Симптоми на аневризма на аортата, лечение, профилактика / кардиология

Аортата е най-големият, най-мощният кръвоносен съд в човешкото тяло. Мощен, следователно, изглежда, нищо не го "взима". Аневризма на аортата обаче е бичът на съвременната сърдечно-съдова хирургия. В нормално състояние при възрастни жени и мъже, диаметърът на лумена на възходящата аорта е около 3 см, надолу - 2,5 см, коремният сегмент на този голям съд е още по-малък - 2 см.. Диагнозата аневризма се съобщава само ако диаметърът на засегнатата аорта се увеличи с фактор 2 или повече в сравнение с нормалния..

Определяне на аортна аневризма

Аортна аневризма - локална (местна) издатина под формата на торба на определена част от този голям съд. Провокира се от слабост на стената на аортата, към която (слабост) могат да бъдат изложени всички или няколко слоя на стената..

Подобно разширение е необратимо. Ето един добър пример. Ако надуете една обикновена детска топка и след това изпуснете въздуха от нея - тя ще бъде под формата на плоска „венчелистче“, под формата на която е пусната във фабриката.. Ако стената на аортата "набъбне", тя никога няма да се върне в първоначалното си положение..

Аневризма може да се образува във всеки от сегментите на аортата, но най-често засяга коремната част на съда - при една трета от болните (или по-точно 37%)..

Гръдната аорта се отличава не само от факта, че най-често е подложена на аневризма - аневризмалното му разширяване често се комбинира с различни аортни малформации. Най-често срещаните:

аортна недостатъчност;
коарктация (стесняване) на аортния лумен.

класификация

Според класификацията на сегментите, идентифицирани са такива разновидности на това заболяване:

Синусовата аневризма на Валсалва - аортна дилатация "облагодетелства" зоната в самия корен на аортата, на мястото на изпускането му от сърдечните камери (където се намират полулунните клапани); болестта „обърква карти” в диагностиката на съдови и сърдечни заболявания, следователно ще бъде описана по-подробно по-долу;
аневризмална издатина на възходящата аорта;
аневризма на дъгата (мястото, където аортата е стръмна, се огъва и се втурва надолу по посока на коремната кухина);
аневризмална експанзия на низходящия фрагмент;
коремна аневризма;
комбинирана аневризма (в патологичния процес, участващ в преминаването между гръдния кош и частта на коремната кухина на съда).

Според морфологичната структура на аортната аневризма има:

реален - издуването засяга всички слоеве на стената, те са приблизително еднакво по-тънки, в резултат на което се образува „торба” със стени и кухина; най-често се срещат поради тежка атеросклероза или сифилитичен процес, който е засегнал стената на аортата;
невярно (псевдоаневризми) - в този случай няма пълноценен (със стени и лумен), които да стърчат навън от „торбата“ като такава; стената на такава аневризма се „изгражда” от масив на съединителна тъкан, образуван на мястото на натрупване на кръв. Но аортна стена в патологичния процес не е включена. Такива аневризми в повечето случаи се появяват след наранявания или операции (които по някакъв начин също са травмирани).

Формата на аневризма е:

торбовидни - "едностранно" изпъкналост на стената на аортата (до четвъртата част от обиколката, останалата част от стената все още остава нормална);
вретеновиден - визуално наистина изглежда като древен вретено, защото стената на съда се издува равномерно по цялата обиколка.

Клиничният ход на аневризма е:

опростен;
сложен, при издуване на аортната стена се придвижва към друг патологичен процес, или дори няколко;
ексфолиращ, когато стената на аортата на мястото на лезията се разделя на слоеве, това се дължи на факта, че в точката на разкъсване кръвта буквално се просмуква между слоевете на стената, под въздействието на гравитацията се движи, като по този начин "бута" слоевете на стената.

K най-често срещаните усложнения на аневризма на аортата:

почивки (пробив в отслабена зона) на изтънената стена на аневризмалната торбичка;
в резултат на руптура на аневризма - в изобилие, животозастрашаващо кървене и образуването на съсиреци (хематоми);
тромбоза на аневризмалната торбичка - образуването в него на един или няколко (понякога слети в един) съсиреци поради натрупване на кръв;
артериален тромбоемболизъм на периферията поради отделянето на кръвни съсиреци, "родени" в аневризмалната издатина;
инфекция с кухина на аневризма, като следствие - абсцедиране (образуване на гной).

Причини за заболяването, провокиращи фактори

Всички аортни аневризми се разделят на:

раждане;
закупен.

Вроденото се появява поради факта, че „нещо се обърка“ в процеса на полагане на аортни елементи в ембриона - това води до:

синдром на марфан - вроден дефицит в развитието на съединителна тъкан;
липса на еластин, наследени в семейството;
Синдром на Ehlers-Danlos - дефектно развитие на колагенови елементи

и някои други.

Придобити аневризми не се образуват на равна основа, а главно след аортит, възпалителни и невъзпалителни патологии на стената на аортата..

В повечето клинични случаи възникват възпалителни лезии, поради които стената му става по-тънка и се появяват аневризми:

след сифилис;
поради следоперативни инфекции на органите на гръдната кухина;
аортна гъбична инфекция.

Невъзпалителни лезии и състояния на аортата, след които може да се появи аневризма, са:

старата, "остаряла" атеросклероза с голям брой атеросклеротични плаки, залепени около вътрешната "подплата" на аортата над дълъг участък и предотвратяващи нормалния кръвен поток; Поради това, притока на кръв променя посоката, кръвта започва да се натиска в компрометираното място на аортата и под налягане образува издатина на стената на този голям съд;
неподходящ материал за зашиване, използва се при операции върху аортата;
дефектни аортни протези.

Има и фактори, които сами по себе си, въпреки че не причиняват образуването на аортна аневризма, но допринасят за неговата поява:

старост, когато съдовата стена логично губи своята еластичност и намалява резистентността към тласкащия кръвен поток;
мъжки пол;
хоби за алкохол и пушене на цигари, цигари, тръби с тютюн;
наследствена предразположеност;
усилено действие на протеолитични ензими, които "ядат" еластичните елементи на аортната стена.

Патогенеза (развитие) на заболяването

Механиката на формирането на аортната аневризма е доста проста. На някои места стените му са намалена еластичност, всички слоеве стават по-малко силни и по-гъвкави.. Аортата е мощен съд и притока на кръв в него е по-силен от другите периферни съдове на човешкото тяло. Това означава, че кръвта притиска формиралата се слабост, на това място стената в някакъв момент не издържа на натиск, става по-тънка, „се разстила” и набъбва (според принципа на детската топка, чиито стени стават по-тънки поради налягането, което се инжектира с въздуха). Образува се издатина, наречена аневризма..

Освен това, слабата точка става по-слаба и по-слаба, тъй като кръвта се втурва в аневризма и продължава да оказва натиск върху стената си, което води до дори изтъняване.. Освен това, навлизайки в аневризма, кръвообращението става въртеливо, което допълнително увеличава продължителността и силата на кръвното налягане върху засегнатия сегмент на стената..

Емпирично, ако кръвното налягане е преустановено, стената, променена на микрониво, така или иначе няма да възстанови формата си (за разлика от принципа на сгънатата топка, чиито стени стават по-тънки от тънки, ако въздухът се освобождава отвътре)..

Симптоми на аортна аневризма

Аортната аневризма се проявява по различен начин - основно зависи от размера на аневризмалната торбичка и от нейното местоположение. (по-долу - ясна клинична картина на примера на валсалва синусова аневризма). В някои случаи не се наблюдават никакви симптоми (особено преди руптурата на аневризма, но това ще бъде различна диагноза), което затруднява ранна диагноза..

Най-честите оплаквания от пациенти с аневризма на възходящия фрагмент на аортата:

болка в гърдите (в областта на сърцето или зад гръдната кост) - поради факта, че аневризматичната издатина притиска към тясно разположени органи и тъкани, както и поради натиска на кръвния поток върху разредената и слаба стена;
задух, утежнен с времето;
чувство на сърцето ("Както нещо се удари в гърдите" - коментар от пациенти);
виене на свят;
при големи размери аневризмите се нарушават от пристъпите на главоболие, подуване на меките тъкани на лицето и горната част на торса поради развитието на така наречения синдром на по-добра вена (защото аневризма оказва натиск върху горната вена кава).

Аневризма на аортната дъга се характеризира с:

затруднено преглъщане (поради натиск върху хранопровода);
дрезгавост, понякога кашлица - в случай, че аневризма оказва натиск върху рецидивиращия нерв, който е "отговорен" за гласа;
внезапно повишено слюноотделяне и рядък пулс - ако налягането се разпространи към блуждаещия нерв, който контролира слюноотделянето и пулса;
напрегнато дишане, а по-късно задух при компресия на трахеята и бронхите с огромен аневризъм;
едностранна пневмония - ако аневризма, притискаща корена на белия дроб, пречи на нормалната му вентилация, в резултат на това има застой в белите дробове, когато инфекцията се присъедини, тя се влива в пневмония.

Когато се появи аневризма на низходящата част на аортата:

болка в лявата ръка (понякога до самите пръсти) и лопатка;
при натиск върху междуребрените артерии може да се развие дефицит в снабдяването с кислород на гръбначния мозък, поради което неизбежна пареза и парализа;
в случай на постоянен дългосрочен натиск на голяма аневризма на прешлените, възможно е дори тяхното изместване, в по-леки случаи, поради натиск върху междуребрените нерви и артерии, болка, както при радикулит или невралгия.

