Причини за посттромботично заболяване, симптоми, лечение / хирургия

Посттромботично заболяване е промяна в меките тъкани на долните крайници, които се развиват поради постоянно наблюдаваната трудност на изтичането на кръвта, което е следствие от пренесената тромбоза (запушена с кръвни съсиреци) или тромбофлебит. Патологията може да се развие няколко години след прехвърлянето на тези заболявания..

Заболяването се нарича и посттромбофлебитен синдром (PTFS). Той е в компетентността на съдовите хирурзи, в големи клиники с по-тясна специализация на медицински специалисти - флеболози (лекари, които се занимават с пациенти с венозни заболявания), и в малки болници - общи хирурзи.

Причини и развитие на заболяването

При тромбоза в лумена на съда се образува кръвен съсирек (кръвен съсирек). Ако е предписано адекватно лечение, процесът на образуване на тромби спира, тромб остава в съда с размерите, които той е могъл да расте поради патологията на кръвта и самите съдове..

След спиране на тромбозата, образуваният съсирек претърпява:

унищожение;
заместване с съединително тъканни елементи.

Разрушаването на тромботичните маси се дължи на т.нар. Lizirovanie - процес на "корозия" на елементи на кръвен съсирек, който се извършва от литични ензими (биологични съединения, които могат да се стопят и / или разтварят тъкани и други биологични субстрати)..

В зависимост от това дали преобладава процесът на разрушаване или заместване на съединителната тъкан, се развиват следните промени от страна на вените:

ако литичните ензими са остатъчно активни, тогава се образува тунел в тромба. Налице е така наречената реканализация на кораба - възобновяването на неговата проходимост;
ако образуването на съединително тъканни елементи преобладава (дори на фона на разтваряне на тромба), кръвният съсирек постепенно се замества от тях. Оклузията се развива - запушване на лумена на венозния съд, буквално расте.

Но дори ако луменът на засегнатата вена се възстанови - на това място вече няма да има същите физиологични свойства, каквито имаше до образуването на тромба. Обикновено във вената има клапани, поради които кръвта тече само в една посока. При съсирване и присъединяване към възпалителния процес те се унищожават и работят неправилно.

Резултатът от всички тези процеси (независимо от това дали преобладава разтварянето на кръвен съсирек или свръхрастежът на лумена на съда чрез елементи на съединителната тъкан) става провал на нормалния кръвен поток в дълбоките вени на долните крайници. Тъй като клапанният апарат на вените не е възстановен, този неуспех е постоянен.

Поради нарушение на кръвния поток се случват следните процеси:

кръв във вените се застоява;
налягането в тях се увеличава;
поради това вените се разширяват, което свързва дълбоките вени с повърхностните.

Кръвта започва да се изхвърля в повърхностните вени - те също участват в патологичния процес, спират да работят правилно. В резултат, поради тромб в дълбока вена, всички вени на краката са привлечени в патологичния процес. В тъканите на долните крайници в буквалния смисъл на кръвта се отлага (натрупва).

Липсата на кръвообращение води до недохранване на тъканите на долните крайници. Това води до образуването на трофични язви - язви с различна дълбочина, възникващи поради "глада" на тъканите..

Тъй като храненето на мускулите страда поради описаните процеси, те отслабват и стават неспособни да осигурят движението на кръвта през вените. Образува се порочен кръг, нарастват патологични промени, в резултат на което се развива венозна недостатъчност..

Важно е

Процесът може да бъде едностранен и двустранен - в зависимост от това дали кръвоносните съсиреци се образуват във вените на един или и на двата долни крайника. Често е едностранно..

симптоми

Тромбофлебитното заболяване може да се развие в две форми:

оточни;
оточни варикозна.

Едематозна форма PTFS се характеризира с образуването на персистиращ оток, който покрива меките тъкани на долните крайници.

при оток-варикозна форма не само подуване на краката, но и патологични промени в повърхностните вени.

Има и три етапа на клиничното протичане на описаната патология:

първата - с образуване на преходен оток и развитие на "синдром на тежки крака";
второто - с образуването на устойчив оток и образуването на различни трофични разстройства, с изключение на трофични язви;
третата - с образуването на персистиращ, устойчив оток и образуването на трофични язви.

Трофичните нарушения, които се наблюдават на втория етап, водят до развитието на такива патологии като:

нарушаване на пигментацията (естествен цвят) на кожата;
екзема - увреждане на кожата, при което се образуват обриви под формата на папули със серозна течност и подуване, които са нарушени от сърбеж на засегнатите кожни фрагменти;
липодерматоскоплероза (или индуративен целулит) - цикатрична дегенерация на кожата и подкожната мастна тъкан.

Трофичните язви, които се образуват в третия етап на описаната патология, са нарушение на целостта на кожата със следните характеристики:

чрез локализация - развиват се в проекцията на засегнатите вени, като по-нататъшното развитие на болестта се разпространява извън тази проекция;
по размер - първоначално трофичните язви могат да бъдат малки по размер, от 0,5 cm и да нарастват с напредването на заболяването. В напреднали случаи, с декомпенсация или неадекватно лечение, язви могат да покрият по-голямата част от кожата на долния крайник. При редица пациенти трофичните разстройства се показват незабавно върху доста обширна област на кожата, която е свързана със значително увреждане на дълбоките и сафенозните вени;
във форма - формата на трофичните язви в началните етапи може да се приближи дистанционно към закръглена, след което улцерациите могат да придобият различна неправилна форма, тъй като язвеният процес се разпространява в по-обширни области на кожата;
в дълбочина - често плитки, до 0.5 см в дълбочина;
по количество - единични или многократни. С едновременното образуване на няколко трофични язви, те са в ранните стадии на заболяването, съществуват в изолация, след това с увеличаването могат да се слеят в една голяма улцерозна повърхност;
по цвят - ненаситено червено;
по съдържание - на дъното на язвата може да се наблюдава мръсен оттенък под формата на пластири.

Първите неизразителни признаци на посттромбофлебитното заболяване могат да се появят няколко месеца след тромбоза на долните крайници. Но те могат да се появят и няколко години след това заболяване, въпреки че, след лечението, физиологичното благополучие дойде от страна на засегнатия крайник..

Най-характерните за посттромбофлебитната болест симптоми са:

болка;
дискомфорт;
подуване;
конвулсии.

Характеристики на болката:

локализация - първо, пациентът има болка в краката в проекцията на засегнатия венозен съд. Освен това, болките обхващат нарастващ сегмент на крака, до пълното му покритие;
чрез разпределение, облъчването като такова не е характерно;
според техните характеристики - болка, пресоване, в зоната на получените трофични язви, може да се появи "пареща" болка;
по тежест - в ранните стадии на болестта, поносими, допълнително усилени;
от поява - може да се появи дори преди образуването на видими промени в тъканите от засегнатия долен крайник.

Усещането за дискомфорт в крайника се проявява под формата на:

чувства на болка - пациентите често характеризират чувствата, както следва: "Като че ли нещо е в крака, то расте по размер и се раздробява отвътре";
тежестта - на пациента изглежда, че някой тежък предмет е бил вързан за засегнатия крак.

Болка, чувство на болка и тежест първо се появяват, когато натоварването на засегнатия крайник - при ходене, бягане или дори стои неподвижно. В случай на ненапрегнато състояние, ако пациентът седи или лежи, придавайки крайност на крайно положение, сериозността на описаните симптоми е значително намалена, има чувство на облекчение, но дискомфортът напълно не изчезва. С прогресирането на болестта такива трикове не водят до очакваното облекчаване на състоянието на пациента..

Подуването на меките тъкани на засегнатия крайник с PTFS може да се появи почти веднага с развитието на тази патология.. Техните характеристики:

локализация - на първо място те могат да бъдат локални, в точката на преминаване на засегнатия венозен съд, след което те са способни да покриват все повече и повече меки тъкани до степента на цялата пищяла с разпространение към крака;
върху консистенцията на тъканите - първоначално мека еластична, след това плътна;
от ригидност - способността на оточните тъкани да противодействат на външното налягане. Дори и с осезаем натиск с пръст върху тъканта "вдлъбнатина" в тях се образува плитка и бързо изчезва.

Оток с различна тежест рано или късно се развива при всички без изключение пациенти с посттромбофлебитна болест. Промените в тъканите не се ограничават до оток. След няколко месеца се развива фиброзна тъкан в кожата и подкожната тъкан - появява се втвърдяване (т.нар. Индурални промени в меките тъкани). В този случай кожата се засмуква с подкожна тъкан и губи подвижност - тя не може да бъде вкарана, а по време на такива опити се развиват болезнени усещания..

Прекомерната пигментация на кожата също е съществен признак на тромбофлебитна болест.. Нейните характеристики:

цвят - тъмнокафяв нюанс;
във форма - пръстеновидна, около целия засегнат крайник;
локализация - започва над глезените, след това се простира до долната част на крака. В напреднали случаи може да покрие половината от кожата на крака.

С развитието на болестта в мястото на поява на пигментация се развиват:

дерматит - възпаление на кожата;
екзема - суха или плачеща, при която кожата на засегнатата област е под формата на постоянно навлажнена.

В късните стадии на тромбофлебитна болест се появяват слабо регенериращи (лечебни) трофични язви в области с повишена пигментация..

Характеристики на гърчовете:

локализация - покриване на мускулите на крака, с прогресиране на посттромботично заболяване, което може да покрие целия крак;
до момента на появата - те могат да възникнат на фона на физическо натоварване на краката (при ходене, опит за бягане, както и статично стояне в една поза за дълго време), но често се развиват и през нощта. Нощни спазми - симптом, характерен за посттромботично заболяване;
при продължителност - в ранните стадии на патологията, те могат да се появят за няколко десетки секунди, с прогресирането им те могат да продължат няколко минути;
от субективни чувства - болезнени, непоносими, докарват физически страдания на пациентите.

С развитието на нощните спазми сънят на пациента е нарушен. Неспособността за правилен сън и болезнени конвулсивни усещания водят до това, че се развиват:

чувство на обща умора;
намаляване на цялостната жизнена активност, която се влошава от функционално увреждане на засегнатия крайник;
влошаване на работата - както психическо, така и физическо, намалена производителност;
раздразнителност;
при хора с лабилна (чувствителна и променлива) нервна система - чувство на потисничество, понякога плачливост.

Едематозно-варикозната форма на посттромбофлебитното заболяване се развива при 25% от всички диагностицирани случаи на патология.. Пациентите се оплакват, че изкривените, първо леко, след това все повече и повече изпъкнали вени се появяват под кожата на засегнатия крайник. Поради факта, че участват в патологичния процес заедно с дълбоките вени, клиничните симптоми са още по-изразени.

Клиничната картина на посттромбофлебитното заболяване може да се развие по различен начин - зависи от:

степента на реканализация на тромба;
тъканна регенеративна способност.

При някои пациенти симптомите на заболяването се развиват бавно, за доста дълго време, те са леки или умерено изразени, напредвайки постепенно. При други пациенти клиничната картина се развива бързо - трофичните нарушения могат да се появят още през първия месец от началото на заболяването. Във втория случай има трайно увреждане.

диагностика

Идентифицирането на поттромботичното заболяване е лесно. В процеса на диагностика лекарят се фокусира върху характерните оплаквания на пациента и също така отчита факта, че е болен от тромбофлебит. В някои случаи, пациентите с тромбофлебит (по-специално лека форма) не отиват при лекаря - за този нюанс трябва да се помни и попита пациента дали не е имал продължително изразено оток на долния крайник, или ако страда от усещане за избухване. За да направите точна диагноза, трябва да прибягвате до допълнителни методи за изследване - физически, инструментални, лабораторни.

Физическият преглед показва следното:

при преглед се откриват оток и пигментация на кожата, в напреднали случаи - наличие на трофични язви. По време на прегледа се забелязва, че пациентът е труден за издържане;
палпация (палпация) на долния крайник - меки тъкани уплътнени, твърди, пулсът на артериите може да бъде отслабен. Палпируемо чувствителност на засегнатия долен крайник може да се отбележи в областта на долната част на краката..

При диагностицирането на посттромботично заболяване се използват инструментални методи като:

Реовазографията на долните крайници (или импедансната плетизмография) е изследване на хемодинамиката и характеристиките на микроциркулацията (циркулация на нивото на капилярите) в засегнатия крайник. В PTFS изследването се извършва динамично - с повторения, за да се проследи нарастващото влошаване. В динамиката на кръвния поток при това заболяване се влошава;
Доплерови ултразвуково изследване на вените на долните крайници (USDG) - с негова помощ се оценява състоянието на венозните съдове в засегнатия крайник (техните стени, клапани), оценява се кръвния поток;
радионуклидна флебография - контрастно средство с радиоизотопи се инжектира във вената на задния крак на засегнатия крайник, веднага след като пациентът е инжектиран, от тях се изисква да извършват движения на сгъване и удължаване в глезенната става. Начинът, по който радиоактивното вещество преминава през вените се наблюдава с помощта на гама камера;
ултразвуково сканиране - интравенозно се инжектира контрастно средство в пациента, последвано от серия рентгенови лъчи. Използвайки този изследователски метод, можете да идентифицирате точното местоположение на лезията..

Лабораторните методи за изследване, които се използват при диагностицирането на тромбофлебитна болест, са:

пълна кръвна картина - помага да се проследи дали има възпалителен процес в засегнатите вени. За присъствието му се посочва увеличение на броя на левкоцитите и ESR. Също така преценете броя на тромбоцитите - това е важно за навременната диагностика на образуването на ретромб;
коагулограма - анализ на параметрите на кръвосъсирването. Трябва да се извършва при всички пациенти, които са имали тромбоза - за навременно откриване на промени в кръвосъсирването, на фона на които се увеличава рискът от образуване на кръвни съсиреци;
протромбинов индекс - индикатор, който отразява активността на кръвосъсирващата система. Целта на изследването е същата като целта на изучаването на коагулограмата..

Диференциална диагностика

Диференциалната диагноза на посттромбофлебитния синдром се извършва предимно с патологии като:

флеботромбоза - блокиране на непроменени вени чрез кръвен съсирек;
тромбофлебит - възпаление на венозната стена и образуване на кръвен съсирек във вената на вената;
разширени вени.

усложнения

Най-честите усложнения от посттромботично заболяване са:

венозна недостатъчност;
трофична язва.

лечение

Пациентите с тромбофлебитна болест се лекуват с консервативен и хирургичен метод..

Тактиката на лечение зависи от формата на посттромбофлебитната болест и нейния стадий на развитие..

В етапа на компенсация и субкомпенсация на нарушенията на кръвообращението се посочват:

избягване на тежък физически труд, работа в работилници с повишена температура, както и в условия на ниска температура, работа, която принуждава човек постоянно да е в изправено положение или да ходи често;
постоянно използване на еластична компресия (превръзки, чорапи);
физиотерапевтични методи на експозиция.
При декомпенсация на кръвообращението назначенията ще бъдат както следва:
антитромбоцитни средства - противодействат на ре-тромбозата;
фибринолитици - разтварят кръвни съсиреци;
лекарства, които намаляват възпалението на стената на вената;
медицински продукти, които подобряват трофизма на тъканите - включително витаминни комплекси.

Ако се развие и прогресира ранна декомпенсация на кръвообращението в засегнатия крайник, това е индикация за хирургично лечение..

Операциите, които се извършват при посттромбофлебитна болест са, както следва:

реконструктивна;
корекции.

Реконструктивните операции включват:

резекция (отстраняване) на засегнатите вени;
пластмасови вени, чиято стена все още може да бъде възстановена;
байпас шунтиране - образуване на допълнителни пътища за изтичане на венозна кръв.
Коригиращите операции включват:
флебектомия - по време на него се отстраняват разширените сафенозни вени;
miniflebektomiya.

предотвратяване

Превантивните мерки за предотвратяване на посттромбофлебитна болест са:

редовни тестове за оценка на системата за кръвосъсирване;
своевременно откриване и адекватно лечение на тромботични патологии;
по време на адаптационния период след претърпяване на тромбофлебит (първа година) - консервативни назначения за такива пациенти;
избягване на неадекватни натоварвания на долните крайници след тромботични патологии.

перспектива

Прогнозата за посттромботично заболяване е сложна. С бавното си развитие пациентът може да оцелее без значителни промени от краката до старостта. С бързото развитие на декомпенсацията може да се случи доста бързо.

Към днешна дата, нито един вид лечение (включително хирургична намеса) не може да прекъсне развитието на заболяването, ако неговият курс е неблагоприятен.. В рамките на 10 години от момента на диагностициране на посттромбозната болест, 38% от пациентите са подложени на увреждане.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант