хирургия

Стомашна фистула - какво е това? Причини, симптоми, лечение

Стомашната фистула е патологичен канал, който протича между стомаха и други органи или комуникира стомаха с кожата..

Стомашните фистули могат да се припокриват за терапевтични цели (например за доставяне на храна поради обструкция на хранопровода) - в този случай те са означени не като патологични, а като изкуствени.

Общи данни

Стомашните фистули са:

  • външен - когато патологичният канал води от стомаха към повърхността на кожата;
  • вътрешен - когато стомахът комуникира с кухите органи на корема (примки на тънкото или дебелото черво, жлъчните пътища, панкреатичния канал и др.).

В някои случаи, за да се осигури функционирането на стомашно-чревния тракт, се налагат изкуствени фистули..

Патологичната стомашна фистула е по-рядко срещана, отколкото изкуствено създадена. По принцип патологичното съобщение се формира между стомаха и вътрешните органи - диагностицирано е в 10-30% от всички хирургични интервенции за язва на стомаха и 12 дуоденална язва. В същото време се формира патологичен канал между стомаха и кожата само в 0.5% от клиничните случаи.. Повечето трябва да се внимават за стомашни фистули, които, като последица от гнойни усложнения, се образуват при следните условия:

  • при възрастни хора;
  • при изтощени пациенти (след дълги инвалидизиращи заболявания, мащабни операции върху коремните органи и т.н.);
  • на фона на захарен диабет (независимо от продължителността на курса);
  • по време на лъчетерапия;
  • по време на химиотерапия.

Стомашната фистула погрешно се счита за чисто локално явление - всъщност води до общи заболявания на целия организъм..

причини

Обърнете внимание

В повечето случаи, стомашната фистула е вторична патология - това е усложнение от едно или друго заболяване на стомашно-чревния тракт, при лечението на което не може да се направи без хирургична намеса..

Основните непосредствени причини за образуването на фистула са следните:

  • отказ (технически увреждания) на конците, приложени върху тъканта на стомаха и кожата по време на операцията;
  • процесът на образуване на гной и разрушаване на тъканите, които се появяват преди или след операцията на коремните органи;
  • частична обструкция на наложената анастомоза (комуникация между кухите органи - например между отделните чревни цикли или между стомаха и червата);
  • кухина на чуждо тяло или стена на стомаха;
  • различни форми на рак на стомаха;
  • кислородно гладуване, което се дължи на нарушение на кръвоснабдяването на стомаха (например поради тромбоза на стомашните артерии) и води до смърт на стените му;
  • въздействието на радиацията;
  • хирургически грешки по време на операция;
  • неправилно лечение на хирургичния пациент в следоперативния период.

Най-често между стомаха и органите се образуват вътрешни стомашни фистули:

  • черва;
  • жлъчни пътища;
  • панкреас.

В абсолютно повечето случаи причината за вътрешната фистула е наличието на пептично (свързано с недохранване на тъканите) анастомозни язви между стомаха и тънките черва. Най-често това усложняващо състояние възниква след:

  • резекция на стомаха (отстраняване на част от неговия фрагмент);
  • образуване на анастомоза между стомаха и чревната верига.

Най-често, фистула се формира в посока от стомаха към друг вътрешен орган, по-рядко - в обратен ред (ако, например, абсцес от съседните органи се пробие в стомашната кухина).

Външната фистула в повечето случаи се формира след медицински интервенции, а именно поради отклонението на шева след:

  • формиране на изкуствена комуникация между стомаха и червата;
  • образуване на гастростомия (изкуствено създадена комуникация между стомаха и външната повърхност на предната коремна стена);
  • зашиване на по-малката извивка на стомаха.

Също така идентифицирани фактори, които не водят директно до образуването на стомашна фистула, но допринасят за този процес:

  • хронична инфекция;
  • латентна (латентна) инфекция;
  • травма на стомашната стена, която може да възникне вследствие на травма на стомаха или поради хирургически манипулации (операции) - контузия, нараняване или кръвоизлив в стената на този орган;
  • неправилен избор на операция за определено заболяване на храносмилателния тракт.

Подчертана е поредица от операции с висока степен на риск от образуване на стомашна фистула след тях:

  • повторно опериране на органите на корема, ако вече се развиват изразени сраствания;
  • хирургия при увреждания на корема и нейните органи;
  • херния с херниални издатини на коремната стена;
  • лапароскопска интервенция (за диагностика или лечение);
  • налагане на анастомоза при злокачествен тумор на стомаха или тънките черва, както и язва на стомаха и 12 дуоденална язва;
  • хирургична корекция при заболявания на жлъчните пътища.

Прогресия на заболяването

Процесът изглежда много прост: поради факта, че стегнатостта на стомашната стена не се наблюдава, киселинното му съдържание прониква в тъканта и ги корозира, образувайки канал. Процесът може да се разпространи във всяка посока, така че стомашното съдържание "да копае" по посока на другите органи на корема или предната коремна стена.

Формата на стомашната фистула може да бъде:

  • gubovidny;
  • тръбен.

Характеристики на фистулата на устните:

  • няма канал като такъв - лигавицата на стомаха е запоена директно към стената на друг орган или върху кожата на коремната стена;
  • лекува себе си с голяма трудност, следователно, изисква хирургия.

Характеристики на тръбния канал:

  • има канал с различни стени, които са облицовани с епител отвътре;
  • често затваря (расте) независимо.

За самостоятелно елиминиране на тубуларна фистула, преминаване през него на пълно прекъсване на стомашното съдържание - стомашен сок (той е сам по себе си агресивен и допринася за разцепването на не-фистула) и хранителни маси.

Стомашните фистули са:

  • оформен;
  • неоформен.

В първия случай структурата на фистулата е ясно изразена - по-специално, нейната фистула (мястото на общуване с друг орган или кожа) и стената. Във втория случай се образува топене на тъканите - вид предварителен процес, когато стомашната стена се стопи, тъканите вече са изгнили, но каналът (преминаване) все още не е формиран.

Отделна категория - тези необработени външни фистули, при които лигавицата не се отглежда напълно с кожата. Образуваните фистули могат да имат не само основния канал, но и специфични джобове, които са се образували в резултат на потока от гной.. В някои случаи фистулата има сложна структура - има клони, заради това, което прилича на дърво.

 Освен единични, могат да се развият множество фистули.

симптоми

Локални признаци на външна фистула:

  • дупка в предната коремна стена на мястото на проекцията на стомаха;
  • около дупката се наблюдава накисване - корозия на кожата;
  • пенестото съдържание се екскретира от свистите (стомашен разряд). Прясно изядена храна може да се носи.

Симптомите на вътрешната стомашна фистула зависят от това с кои органи се свързва стомахът..

Вътрешните фистули започват да показват определени симптоми още на етапа на тяхното формиране.. Тъй като стомахът действително претърпява процес на топене на стените на корема и органа, с който той комуникира през фистулата, може да се наблюдава картина на острия корем.. Често симптомите са подобни на тези, които се развиват по време на перфорация на стомашни или дуоденални язви, а именно:

  • остра болка в корема;
  • повръщане;
  • рязко влошаване на общото състояние с признаци на интоксикация.

Характерни признаци на фистула, свързваща стомаха и тънките или дебелите черва, са следните:

  • неконтролируема диария;
  • стеаторея - повишено отделяне на мастни частици.

Ако се наблюдава хвърляне от червата в стомаха, протичането на заболяването е по-тежко, отколкото ако стомашното съдържание е било хвърлено в червата..

Ако между стомаха и дебелото черво се образува фистула, тогава има:

  • миризма на изпражнения от устата (поради зачервяване на фекално съдържание от дебелото черво в стомаха);
  • оригване и повръщане с изпражнения, при тежки случаи - изпражнения;
  • диария.

Общи нарушения на организма се наблюдават поради неправилна миграция на хранителни вещества в стомашно-чревния тракт - предимно протеини.. Първо, има постепенна загуба на тегло, а след това поради постоянна прогресия - изчерпване на тялото. Възможно е също да се увеличи телесната температура до 37.2-37.4 градуса по Целзий.

Поради нарушаване на естествения храносмилателен процес се наблюдава автоинтоксикация - тялото се отрови. Поради факта, че мозъчните структури страдат главно, автоинтоксикацията се проявява с такива общи симптоми като:

  • летаргия;
  • апатия;
  • загуба на интерес към случващото се;
  • персистиращо главоболие;
  • емоционални нарушения под формата на депресивни разстройства.

Колкото по-широк е описаният патологичен "вход" на стомаха с други органи или кожа, толкова по-изразена е клиниката и по-тежко състоянието на пациента. Ако свистът свърже стомаха с дебелото черво, състоянието на пациента е по-лошо, отколкото при фистула със същия диаметър и дължина между стомаха и тънките черва..

усложнения

Както външните, така и вътрешните фистули могат да бъдат също толкова сложни..

Усложненията на стомашната фистула са:

  • местно;
  • общ.

Най-често наблюдаваните локални усложнения на външната фистула са:

  • дерматит (възпаление на кожата);
  • гнойна лезия на кожата
  • свиване.

От гнойни кожни лезии, причинени от стомашна фистула, приблизително еднакво се наблюдава:

  • фурункул - гнойно възпаление на космения фоликул на кожата и мастните жлези, което може да бъде възпалено поради поглъщане на стомашно съдържание;
  • карбункулът е същият процес, при който се извличат няколко космени фоликула и мастни жлези;
  • абсцес - абсцес, в който могат да бъдат изтеглени много структури на кожата (включително космените фоликули);
  • целулит - гнойно възпаление без ясни граници.

Най-честите локални усложнения на вътрешните фистули са:

  • остър и хроничен ентерит (възпаление на лигавицата на тънките черва);
  • остър и хроничен колит (възпалителен процес в лигавицата на дебелото черво);
  • интер-чревен абсцес;
  • гноен поток в коремната кухина.

Честите усложнения най-често се развиват с вътрешни фистули. Това е:

  • отклонения на водно-електролитния баланс;
  • разстройства на белтъчния метаболизъм;
  • пълно изтощение.

диагностика

Външният отвор на външната фистула е лесно да се диагностицира визуално - от дупката в кожата, от която излизат мехурчета и частици от храната. Ето защо няма особени проблеми с диагнозата. Съществуването на вътрешна фистула може да се подозира индиректно, чрез симптоми. Вътрешните фистули не са лесни за диагностициране.. Ако фистулата има малък диаметър, тогава в стомаха се хвърля малко количество чревно съдържание и общото състояние на пациента може да остане задоволително. Понякога има леко неразположение и симптоми от страна на храносмилателния тракт, които пациентът обяснява с периодично банално нарушение на диетата. Съвет за внимателен и опитен лекар може да бъде:

  • операция на пациента на стомаха;
  • преди диагностицирана анастомозна язва.

За диагностициране на вътрешни фистули са необходими допълнителни методи за изследване..

Физическо изследване на стомашната фистула в повечето случаи неинформативно:

  • общото състояние на пациента не се променя;
  • цветът на кожата и видимите лигавици не се променя, с прогресирането на вътрешните фистули, дължащо се на нарушаване на водния и електролитен баланс, може да се отбележи известно сухота на кожата и намаляване на нейната еластичност;
  • Когато усещате коремната стена, може да се появи болка. Но болката в този случай е много неспецифичен симптом, който може да се развие в случай на множество заболявания от стомаха;
  • при подслушване на коремната стена са възможни промени в звуците при тъканна инфилтрация в областта на фистулата;
  • когато слушате (аускултация) на корема, само в далечни случаи, изблици на чревен шум могат да бъдат проследени на фона на еднаква перисталтика.

Инструменталните и лабораторни диагностични методи за стомашни фистули са по-информативни, отколкото физични..

Директни и индиректни признаци на стомашна фистула могат да бъдат определени с помощта на инструментални изследвания, като:

  • рентгенография на стомаха с контрастно средство - по време на него на пациента се дава част от бария, която се поглъща, което създава контрастен образ на рентгеновата снимка и след това изследва подвижността на храносмилателния тракт (движение на стомашните стени и червата) и насърчаването на хранителните маси.. Ако има стомашна фистула - барият се влива в него и върху рентгенограмата показва наличието на съобщение, което обикновено не трябва да бъде. Много добре се вижда, че хранителните маси се отстраняват от стомаха главно през стомашната фистула;
  • динамична стомашна сцинтиграфия - по време на това проучване се оценява скоростта на преминаване на храна, маркирана с радиоизотоп
  • статична чревна сцинтиграфия - използва се за оценка на пропускливостта на червата чрез изследване на разпределението на радиоактивно белязан медицински препарат;
  • езофагогастродуоденоскопия - изследване на лигавицата на храносмилателния тракт с помощта на ендоскоп - гъвкава тръба с оптика;
  • мултислойна компютърна томография (MSCT) - усъвършенстван тип компютърна томография, която се използва за изследване на компютърните тъканни срезове.

Външна стомашна фистула също се изследва фистулография - контрастното средство се въвежда в свищящия пасаж и след това се взема изображение на мека тъкан.  Използвайки този метод, можете да изучавате:

  • посока на свистящия проход;
  • нейната широчина и дължина;
  • джобове и пълнеж.

Лабораторни изследователски методи, използвани при диагностиката на стомашната фистула са:

  • пълна кръвна картина - ако се развие възпалителен процес (например около външния отвор на външната фистула), тогава се увеличава броят на левкоцитите в кръвта и ESR (скорост на утаяване на еритроцитите);
  • биохимичен кръвен тест - намаляване на количеството протеини, нарушение на съотношението на натрий към хлор и калий, диагностицира се промяна в рН на тъканите към киселинната страна;. Количеството албумин се оценява чрез възможността за затваряне на стомашната фистула и общите перспективи на пациента.Количеството албумин повече от 3,5 mg / decaliter се счита за достатъчно за този процес, когато неговото количество е по-малко от 2,5 mg / decaliter в 40% от случаите на смърт..

Диференциална диагностика

Диференциалната (отличителна) диагноза на външните стомашни фистули, както и диагнозата им като цяло, не предизвиква затруднения. Картината става ясна и пълна, ако преди имаше такива заболявания и състояния като:

  • пептична язва или 12 дуоденална язва;
  • различни форми на рак на стомаха;
  • коремна хирургия.

По-трудно е да се направи диференциална диагноза при наличие на вътрешни стомашни фистули, а именно с такива заболявания като:

  • остър холецистит - калкулен (с наличието на камъни в жлъчния мехур) и безкостен;
  • остър панкреатит;
  • интер-чревни абсцеси;
  • перитонит;
  • анастомозна язва;
  • флегмона (дифузна гнойна лезия) ретроперитонеална тъкан;
  • фистули между червата и другите органи на корема (освен стомаха).

лечение

Има три варианта за лечение на стомашна фистула:

  • спонтанно (самостоятелно разрастващо се свиване);
  • използване на консервативна терапия;
  • хирургично лечение.

Ако пациентът има тясна фистула, можете да се опитате да се отървете от него, използвайки консервативни методи.. Но най-вече при стомашни фистули е невъзможно без операция, а консервативната терапия действа в този случай като спомагателен метод на лечение..

Основните цели на консервативната терапия:

  • опит за нехирургично затваряне на фистулата;
  • подготовка за хирургично лечение;
  • прехвърляне на фистула от състоянието на неоформения към образувания.
Обърнете внимание

Лечението на такива пациенти независимо от метода му се извършва в хирургична болница..

По време на консервативна терапия направете такива назначения като:

  • прекъсване на традиционното хранене на пациента през устата, вместо него - парентерално хранене (хранителните вещества се прилагат под формата на интравенозно капещи разтвори);
  • попълване на циркулиращия кръвен обем, загубени протеини и електролити - това се прави с помощта на инфузионна терапия (интравенозна капково инжектиране на разтвори);
  • антибиотична терапия (за превенция на инфекция и борба срещу съществуваща инфекция);
  • с външна фистула - защита на кожата от корозивното действие на стомашния сок.

Като алтернатива на ентералното (нормално) и парентерално хранене, то може да бъде eunostome - оперативно, тънките черва се зашиват в коремната стена и в нея се прави дупка. Yeunostom играе ролята на “уста”, чрез която специално приготвена диета може да се прилага директно в червата, заобикаляйки засегнатия стомах..

Когато се прилага инфузионна терапия:

  • протеинови фракции;
  • солни разтвори и електролити;
  • кръвен серум.

По време на хирургичното лечение извършват такива действия.:

  • издълбаване на свист;
  • правят пластмаса (затваряне на тъканите) на отворите на стомаха и органите, с които е докладвана от фистула (или кожа, ако фистулата е външна).

Най-добри резултати са показани чрез изрязване на фистулата, ако то е било извършено в продължение на 1.5-2 месеца от момента на появата му.. Но за това ви е необходимо:

  • за подобряване на общото състояние на пациента (по-специално, за компенсиране на загубата на течности, протеини, електролити);
  • да прогони присъединяването към инфекция.

предотвратяване

За да се предотврати появата на стомашна фистула, трябва да се справите с причините за тяхното появяване - на първо място, това е:

  • язва на стомаха и на дванадесетопръстника;
  • обструкция на анастомозата;
  • рак на стомаха;
  • хирургични грешки по време на операция.

Най-добри резултати се постигат чрез превенция на тези заболявания и състояния, а само след това - тяхното лечение..

перспектива

Прогнозата за стомашна фистула е неясна - пациентите умират в 20-30% от случаите.. Критично състояние, свързано с нарушаване на естествения процес на храносмилане и загуба на хранителни вещества през фистулата.

Прогнозата се влошава от факта, че в много случаи пациентът не се оплаква от нищо - няма отправна точка за диагностициране на заболяването.. А културата на поддържане на здравето все още не е достатъчно висока, затова много често профилактичните прегледи, по време на които може да се подозира наличието на стомашна фистула, все още са болни или игнорирани, или формално.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант