Хеморагичен инсулт се диагностицира при 7-8% от невропатичните пациенти. Заболяването се характеризира с тежка патогенеза с смъртност до 50% и инвалидност до 80%..
Навременното откриване на първите признаци на заболяването и бързата доставка на пациента в клиниката с около 15% увеличава вероятността от благоприятен изход от хеморагичен инсулт..
Какво е хеморагичен инсулт?
Нозологичната форма включва два термина: "кръвоизлив" е кръвоизлив, а думата "инсулт" означава инфаркт (исхемична некроза) на мозъчна област..
Хеморагичен инсулт е хипертоничен кръвоизлив в мозъчния паренхим, придружен от остри увреждания на мозъчната циркулация, загуба на функцията на засегнатата област, развитие на патогенеза в ядрото и перифокалната (около ядрото) зона. Болестта се проявява като общи и локални неврологични симптоми..
Хеморагичен инсулт е предимно усложнение на хипертонията.
По-тежка патогенеза в сравнение с исхемичен инсулт е свързана с кумулативен ефект от:
Кръвоизливи в мозъчната тъкан, компресия на съседните съдове;
Възпалителни некротични процеси в сърцевината на инсулта;
Дистрофични и възпалителни процеси по периферията на ядрото.
Има два основни вида кръвоизливи в мозъка, които имат различен произход:
Хеморагичен инсулт (ГИ) - кръвоизлив / импрегниране на мозъчния паренхим;
Субарахноидален кръвоизлив (SAH) - кръвоизливи в мозъчната кора на нетравматичен характер, които не са свързани с дефекти на съдовото развитие.
По време на първоначалното наблюдение на пациента, кръвоизливът се диагностицира като интрацеребрален хематом (VMG). Диференциацията се извършва в клиниката въз основа на резултатите от инструменталното (MRI, CT) изображение на структурите на мозъка и черепа.
Има няколко възможности за локализиране на кръвоизливи в мозъка, а именно:
Странично (странично) - от страната на вътрешната капсула;
Субкортикална (субкортикална);
Лоби - в първия лоб на мозъка;
Таламична (медиална) - разположена в центъра на вътрешната капсула;
смесена;
церебрална;
Стъблото (мост).
Потенциалните инсулти са широко разпространени - те представляват до половината от всички видове хеморагични инсулти, по-рядко са подкоркови и таламични - около 15% за всеки вид. Кръвоизливите в малкия мозък и мозъчния ствол се откриват много по-рядко - до 8% от всички инсулти.
Най-тежкото увреждане на тялото е масивно кръвоизлив в полукълбото, тялото или малкия мозък на мозъка. Хеморагичните инсулти са по-склонни да се развият при мъже, които са предразположени към хипертония и имат лоши навици. Вероятността от мозъчен кръвоизлив се увеличава с възрастта.
При жени на възраст 30-40 години, рискът от хеморагичен инсулт е свързан с раждането и следродовия период и се дължи на наслояването на масивни патримониални / следродови кръвоизливи върху нарушения в сърдечно-съдовата система..
Съдържание:
- Симптоми на хеморагичен инсулт
- Причини за хеморагичен инсулт
- Кома с хеморагичен инсулт
- Медицинска и социална експертиза
- Лечение на хеморагичен инсулт
Симптоми на хеморагичен инсулт
Известни са повече от сто различни клинични симптоми на хеморагичен инсулт и е възможно превръщането на исхемичния инсулт в хеморагичен. Това значително усложнява диференциалната диагноза на заболяването. Първичните признаци, показващи инсулт, трябва да се определят от описанието на усещанията на пациента, промените в речта, силното главоболие, нарушеното съзнание.
Използвайте също прости тестове за откриване на инсулт (тук)
Възможни предшественици на хеморагичен инсулт
Изтръпване, изтръпване на половината от лицето;
Тежка остра болка в очите, частична загуба на зрение;
Внезапна загуба на баланс;
Трудности при разбирането на речта.
Те се появяват малко преди атаката, но не са задължителни признаци на ГИ.
За хеморагичен инсулт, внезапното начало на заболяването е по-характерно. В навечерието или непосредствено преди нападение е възможно стрес под формата на физически и / или емоционален стрес..
Внимание! Всеки от изброените по-долу симптоми, както и други симптоми, показващи внезапно нарушаване на жизнените функции, е причина за спешно спешно повикване (алгоритъм за спешно повикване).
По време на телефонен разговор с оператора е необходимо ясно да се опишат признаците на инсулт, открити при пациента..
Признаци на хеморагичен инсулт при човек, който е в съзнание:
Бързо нарастващо главоболие;
Гадене, повръщане;
Сърцебиене;
Нетолерантност към ярка светлина, "кръгове" и "мушици" пред очите;
пареза, парализа на ръцете, краката, лицевите мускули;
Трудна реч.
Признаци на хеморагичен инсулт в лице в безсъзнание:
Не се опитвайте да върнете пациента в съзнание!
Има четири отделни етапа на регресия на съзнанието. Независимо те могат да бъдат определени като:
Зашеметяващ - неразбиращ поглед на пациента, лош отговор към другите;
Съмнение - прилича на сън с отворени очи, погледът е насочен в пространството;
Sopor - прилича на дълбок сън, слаба реакция на зениците, лек допир до роговицата на окото на пациента е придружен от реакция, рефлексът на преглъщане е запазен;
Кома - дълбок сън, без реакции.
Епилептиформен припадък (епилепсия) също е един от възможните дебюти на хеморагичен инсулт. Обикновено този симптом се среща при 10% от пациентите с инсулт на лобарната локализация..
В случай на нарушение на съзнанието е необходимо да се предотврати падането на езика, за да се предотврати припокриването на дихателните пътища. Жертвата трябва да бъде поставена в хоризонтално положение преди пристигането на линейката, главата му е леко повдигната.
До 90% от пациентите с ГИ имат разстройство на съзнанието, когато са приети в клиниката. При някои пациенти регресията на съзнанието е постепенна, от зашеметяващо и по-ниско, до кома. При първите признаци на инсулт трябва незабавно да се обадите на линейка. Това е много важно.!
Вероятността от смърт при хеморагичен инсулт, в зависимост от състоянието на пациента:
Ясно съзнание - до 20%
Зашеметяване - до 30%;
Съмнение (леко объркване) - до 56%;
Sopor (подконтрол на съзнанието) - до 85%
Кома - до 90%.
Причини за хеморагичен инсулт
При около 2-15% от случаите причините за хеморагичен инсулт остават неразпознати. В историята на 25% от пациентите се споменават остри нарушения на мозъчната циркулация с неизвестна етиология..
Основните доказани причини за хеморагичен инсулт са:
хипертония;
тютюнопушенето;
диабет;
дислипидемия;
Предсърдно мъждене;
Заболявания на сърдечно-съдовата система;
Асимптоматична стеноза на сънната артерия;
Сърповидно-клетъчна анемия;
затлъстяване;
Заседнал начин на живот.
Причини за възникване на ГИ, които човек може да коригира самостоятелно
Простата редовна профилактика на инсулти, базирана на познанията за патофизиологията на сърдечно-съдовата система, намалява риска от инсулти и преждевременната смърт на хората, наблюдаващи здравето си с 10-30%.
артериална хипертония
Високо кръвно налягане се регистрира при 70-80% от пациентите с инсулт.
Продължителната хипертония е придружена от атеросклероза, загуба на еластичност, принудително разширяване на кръвоносните съдове, изтъняване на стените им. Рязък скок на кръвното налягане може да предизвика разкъсване на стените на кръвоносните съдове на мозъка.
Препоръчително кръвно налягане (BP):
Мъже / жени под 40 години:
оптимално - 120/80 mm Hg;
нормална - 130/85 mm Hg.
мъже:
от 40 до 49 години - 150/98 mm Hg.
от 49 до 79 години - 155/103 mm Hg.
жени:
от 40 до 49 години 150/94 mm Hg.
от 49 до 79 години 177/97 mm Hg.
Лекарствената корекция на кръвното налягане е важен фактор за предотвратяване на инсулт. Намаляване на налягането на 5 mm Hg. намалява риска от инсулт с 14%, риска от смърт с 7%.
Корекцията трябва да започне при налягане:
над 140/90 в популация от хора без анамнеза за сърдечно-съдови заболявания;
над 130/85 в популацията на хора, страдащи от коронарна артериална болест, диабет, бъбречно заболяване, мозъчно-съдова патология.
За самоконтрол на кръвното налягане се препоръчват автоматични и полуавтоматични тонометри с рамо или маншет (Omron, Nissei, AND и др.). Изборът на лекарства трябва да се съгласува с кардиолог. Насоки към кардиолог „по квота“ могат да бъдат получени от общопрактикуващия лекар в районната клиника. Изпитът може да се заплати и в кардиологичния център..
дислипидемия
Нарушаването на липидния метаболизъм с излишък на холестерол с ниска плътност води до стесняване на лумена на мозъка, влошаване на храненето на нервната тъкан, намаляване на функцията на мозъчната активност и развитието на атеросклероза..
Атеросклерозата, включително на субклиничния етап, е причина за дебюта на хеморагичния инсулт. Нормално ниво:
общ холестерол - до 5.0 mmol / l;
липопротеини с ниска плътност (LDL) - 2.6-3.3 mmol / l;
липопротеини с висока плътност (HDL) - 1.03-1.52 mmol / l.
При повишено ниво на LDL, изборът на лекарства трябва да бъде съгласуван с терапевта. Корекция на нивото на холестерола се извършва чрез фармакологични средства - статини, фибрати, ниацин. Статините са много ефективни при исхемични инсулти, по-малко ефективни при мозъчни кръвоизливи..
захарен диабет
Стойности на плазмената глюкоза на гладно:
по-малко от 6,1 mmol / l - нормално ниво;
от 6.1 до 7.0 mmol / l - прекурсор на нарушения на въглехидратния метаболизъм;
повече от 7,0 mmol / l - захарен диабет (изисква клинично потвърждение).
Пълна информация за диабета (тук)
Нивата на кръвната глюкоза се различават. Налични са преносими устройства за самоконтрол на нивата на кръвната захар. Устройствата имат вградена функция за уведомяване с висока / ниска глюкоза. В Русия се препоръчват преносими глюкомери от серията OneTouch, Omelon и други. Терапевтичната корекция на въглехидратния метаболизъм ще бъде съгласувана с лекаря, изборът на лекарства зависи от вида на диабета.
Бременност и след раждане
Хеморагичен инсулт в следродовия период се диагностицира в 30% от случаите на всички инсулти при жени 30-40 години
Подкорковите кръвоизливи са по-чести, по-рядко - кръвоизливи в паренхима. Кръвоизливите обикновено се причиняват от масивни кръвоизливи и свързани с тях сърдечно-съдови заболявания. Лечението се провежда, като се отчита естеството на откритата патология..
пушене
Пушенето е една от основните причини за инсулт. Доказано е стимулиращият ефект на никотина върху патогенезата на атеросклерозата. Прекратяването на тютюнопушенето значително намалява риска от инсулт. (Вижте таблицата за определяне на риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания SCORE)
Заседнал начин на живот
Призивът към спорта е по-подходящ за младите хора. За по-възрастните и възрастните хора е достатъчно да се извършват умерени физически упражнения като част от една и съща възрастова група или да се ходи редовно на открито..
Остър хеморагичен инсулт
При приемане на пациента в клиниката, невроизобразяването на мозъка и клиничната оценка на състоянието на пациента се извършват преди спешни терапевтични мерки..
Симптомите на острия GI период, които са от значение за определяне на прогнозата на заболяването
Следните симптоми се считат за неблагоприятни (с изключение на нарушения на съзнанието):
Обемът на хематома в субстанцията на мозъка над 7 cm3;
Обемът на интравентрикуларен кръвоизлив над 2 cm3;
Възрастна група от 60 години и повече;
хипертония;
Съпътстваща хронична патология;
Дислокационни синдроми.
Дислокационни синдроми са клинични прояви на остри мозъчни нарушения, които се развиват в резултат на патологично разширяване на обема на мозъка, когато нормалното му местоположение (местоположение) в кутията на черепа се промени.
Има девет варианта за изместване на медулата в черепа по отношение на обичайното място, включително две основни, които са жизненоважни за инсулти..
Преместването на мозъка към анатомични структури се характеризира със следните симптоми:
Темпоралният тенториален наклон е придружен от нистагъм (ритмични движения на очните ябълки), пареза на окото (погледът не може да проследи движението на обекта), намален отговор на светлина, мускулна атония и аритмия на ЕКГ;
Сливиците на малкия мозък в големия тилен отвор са придружени от патологични видове аритмично дишане, изчезване на фарингеалния рефлекс, намаляване на мускулния тонус и кръвно налягане..
Други симптоми на лоша прогноза за вътречерепен кръвоизлив.
Проучването трябва да се извършва само от обучен лекар, тъй като некомпетентните манипулации могат да влошат тежкото състояние на пациента..
Симптомите са следните:
Анисокория - различен диаметър на учениците;
Намалена реакция на ученика на светлина;
Положителен очно-рефлексен рефлекс - при човек в кома със силен завой на главата, учениците се изместват в посока, обратна на наклона;
Булбар синдром - нарушена реч, звуково произношение и преглъщане, летаргия на мускулите на езика и устните;
Псевдобулбарният синдром има същите признаци, както и при булбарния синдром, но няма летаргия на мускулите на езика и устните, но има безсмислен вик и смях на пациента..
Състоянието на пациента се изследва в динамиката на патогенезата. Хеморагичните инсулти се характеризират с два пика на обостряне на заболяването, които съвпадат с максималната смъртност на пациентите:
На втория или четвъртия ден - пикът се свързва с появата на патогенеза във фокуса на хеморагичния инсулт;
На десетия или дванадесетия ден пикът се дължи на добавянето на усложнения на патогенезата.
Кома с хеморагичен инсулт
Приблизително 90% от пациентите с ГИ в състояние на ступор или кома умират през първите пет дни, въпреки интензивната терапия.
Нарушенията на съзнанието са характерни за много патологии, проявяващи се с инхибиране на функциите на ретикуларната формация на мозъка.
Нарушената мозъчна функция се развива под действието на:
Ендо- и екзотоксини, производни на крайните продукти на метаболизма;
Кислород и енергиен глад на мозъка;
Метаболитни нарушения в мозъчните структури;
Разширяването на веществото на мозъка.
Ацидозата, подуването на мозъка, повишеното вътречерепно налягане, нарушената микроциркулация на мозъчните течности и кръвта са от най-голямо значение за развитието на кома..
Състоянието на кома влияе върху функционирането на дихателната система, екскрецията (бъбреците), храносмилането (черния дроб, червата).
Отстраняването от кома у дома е невъзможно и е много трудно дори в условията на реанимация..
Клиничната дефиниция на кома се извършва върху GCS (скалата на комата в Глазгоу), като се използват някои други техники, които са от значение за клиницистите. Разпределете прекома и четири етапа на кома. Най-лесният първо и безнадеждното състояние на пациента съответства на четвъртия етап на кома.
Медицинска и социална експертиза
Пациентите с инсулт се дефинират като временно инвалиди (VUT). При неблагоприятна трудова прогноза 3 месеца след началото на лечението възниква въпросът за изпращане на лице в медицинска и социална експертиза (ITU) за изследване по темата:
Увреждания (няма перспективи за възстановяване на функциите);
Продължаване на лечението по болничен списък (има вероятност за положителна динамика и възстановяване на функциите).
Бюрото на ITU взема решение въз основа на обективни данни от изследвания на пациента, инструментални и лабораторни резултати..
Какво трябва да разгледате преди прегледа за инвалидност?
Какви лекари трябва да преминете?
Клинични данни, изисквани от Бюрото на ITU:
кардиолог;
ендокринолог;
офталмолог;
Невролог / терапевт.
Списък на лабораторните и инструменталните проучвания, изисквани от Бюрото на ITU:
Общи и биохимични параметри на кръвта;
ЕКГ, реоенцефалография (REG), електроенцефалограма (EEG);
Компютърна томография (CT), магнитен резонанс (MRI);
Рентгенография в различни проекции на черепа и шийните прешлени, включително с контраст;
Доплеров ултразвук на шията и мозъка (UZDG) / транскраниален доплер (TCD);
Лумбална пункция (ако е посочена).
Специалистите от бюрото на ITU проверяват работоспособността на пациента по няколко показателя, включително:
Тежестта на пирамидалните нарушения (способността за движение, способността за преодоляване на пречките, координацията на позицията на тялото в пространството, тежестта на парезите;
Тежестта на екстрапирамидните разстройства (проблеми с речта, забавяне на обичайните действия, хорея, атетоза, хореоатетоза, хемибализъм, миоклония, лицева хемибаза);
Състоянието на функциите на органите на зрението (хемианопсия, стесняване на зрителното поле, амавроза, амблиопия, визуална агнозия, намалено детайлно зрение);
Състоянието на мозъчните функции (афазия, двигателен дефицит, затруднено общуване);
Пристъпи на епилептични припадъци (фокални / частични, генерализирани);
Нарушени умствени функции (астения, деменция, намален интелектуален статус, когнитивни дефекти).
Фактори, взети предвид от Комисията на ITU, преди вземане на решение:
Неблагоприятното протичане на заболяването, възможността за рецидив на инсулт;
Неясна трудова прогноза, запазване на мозъчните нарушения, бавно възстановяване на функциите;
Невъзможност да се върне на работа, намалени интелектуални и физически възможности под нивото, необходимо за продължаване на работата при същите условия.
Групи за инвалидност при хеморагичен инсулт:
Група III предполага връщане към заетост, като същевременно отчита необходимостта от създаване на по-леки условия на труд;
Група II приема съществуването на ограничения върху способността за движение, ориентация и възможност за самообслужване;
Група I приема изразени увреждания, загуба на способност за самообслужване и способност за движение, намалена интелигентност.
Скала на ранкин инсулт и индекс Бартел (тук)
Лечение на хеморагичен инсулт
Съществува общоприет алгоритъм за избор на метод за лечение на хеморагичен инсулт..
Хирургично лечение
Хирургическа тактика се показва, когато:
Лобарни и странични кръвоизливи със среден и голям обем;
Влошаването на състоянието на пациента в динамичното изследване на КТ / МРТ;
Хематоми на малкия мозък и мозъчния ствол причиняват неврологични симптоми.
Противопоказания хирургическа тактика:
Дълбока кома със стволови дисфункции (100% смъртност);
Медиални хематоми от всякакъв размер (смъртност 90-100%).
Консервативната терапия е показана за:
Стабилно състояние на пациента и липса на неврологичен дефицит;
Малки супратенториални хематоми.
Има два основни подхода към операцията, а именно:
Класически микроневрохирургични интервенции;
Ендоскопска микроневрохирургия.
Визуалната проверка на хематомите преди операциите включва CT, МРТ изследвания, ангиография на мозъчни съдове и други изследвания според показания.
Хирургичната интервенция се предписва от резултатите от невроизобразяването:
VMG обем над 30 ml;
Дислокация на мозъчни танкове;
Влошаване на клиничния и неврологичен статус.
Като се вземе предвид квалификационното обучение на хирургическия екип, най-добри резултати показват ендоскопската техника (нежна, позволява визуализация на кухината на операцията). Класическият метод на микрохирургична намеса е добър при трудностите при контролирането на хомеостазата на мозъчната тъкан.
Консервативна терапия
Тук представяме лекарствата от различни фармакологични групи, използвани за лечение на острия период на хеморагичен инсулт. Регулирането на кръвното налягане и ангиоспазъм е необходимо в острия период на хеморагичен инсулт..
Антихипертензивни лекарства:
Селективни бета-блокери (атеноолол, метопролол, бетаксолол, бисопролол, небололол, есмолол, ацебутолол);
Неселективни бета-блокери (Anaprilin, Nadolol, Sotalol, Timolol, Oxprenolol, Pindolol, Penbutolol);
Смесени бета-блокери (карведилол, лабеталол).
Калциеви антагонисти:
Първо поколение (изоптин, финоптин, фенигидин, адалат, коринфар, кордафен, кордипин, диазем, дилтиазем);
Второ поколение (галопамил, анипамил, Falipamil, израдипин / Lomir, амлодипин / Norvasc, Фелодипин / плендил, нитрендипин / Oktidipin, нимодипин / Nimotop, никардипин, лацидипин / Latsipil, Valium / Foridon);
Трето поколение (Clentiazem).
спазмолитици:
Директно действие (Папаверин, No-shpa, Drotaverin, нитроглицерин, Otilonia бромид, Mebeverin, Halidor, Gimekromon);
Посредническо действие (Aprofen, Ganglefen, Atropine, Difacil, Buscopan).
АСЕ инхибитори (ангиотензин-конвертиращ ензим):
Sulfhydryl група (Benazepril, Captopril, Zofenopril);
Карбоксилна група (Цилазаприл, Еналаприл, Лизиноприл, Периндоприл, Кинаприл, Рамиприл, Спираприл, Трандолаприл);
Фосфинилова група (фозиноприл).
За лечение на хеморагичен инсулт се използват следните спомагателни лекарства:
Седативни средства (диазепам, елениум, фенобарбитал);
Хемостатичен (Ditsinon / Etamzilat, Rutin, Vikasol, аскорбинова киселина);
Антипротеаза (Gordox, Kontrykal);
Мултивитамини с микро и макро елементи (калциев пантотенат, калциев глюконат);
Антифибринолитична (гама-аминокапронова киселина, реополиглюкин);
Ноотропно (Cortexin);
Лаксативи (Regulax, Glaksena).
Препарати за регулиране на вътречерепното налягане и мозъчен едем:
Диуретици (манитол, лазикс);
Кортикостероиди (дексаметазонзон);
Плазмено заместване (Reogluman).
Така, хеморагичен инсулт е тежка форма на остри нарушения на мозъчното кръвообращение, която се характеризира с високо ниво на смъртност и инвалидност. Периодът на възстановяване може да продължи до две години. Рехабилитацията има за цел да научи пациента как да преодолее неврологичния дефицит. Увреждането е съпроводено със значително намаляване на качеството на живот на пациента и неговата околна среда.