Синдромът на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) е едно от най-сериозните усложнения при много заболявания. Това е истинското главоболие на всеки реаниматор, тъй като пациентът в това състояние може да умре по всяко време. Тя се развива доста бързо, лечението не е много лесно за лечение, прогнозата за живота, когато се появи, е доста неблагоприятна.
дефиниция
DIC е патологично състояние, което се развива в резултат на изчерпване на фактори, които допринасят и противодействат на кръвосъсирването. В основата на този процес е блокадата на малките съдове с хлабави кръвни съсиреци, в резултат на освобождаването в кръвта на голям брой фактори на кръвосъсирването (хиперкоагулация). Останалата кръв в кръвта губи способността си да коагулира поради намаляване на броя на коагулационните фактори, активирането на вещества, които разтварят съсиреците, и натрупването на продукти на разграждане на протеини с антикоагулативна активност..
Причини за възникване на DIC
Много тежки и критични условия могат да причинят DIC. Практически всяка патология, при която има увреждане на съдовата стена, промени в свойствата на кръвта, скоростта на протичането му през съдовете, може да предизвика каскада от реакции, водещи до вътресъдова коагулация.. Основните причини за заболяването са:
- Всяка форма на шок. При това състояние се наблюдава сериозно влошаване на реологичните свойства на кръвта (увеличаване на вискозитета му), както и увреждане на стената на малките съдове..
- Тежки септични инфекции. В този случай механизмът на интраваскуларната коагулация може да се задейства директно от бактериални токсини или индиректно чрез разрушаване на ендотелиума (вътрешната облицовка) на съдовете с микроорганизми и техните метаболитни продукти..
- хемолиза (масивно разрушаване на червените кръвни клетки). Това се случва в резултат на несъвместими или изтекли преливания на кръв, с тежко физическо натоварване, тежка хипотермия, спадане на атмосферното налягане, както и приемане на някои лекарства (химиотерапия с хинидин, нитрофуран и сулфаниламид)..
- Синдром на масивна трансфузия. Обемът на трансфузия над 5 литра може да бъде фактор за задействане на DIC.
- Некроза в различни органи. Инфаркт на миокарда, остър мозъчно-съдов инцидент (инсулт), някои форми на панкреатит, остра чернодробна дистрофия, изгаряния на кожата и лигавиците, масови хирургични интервенции и наранявания, синдром на катастрофата (или дълготрайна компресия) - всичко това води до силно освобождаване в кръвния поток. наречен тъканен фактор - основното вещество, което предизвиква каскада от хиперкоагулируеми реакции.
- Имунни и имунокомплексни заболявания.
- Туморен процес, особено при множество метастази.
- Хемодиализа, хемосорбция, екстракорпорална циркулация (например, по време на сърдечна операция).
- Остро отравяне с хемолитични отрови.
- Акушерска патология. Това включва много ситуации, които възникват по време на бременност и раждане - гестоза, плацента, ранна амниотична течност, ранна плацентарна абфузия, фетална смърт..
Симптоми на DIC
Симптоматологията на тази патология зависи от стадия на развитие на заболяването, както и от формата на синдрома - остър или хроничен.. На етапи клиничната картина на острия DIC може да бъде както следва:
- Етапна хиперкоагулация, по време на което има масово образуване на кръвни съсиреци в кръвоносните съдове с малък диаметър. Продължителността на този етап е много малка и клиничната картина обикновено се маскира от симптомите на тежко основно заболяване..
- Етап на хипокоагулация - Това е периодът на първото кървене. В тази фаза се активират фактори, които предотвратяват съсирването и в същото време се изсушават фактори, които увеличават коагулацията. В резултат на това различни кръвоизливи стават основната клинична характеристика на DIC. Има:
- Ранно кървене, което се случва главно на мястото, където са били унищожени тъканите: по време на аборти или раждане - матка, с хирургични интервенции - в зоните на разрезите, с деструктивни процеси в белите дробове - съответно, белодробни. Успоредно с това, появата на кръвоизливи и други локализации - подкожно, субмукозно, вътрекожно в местата на инжектиране..
- Късното кървене е проява на влошаване на състоянието на пациента. Това може да е кървене от носа и стомашно-чревния тракт, появата на хематоми в подкожната мастна тъкан, в седалището, долната част на гърба и др..
- В следващите етапи заедно с кървене се увеличава симптоми на функционална и след това органична недостатъчност засегнатите органи и най-проникналите органи от богатата капилярна мрежа: надбъбречните жлези, бъбреците, белите дробове, черния дроб, стомашно-чревния тракт, далака, кожата, лигавиците.
Хроничният DIC обикновено се проявява чрез тромбоза и тромбоемболия, локализирани в различни органи. Тази форма на патология е най-често срещана при хора, страдащи от злокачествени заболявания. Дълбока венозна тромбоза, превръщаща се в белодробна емболия - една от най-честите причини за смърт при пациенти с тумори.
Диагностика на DIC
Клиничната диагноза на DIC в ранен стадий е много сложна: симптомите са оскъдни, няма кървене, а продължителността му е много кратка. С изчерпването на факторите на кръвосъсирването и появата на кръвоизливи диагнозата на патологията може да се направи с достатъчно висока степен на самоувереност. И колкото повече време е минало от момента на първото кървене, толкова по-лесно е да се идентифицира DIC. Недостатъкът на тактиката на изчакване е бързото влошаване на прогнозата на заболяването.. Ето защо, по спешност, се провеждат редица тестове, които показват състоянието на коагулационната система:
- време на кръвосъсирване, което, ако е нормално или дори скъсено в хиперкоагулируемата стадия, постепенно удължава с напредването на заболяването (до 30 минути или повече);
- броят на тромбоцитите в периферната кръв, който постепенно намалява спрямо нормата;
- тромбиново време, увеличаващо се в зависимост от етапа от нормалните 5-11 секунди до 60 или повече;
- анализ за D-димери, които обикновено отсъстват, но с интраваскуларна коагулация - рязко увеличен.
В практиката се използват и други тестове, но те не дават допълнителна важна информация за диагностика..
Специалист, лекуващ пациент, трябва ясно да знае всички начини за диагностициране на ДИК и техните резултати, тъй като тактиката на медицинските мерки зависи от правилното определяне на етапа на процеса..
Лечение на DIC
Лечението на основното заболяване е основното нещо, което трябва да се направи, когато се работи с интраваскуларната коагулация. Ако не отстраните причината за усложнението, ще бъде невъзможно да се отървете и от него. Ето защо, рационалната антибиотична терапия за инфекции, адекватна хемостаза за наранявания от всякакъв характер, детоксикация в случай на отравяне може дори да доведе до спонтанно изчезване на DIC.
Ако не настъпи спонтанна регресия, трябва незабавно да започнете борбата с патологията. Провежда се лечение на заболяването, като се има предвид неговия етап:
- Етап 1. Необходимо е да се предотврати хиперкоагулация чрез използване на хепарин, интравенозни инфузии на реполиглюкин в комбинация с антитромбоцитни средства, прилагане на кортикостероиди..
- Етап 2. Към горните препарати се добавят интравенозни инфузии на албумин, прясно замразена плазма, цяла кръв или еритроцитна маса..
- Етап 3. В тази фаза подходът към лечението се променя драстично, тъй като тук на преден план излиза активността на системата, която предотвратява кръвосъсирването. Прилагайте лекарства, които инхибират активността на антикоагулационните фактори (гордокс, контрикал), повишавайки работата на тромбоцитите (етамзилат). Успоредно с това те се стремят да активират коагулационната система чрез инфузия на плазма. С намален хемоглобин се влива и цяла кръв в малки количества. Прилагането на хепарин е спряно..
- Етап 4. На този етап дейностите са същите като в третия етап с добавянето на разтвори на базата на албумин, желатин.
Успоредно с тези действия те коригират нарушенията на водните електролитни и киселинно-алкални условия, нормализират работата на бъбреците, поддържат дихателните функции и компенсират загубата на кръв..
предотвратяване
Познаването на причините за ДИК позволява и мерки за неговото предотвратяване.. Разбира се, не е възможно да се предвиди всичко, но спазването на няколко правила може сериозно да намали риска от развитие на тази тежка патология:
- ако е необходимо, хирургично лечение - изборът на най-нежния метод на работа;
- използване на антикоагуланти за всяка патология, която може да бъде усложнена от DIC;
- избягване на ухапвания от змии и химическа интоксикация;
- неуспех или минимално използване на цяла кръв в полза на нейните производни (еритроцитна маса, плазма) и плазмени заместители;
- ранно откриване и лечение на онкологични заболявания.
DIC синдром е изключително сериозно усложнение на клиничната патология, характеризиращо се с много висока смъртност - в зависимост от причината, до 50% от пациентите умират. Ето защо превантивните мерки могат да се считат за още по-важни от терапевтичните мерки. Англичаните имат една поговорка: „Унция от превенцията е по-добра от килограм лечение“, и това е възможно най-добре за синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация..
Геннадий Андреевич Бозбей, лекар за спешна помощ