Характеристики на остър апендицит при деца, симптоми и лечение / хирургия

При деца остър апендицит се счита за най-често срещаното хирургично заболяване. От всички случаи на остра корема при деца 75% от случаите са били оперирани за това заболяване..

Статистиката казва, че колкото по-възрастно е детето, толкова по-голям е рискът от остър апендицит. Така, на възраст от 1 до 3 години, честотата е 0,6 на 1000 души, от 4 до 7 години - 2,6 на 1000, а от 8 до 13 години 8 деца от 1000 страдат от различни форми на остър апендицит..

Причини, анатомичен и физиологичен фон

Както при възрастни, така и при деца, червеобразният процес се намира в областта на илеума (крайната част на тънките черва) към слепите (началната част на дебелото черво). Този фрагмент на стомашно-чревния тракт се нарича ileocecal ъгъл. Високата честота на остър апендицит в детска възраст и нейните симптоми зависят от нейните анатомични и физиологични особености.. Сред всички възрастови категории деца най-малка са нюансите на остра апендицитна болест, а младите пациенти на възраст от една до три години \ t.

Основните фактори, които определят характеристиките на хода на острия апендицит в детска възраст, са:

формата на допълнението;
характеристики на апендикуларните клапани;
повишена подвижност (подвижност) на сляпото черво, а с нея и на апендикуларния процес.

Апендикуларният клапан се нарича удебеляване на тъканите, което се намира на мястото на изпускане на апендикса (апендикса) от сляпото черво.. Ако съдържанието на червата попадне в лумена на апендикса, апендикуларната клапа ще я предпази от излизане в обратна посока, което е изпълнено с:

натрупване на течно чревно съдържание в лумена на апендикса;
образуването на фекални камъни, което от своя страна също може да предизвика деструктивни (разрушителни) промени в стената на пристройката.

Обърнете внимание

По-ниската честота на остър апендицит на възраст от една до три години от живота в сравнение с други възрастови категории се дължи на факта, че през този период на живота апендикуларният клапан е или слабо развит, или изобщо липсва, затова съдържанието на червата, след като е в кухината на апендиката, го оставя безпрепятствено. , В резултат на това няма предпоставки за стагнация и образуване на фекални камъни..

Също така, при деца под тригодишна възраст, сляпото черво е по-мобилно, отколкото при друга възраст - това се дължи на по-дългото мезентерия (филм на съединителната тъкан, който червата са прикрепени към коремната стена). Поради неговото неусложнено изместване, ileocecal ъгълът, заедно с апендикса, има способността да мигрира свободно през по-голямата част от коремната кухина на детето, което засяга клиничните прояви на патологията.. Възможностите за местоположението на приложението при тези деца могат да бъдат както следва:

низходящ (апендикс свободно висящ в коремната кухина) - в 35% от случаите;
медиана (в средата на корема) - при 26%;
ретроцекален (зад сляпото черво) - в 20%;
странично (странично - т.е. на самия край на коремната кухина) - при 15%;
други опции - 4%.

На тригодишна възраст апендиксът има конична форма, която помага бързо да се отърве от чревното съдържание, което случайно е влязло в лумена. Като се започне от три години, апендиксът изглежда изваден, неговият лумен става като цилиндър, това допринася за задържането на чревното съдържание в него и, като резултат, застояли явления, изпълнени с възпаление.

Противно на всички горепосочени фактори, поради което децата под тригодишна възраст страдат от остър апендицит по-рядко, отколкото при други възрастови категории, рискът от апендицит се увеличава, ако такова дете:

Приложението е с тънки стени;
мускулният слой на процеса е слабо развит.

Честото развитие на остър апендицит при деца от всички възрастови категории зависи от такива фактори като:

недостатъчно количество лимфна тъкан приложение;
образуване на анастомози (комуникация) между лимфните съдове на дебелото черво и лимфните съдове и възлите на вътрешните органи. Това означава, че при всеки възпалителен процес, който се развива в коремната кухина на детето, той има всяка възможност бързо да достигне апендикса. Този модел се отнася не само за асептичния (без наличието на микроорганизми) процес, но и за инфекциозната лезия. И тъй като, от своя страна, лимфната система на вътрешните органи има обширни анатомични връзки с една и съща система на други органи (по-специално, на дихателната), това означава, че инфекциозният процес във всяка точка на детето може да „реагира” в апендикуларния процес;
незрялост (и анатомична и функционална) на нервни окончания и сплетения на апендикса. Тя обяснява особено тежките случаи на млади пациенти с остър апендицит. Същността е следната: поради незрялост, нервните окончания късно сигнализират за промяна на апендикса, следователно симптомите може да не съответстват на тежестта на промените в апендикуларния процес;
недоразвитие на по-големия омент. Тази структура на съединителната и мастната тъкан, покриваща вътрешните органи, не позволява на възпалителния процес да се разпространи от орган на орган. В детска възраст големият сак е малко кратък, липсва в долните участъци на коремната кухина - по-специално, ileocecal ъгъл. Следователно, инфекциозно-възпалителният процес се разпространява в долната част на корема много по-бързо, отколкото при възрастните;
добре развита мрежа от перитонеални кръвоносни съдове. Обилното кръвоснабдяване на двата листа на перитонеума спомага за по-доброто усвояване на токсичните вещества в кръвта..

Развитие на заболяванията

Има много теории за развитието на остър апендицит. Лекарите са склонни към два механизма на развитие на това заболяване при децата:

невро-съдови;
застоял.

Според невроваскуларната теория остър апендицит при млади пациенти се дължи на последователното развитие на следните фактори:

нарушения в стомашно-чревния тракт;
промени в преминаването на нервните импулси в нервния апарат на апендикса.

Поради нарушения в храносмилателната система (по-специално, в случай на нарушения в диетата), има спазъм на гладките мускули на стомашно-чревния тракт и неговите съдове. Достига до червеникавия процес. Тъй като в детството, кръвоснабдяването на апендикса не е толкова изразено, както в други части на стомашно-чревния тракт, неговото хранене е нарушено.. Стрелата е доста чувствителна към липсата на кислород и хранителни вещества - това е обяснението на бързо развиващата се смърт (некроза) на приложението. Поради недохранване пропускливостта на лигавицата се увеличава и това означава подобрени условия за проникване на микрофлората в тъканите на органи, което изостря разрушителните процеси в процеса..

Според теорията за стагнация, чревното съдържание влиза в лумена на апендикса и остава там.. Това води до:

застояло повишаване на налягането в лумена на процеса;
лимфно увреждане.

Тези фактори от своя страна водят до оток на тъканта на апендикса и влошаването на венозния отток. Крайният резултат е провал на всички нормални процеси в процеса (изтичане на чревно съдържание и венозна кръв), което води до натиск върху артериалните съдове, което означава влошаване на кръвоснабдяването и храненето на процеса. Тези условия допринасят за бързото присъединяване на микробни инфекции. В крайна сметка, стената на апендикса не издържа на такива патологични състояния, разпалва се и се разпада..

Видовете апендицит при децата са следните:

катарална - външната (серозна) мембрана е подута и лигавицата е улцерирана;
phlegmonous - наблюдава се гнойно възпаление на всички слоеве на процеса. Апендиксът е напрегнат и удебелен, покрит с бели фибринови влакна. В лигавицата се наблюдава не само язва с гной, но и частично отхвърляне на фрагменти от тъкани;
гангренозен - често в апендикса се развиват деструктивни процеси. Процесът е тъмно сив, "мръсен" цвят, покрит с гной и фибрин, на много места стената му е обект на смърт.

Симптоми на остър апендицит при деца

Ако апендицит при възрастни е образно описан като "хамелеон в коремната кухина", то при деца с апендицит е два пъти хамелеон.. Това означава, че възпалението на апендикуларния процес при млади пациенти може да се прояви в различни неочаквани форми, когато дори опитни педиатрични хирурзи не могат да поставят правилна диагноза..

Въпреки това, в основата на клиничните прояви на остър апендицит при децата са следните симптоми:

коремна болка;
гадене и повръщане;
треска;
нарушения на червата.

Характеристики на болката:

Започва от горните етажи на корема или от пъпа (в последния случай, по-често на възраст от три години);
по продължителност - константа;
по характер - болка;
интензивност - умерена, след това нараства;
след няколко часа от началото на заболяването, тя може да се премести в дясната илиакална област (долната част на корема вдясно), но може да има и несигурна локализация, детето не може да посочи точно къде има болка в стомаха. След смяната, болката може да се увеличи със смях, кашлица, бягане, скачане;
не изчезва по време на сън - детето спи неспокойно, хвърля се и се обръща, гримасата показва, че го боли дори в съня си. Най-лошото е, че децата спят на първата нощ от началото на заболяването, тогава облекчаването на болката може да се случи поради факта, че разрушителният процес е разрушил нервните окончания на апендикса;
понякога болката безпокои детето само с активни движения - промяна в положението на тялото, в процеса на обличане, неточен случайен контакт със стомаха.

Характеристики на повръщане:

при деца до три години - могат да се наблюдават 3-5 пъти;
деца над три години - единични или двойни;
има рефлексен характер - т.е. не носи облекчение.

Характеристики на хипертермията:

телесната температура на дете до три години е фебрилна (може да се повиши до 38 градуса по Целзий);
хипертермия при дете от три години - субфебрилна (по същество равна на 37.3-37.4 градуса по Целзий);
при деца на възраст над три години се наблюдава разминаване на хипертермията и пулса - когато температурата се повиши с 1 градус, импулсът се ускорява с 8-10 удара в минута. Това се обяснява с все още непълната обща реакция на детето върху местните промени в апендикса..

Характеристики на изпразване:

дете на възраст под три години има диария в някои случаи (до 70% от случаите), въпреки че случаите на нормално изпразване са чести;
на възраст над три години, изпражненията най-често остават нормални. Може да се диагностицира и забавено изпразване, въпреки че ако детето е успяло да се възстанови, се забелязва, че изпражненията не са толкова плътни, както при класически запек..

Обърнете внимание

Забавеното изпражнение се дължи на рефлексното отслабване на активността на дебелото черво (като че ли се предпазва от ненужни движения, поради което функциите му отслабват).

Някои особености на острия апендицит при деца под тригодишна възраст, които могат да бъдат полезни при диагнозата:

по-тежък клиничен ход, отколкото при деца от други възрастови категории. Преобладават общи симптоми (понякога през първите няколко часа местните симптоми на корема може да не се наблюдават изобщо). Такъв нюанс се обяснява с факта, че нервната система при дете все още не прави разлика между видове и локализация на болката;
червеобразният процес се разпада по-бързо, отколкото при деца на възраст над три години, в резултат на това - възпалението е по-бързо генерализирано (се разпространява) в цялата коремна кухина;
много често други органи на коремната кухина участват в процеса, следователно на фона на симптомите може да има объркване в диагнозата;
силно изразена промяна в поведението на детето - той е неспокоен, плаче, не спи добре, отказва храна, въпреки че може да не се оплаква от болка в стомаха.

диагностика

Само според оплакванията на детето диагнозата на острия апендицит не винаги може да се направи. В диагностиката на заболяването, данните от физическото изследване - изследване, палпиране (възприятие), перкусия (подслушване) и аускултация (слушане на фонондоскопа) на корема - помощ.

Данните от инспекцията са следните:

апатично дете - дори и да плаче от болка, то е бавно;
малкият пациент лежи от дясната му страна, наведена в дъга, с прибрани крака и ръцете му увити около стомаха;
при деца до три години езикът е сух, покрит, след - влажен, покрит;
коремът в повечето случаи не е подут, участва в акта на дишане.

Палпация на корема:

повишена болка в дясната илиакална област (дори ако детето се оплаква от болка около пъпа преди палпация);
мускулно напрежение на предната коремна стена;
Характерно е следният симптом: по време на палпация от лекар в дясната илиакална област, детето издърпва десния крак и отблъсква ръката на лекаря с дясната дръжка;
положителни симптоми на перитонеално дразнене - в частност, симптом на Шчеткин-Блумберг (повишена болка по време на премахването на палпиращата ръка, притисната към стомаха).

Тези аускултации с развитието на неинформативен - чревен шум не се променя. При значително разрушаване (разрушаване) на апендикса може да се наблюдава отслабване на перисталтиката, а с перитонит - само няколко чревни звука..

Препоръчително е да се извърши дигитален преглед на ректума на детето. - в същото време ще има забележима заболеваемост в областта на ректалното надясно, особено с местоположението на таза в апендикса. Също така, дигиталното ректално изследване ще помогне на лекаря да се ориентира с диагнозата при момичета, ако има съмнения за тазовите органи..

Жалбите и данните от метода на физическия преглед позволяват да се направи правилна диагноза. Инструменталните и лабораторни методи за изследване не участват в диагностиката на острия апендицит при деца толкова често, колкото и при други заболявания..

От инструментални методи се прилагат:

ултразвуково изследване на коремната кухина (и при момичетата на тазовите органи), ще се определи тръбна форма със зацапани контури и хетерогенна структура, диаметърът му е повече от 6 mm, а дебелината на стената е повече от 2 mm. Това е модифицираният червеобразен процес. Също така, ултразвукови признаци на остър апендицит при деца могат да имат свободна течност в областта на апендикса (в малки количества), течност в таза, удебеляване на стената на сляпото черво (особено в точката на преминаване към червеникавия процес), летаргия или дори отсъствие на чревна моторика..

От лабораторните методи за диагностика е информативно:

пълна кръвна картина - увеличение на броя на белите кръвни клетки и ESR (скорост на утаяване на еритроцитите).
Практикува се също хистологично изследване на отдалечен процес, който демонстрира наличието на гнойна и некротична тъкан, но се отнася до постоперативна диагностика..

Диференциална диагностика

Тъй като сляпото черво заедно с апендикуларния процес при деца могат да заемат необичайно положение (особено на възраст от три години), симптомите могат да приличат на признаци на други заболявания - преди всичко това са:

жлъчна дискинезия;
чревни колики;
остър гастрит и дуоденит (при деца в училищна възраст);
месаденит (възпаление на чревните лимфни възли);
червеи.

Важно е

Последното заболяване може много точно да симулира остър апендицит (се развива остра коремна болка, както при възпаление на апендикса), което прави диагнозата много по-трудна..

Лечение на остър апендицит при деца

Ако симптоми на остър апендицит на детето трябва да бъдат хоспитализирани. Дори ако симптомите са под въпрос и повдигат въпроси, хоспитализацията все още е необходима за динамично проследяване от лекарите. Ако симптомите не прогресират, тогава наблюдението се извършва в продължение на 12 часа при повторни изследвания на всеки 2-3 часа.

При потвърждаване на диагнозата незабавно продължете лечението:

консервативна;
оперативен.

Основното лечение при остър апендицит при деца е хирургично. Консервативните методи са спомагателни и не могат да заменят хирургическата тактика..

Хирургично лечение на възпаление на апендикса е хирургичното му отстраняване и последващо дрениране на коремната кухина.. Ако по време на операцията са установени незначителни катарални промени в апендикса, тогава е показано допълнително интраоперативно изследване на коремната кухина за други патологии:

цялостна ревизия на мезентерията на тънките черва за наличие на месаденит;
изследване на илеума, за да се гарантира, че клиниката не е провокирана от възпаление на дивертикула на Мекел - вродена анемалия на стомаха под формата на процес;
ревизия на тазовите органи при момичетата.

Тъй като апендектомията е спешна операция, която често се извършва няколко часа след като детето влезе в болницата, консервативните методи традиционно се отнасят до постоперативно лечение.. Това е:

легло, но с преход към ранно изкачване от леглото и моторния режим;
превръзки;
болкоуспокояващи;
глад с постепенен преход към хранене (веднага щом газовете излязат);
антибиотична терапия.

Антибактериалните лекарства могат да започнат да се предписват по време на подготовката за операция, за да се предотврати развитието на постоперативни инфекциозни усложнения при дете..

Характеристики на тяхното назначаване, в зависимост от вида на острия апендицит:

с катарален - не е показан;
с флегмона - за 24-48 часа;
с гангрена - за 3-5 дни (в зависимост от състоянието и продължителността на хипертермията).

Обърнете внимание

Оперираният ученик трябва да бъде освободен за известно време от уроците по физическо възпитание и социалния труд, свързан с физическата активност..

предотвратяване

Дори и при спазване на превантивните мерки, рискът от остър апендицит при дете остава (обаче, както при възрастен). Въпреки това, следните точки за профилактика ще спомогнат за намаляване на риска от развитие на това хирургично заболяване:

предоставяне на детето на балансирана диета с ограничение на мастните храни;
развитие на правилни хранителни навици (правилно хранене, бавно усвояване на храната и пълното му дъвчене);
диагностика и лечение на хронични заболявания.

перспектива

С навременна диагностика и хирургично лечение, прогнозата за здравето и живота на детето е благоприятна.. Това се влошава по време на закъсненията (например, твърде дългите тактики за изчакване и виждане, приети от млади, неопитни хирурзи, подценявайки съществуващата клинична картина). Също така, прогнозата се влошава драматично, когато родителите се опитват да лекуват децата си у дома. Това не може да се направи. особено Явните негативни ефекти могат да провокират прикрепването на топла или гореща вода към мястото на болката в корема.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант