблюдава, когато големи съдове са повредени. Ситуацията се влошава от факта, че способността на тъканите да устоят на увреждащото въздействие на външните фактори се намалява рязко в засегнатата област..
DIC синдром се развива в резултат на кървене, както и поради директно увреждане на кръвоносните съдове чрез разлагане на засегнатите тъкани. Това е най-тежкото усложнение на ППС с висока степен на смъртност..
Инфекциозните и септичните усложнения често съпътстват синдрома на катастрофата. Поради намалената жизнеспособност на тъканта, зоната на увреждане е лесно засегната от микроорганизми, особено анаеробни. Резултатът е сериозно заболяване, което влошава хода на основната патология..
При синдрома на катастрофата е важно времето за започване на лечение. Колкото по-скоро жертвата бъде отстранена от развалините, толкова по-пълна ще бъде обемът на провежданите събития, толкова по-големи ще бъдат шансовете му за оцеляване..
Геннадий Андреевич Бозбей, лекар за спешна помощ