Най-честите оплаквания с аневризма на коремната аорта:

чувство за пълнота и тежест в епигастриума (горния етаж на корема), което пациентът първоначално се опитва да обясни чрез преяждане или патология на стомаха;
оригване;
в някои случаи - повръщане на рефлексна природа (появява се като реакция на налягането на аортната аневризма върху тясно разположени органи и тъкани).

Палпацията се чувства напрегната, като тумор, пулсираща формация. Понякога пациентите сами определят тази пулсация..

Усложнения на заболяването

Аневризма не е толкова опасна, колкото усложнения от неговото развитие:

разкъсване на стената на аневризма в най-изтъненото място и в резултат на това масивно вътрешно кървене и внезапна сърдечна недостатъчност;
синдромът на ВПВ (superior vena cava), описан по-горе;
хемоперикард (присъствие на кръв в перикардната кухина) и след него сърдечна тампонада - натиск върху сърцето на перикардната кръв, която се е изляла в кухината, докато сърцето и нормалната хемодинамика (притока на кръв) са почти незабавно нарушени;
различни кръвоизливи, дължащи се на скъсване на стена на изтънена аневризма: хемоторакс (изливане на кръв в плевралната кухина), белодробно, интраабдоминално, стомашно-чревно кървене или комбинация от тях;
може да възникне тромбоемболия (оклузия) на която и да е част на съдовата система, главно артериите на крайниците, поради отделянето на тромб, който “се установява” в кухината на аневризмалната торбичка, но мозъчните артерии, които се проявяват чрез инсулт или бъбречни артерии, което води до остра бъбречна недостатъчност. неуспех.

Диагностика на аортна аневризма и нейните усложнения

Аортната аневризма в периода преди руптурата има доста лоши клинични прояви:

шумове, които се чуват по време на аускултация; лекарят слуша не само гръдния кош, но и коремната кухина;
туморна пулсираща формация, която се открива при дълбока, но предпазлива палпация (понякога, всъщност, се разглежда като тумор, тъй като е доста гъста на допир);
неразбираемо неудобство на мястото на образуване на аневризматична протрузия.

Ето защо, за да се изясни патологията, докато не е "доставена" опасни усложнения, се прилагат инструментални методи за диагностика:

рентгеноскопия и рентгенография на гръдния кош и корема - когато се визуализира образуването на тумора (пулсацията му може да се види с флуороскопия);
ехокардиография - за съмнение за аневризма на възходящата аорта;
Доплеров ултразвук (USDG) - с признаци на аневризма на други области на аортата;
КТ и ЯМР.

Лечение и хирургична намеса при аортна аневризма

Ако се диагностицира аневризма, но не се наблюдава прогресия, лекарите приемат консервативна тактика:

по-нататъшно внимателно наблюдение на съдовия хирург и кардиолог - проследяване на общото състояние, кръвното налягане, пулса, многократната електрокардиография и други по-информативни методи за следене на евентуалното прогресиране на аневризма и навременно забелязване на предпоставките за усложнения на аневризма;
антихипертензивна терапия - с цел да се намали кръвното налягане върху разредената стена на аневризма;
антикоагулантно лечение - да се предотврати образуването на кръвни съсиреци и евентуално последващо тромбоемболизъм на средни и малки съдове;
понижаване на холестерола в кръвта (използвайки медикаментозна терапия и диета).

В такива случаи се използва хирургия:

големи аневризми (най-малко 4 см в диаметър) или с бързо увеличение на размера (с половин сантиметър за шест месеца);
усложнения, които застрашават живота на пациента - руптура на аневризма и други;
Усложнения, които, макар и да не са критични от гледна точка на смъртта, драстично намаляват качеството на живот на пациента - например натискане на близките органи и тъкани, което причинява болка, задух, повръщане, оригване и подобни симптоми..

Хирургичното лечение се състои в изрязване на "свободната" част от стената на аортата, която е формирала аневризма и затваряне на получения отвор.. В случай на големи дефекти, след резекция на голяма аневризма, трябва да се извърши протезиране на аортата - в противен случай зашиването на дупката може да доведе до напрежение на тъканите и несъстоятелност на шевовете (прорязване на нишките) или, в най-добрия случай, до стесняване на оперираната област на аортата, което ще се отрази негативно на кръвообръщението в това място.

Прогноза за аортна аневризма

Аортна аневризма - нозология, която винаги трябва да бъде под строг контрол от страна на лекарите. Причината - възможни усложнения, които в повечето случаи застрашават живота на човека. С течение на времето морфологично аневризма прогресира (променената стена става по-тънка и по-тънка, издатината се увеличава). Животът и здравето на пациента могат да бъдат спасени само чрез внимателно проследяване на хода на заболяването и, ако е необходимо, незабавна хирургична намеса..

Превантивни мерки

Превенцията, поради която е възможно да се предотврати появата на аортна аневризма при здрави хора, е неспецифична (т.е. ефективна не само в случая на тази патология) и включва:

пълно прекратяване на тютюнопушенето;
намаляване на нормите за алкохол до ниво „само за празници”, или по-скоро пълен отказ;
физическо възпитание и спорт;
елиминиране на факторите, причиняващи повишаване на кръвното налягане (стрес, бъбречно заболяване);
лечение и превенция на патология, която допринася за образуването на аортна аневризма (атеросклероза);
незабавна бдителност с внезапния, на пръв поглед необясним вид прекъсвания в работата на сърцето, стомашно-чревния тракт и дихателната система и бърз преглед от специализирани специалисти с цел изключване на аортна аневризма;
Редовно качество, но не и за "кърлежи", професионални прегледи в съдовия хирург и кардиолог.

Ако вече е налице аортна аневризма, се препоръчват превантивни мерки за предотвратяване на усложнения от това заболяване:

добре подбрана антикоагулантна терапия, за предотвратяване образуването на кръвни съсиреци в лумена на аневризма;
значително намаляване на физическата активност - в противен случай те могат да причинят свръхналягане на изтънената стена на аневризма, което ще доведе до неговото разкъсване; понякога е необходимо пълно отхвърляне на физическото натоварване, докато лекарят не изясни диагнозата и оцени риска;
антихипертензивно лечение - благодарение на това е възможно да се избегне натрупването на налягане на кръвния поток върху изтънената стена на аневризма, която може да се спука във всеки един момент;
внимателен психологически контролl - при някои пациенти дори незначителни стресови ситуации изтласкват аортната аневризма да разкъса.

Валсалва синусова аневризма

Тъй като това не е често срещан тип аневризма, възможността за неговото съществуване се забравя и това обърква лекаря при диагнозата (например, невъзможността да се обяснят аритмии, които се появяват "на равно място").. Синусовата аневризма на Вълсалва може да бъде вродена (по-често) и придобита (по-рядко). Това изпъкналост на аортните синуси под формата на торбичка или пръст. Интересен факт е, че около 70-80% от пациентите с синусова аневризма на Valsalva са мъже.

Най-често аневризматичният виспирай се намира в десния коронарен синус. Но клиниката описва случаи на лезии на трите коронарни синуса..

Често полагането на такава аневризма настъпва в пренаталния период, когато е налице недостатъчно развитие на укрепващ фиброзен пръстен, но при раждане не се проявява изобщо (а за инструментална диагностика няма смисъл да се изследват всички бебета без изключение).. Това е бичът на сравнително ранна възраст - пропастта на такава аневризма се среща предимно във възрастовия диапазон от 20 до 40 години.. Често аневризма се открива при млади хора вече след фактум - в случай на разкъсване.

Придобитата аневризма на Valsalva най-често се наблюдава в зряла възраст и се проявява вследствие на други сериозни заболявания. Това е:

сифилитична лезия;
туберкулоза;
инфекциозен ендокардит (инфекциозно възпаление на лигавицата на сърцето).

Преди разкъсването на аневризма клиниката отсъства или е много лоша, тъй като няма промени по отношение на хемодинамиката (притока на кръв) като такава. В някои случаи аневризматичната торбичка притиска сърдечните структури с пътища, които могат да причинят аритмии. Следователно, ако се появят прекъсвания в сърдечния ритъм, трябва да се изключи аневризма на Valsalva sinus..

Клиничните признаци се появяват при разкъсване на разредена стена на аневризмална издатина:

остра, понякога непоносима болка зад гръдната кост;
пациентът става по-труден за дишане;
кръвното налягане се намалява, пулсът се увеличава;
признаци на сърдечна недостатъчност и двустранно белодробен оток (цианоза, засилен задух).

Откриването на синусовата аневризма на Валсалва не е лесно: аневризма не се появява на ЕКГ, промени в ЕКГ се забелязват само когато тя е счупена (ЕКГ показва претоварване на сърдечните участъци поради капка излишна кръв от избухналите торбички). В периода преди разкъсването на аневризма информативните са:

трансезофагеална ехокардиография;
ЯМР на сърцето;
dopplerokardiografiya;
аортография, с която можете да видите контурите на аневризмалната торбичка.

Лечението е изключително хирургично - аневризмалната издатина се изрязва, на мястото й се поставя пластир. Никакви методи на традиционната медицина, само "да не се режат", няма да осигурят дори леко подобрение в състоянието на пациента.. Прогнозата се усложнява от факта, че е трудно да се диагностицира аневризма на Вълсалва в ранните етапи на неговото съществуване..

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант