урология

Симптоми и лечение на перинефрита

Перинефрит - възпаление на парареналното влакно. Микроорганизмите, които предизвикват възпалителния процес, могат да преминат през кръвния поток от отдалечен орган (първичен перирафрит) и чрез преместване от засегнатия бъбрек (вторичен)..

Escherichia coli, Proteus spp. И Staphylococcus aureus са преобладаващата микрофлора, но също така са открити грам-отрицателни бактерии: Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia и Citrobждане. По-рядко се записват ентерококи, стрептококи, клостридиум. В 25% от случаите се открива смесена микробна флора..

Гъбичките от рода Candida и Mycobacterium tuberculosis са по-често изолирани от пациенти с имуносупресия на фона на HIV, захарен диабет, приемане на определени лекарства, онкологични процеси и след трансплантация на органи..

Хематогенната инфекция се предава в 30%, източници:

  • инфектирана рана;
  • ври;
  • възпаление на сливиците;
  • пневмония;
  • кариес и др..

Когато инфекцията от бъбреците навлезе в перирефалното пространство, което се улеснява от разрушаването на фиброзната капсула на бъбрека, образуването на парареналния абсцес може да бъде усложнение. Пациенти с поликистозни бъбречни заболявания и ХБН, които са на хемодиализа, страдат по-често (62%).

Инфекцията може да настъпи с притока на лимфа и кръв от бъбреците: това се улеснява от множество венозни и лимфни връзки - анастомозите между бъбречната капсула и нейните фибри..

Важно е

Гнойният пиелонефрит с неподатлива обструкция без подходящо лечение задължително ще включва във възпалителния процес периренална целулоза с развитието на инфилтративно-оточно, а след това и гнойна форма на паранефрит.. 

Възпалението започва в зоната на бъбречната врата, което се улеснява от увеличаване на вътрешноглазния натиск. Лимфната система страда, което носи лимфата от бъбреците, което се усложнява от оток на бъбреците на фона на лимфостаза..

ICD-10 код: N28.8 - Други специфични заболявания на бъбреците и уретера.

Какво допринася за развитието на паранефрит

Предразполагащи фактори за паранефрит:

  • неврогенен пикочен мехур;
  • везикоутериален рефлукс;
  • всички състояния, свързани с интравезична обструкция (стагниране на урината в долните пикочни пътища);
  • туберкулоза на пикочно-половата система;
  • възпалителни процеси в съседните органи: матката, простатата и др.
  • травма;
  • ятрогенни увреждания по време на диагностични изследвания, операции, манипулации;
  • употреба на наркотици, хроничен алкохолизъм;
  • потиснат имунитет.

Инфекциозни заболявания на червата, панкреаса, черния дроб, жлъчния мехур, простатата, плевралната кухина могат да доведат до възпаление на периреналните влакна; паранефрит, причинен от остеомиелит на съседни ребра или прешлени.

При пряко увреждане на лумбалната област, периреналният хематом може да се усложни от паранефрит и абсцес..

Клинични прояви на паранефрит

В началния етап е трудно да се диагностицира паранефрит. Пациентът най-често има анамнеза за епизод на инфекция на пикочните пътища..

Възпалението на периреналните влакна може да бъде придружено от продължително повишаване на температурната реакция, до 1-2 седмици, дифузна тъпа болка в лумбалната област, в корема или в проекцията на костно-гръбначния ъгъл (в хипохондрия) на засегнатата страна.. Тя зависи от локализацията на патологичния процес, излъчва:

  • по-ниски (може да имитира признаци на остър апендицит, абсцес),
  • горната част (поражение на плеврата),
  • преден (симптоми на перитонеално дразнене),
  • заден паранефрит.

Ако лезията е обширна (всички фибри), тогава използвайте термина "тотален паранефрит".

Pus през междуфасциалните прегради напуска границите на тъканта, което води до скованост по уретера или илиачния мускул.

Важно е

Ретроперитонеална флегмона и субфренни абсцес - последици от нелекуван паранефрит.

В редки случаи абсцесът се разпада самостоятелно върху кожата на лумбалната област..

За болков синдром се характеризира с повишено дишане и физическа активност..

При изследване, принуденото положение на пациента привлича вниманието: долната част на тялото, приведена в тялото, при изправяне на крака, се увеличава болката в лумбалната област на засегнатата страна.. Изкривяването на гръбначния стълб се дължи на защитния спазъм на мускулите на талията за 48-72 часа.

С прогресирането на паранефрит забележете пасти от кожата, мастната тъкан и изпъкналостта в лумбалната област.

От наличните общи симптоми:

  • слабост;
  • слаб апетит;
  • изпотяване;
  • втрисане;
  • нарушения на съня;
  • костни болки.

Според медицинската статистика, 58% от пациентите съобщават за симптоми в рамките на 2 седмици и само 42% търсят помощ веднага..

Оплакванията при паранефрит не са специфични:

  • треска (66-90%);
  • болка в лумбалната област и корема (40-60%);
  • дизурични нарушения (40%).

Плевралната болка възниква поради дразнене на диафрагмата. Ако в процеса участват съседни нерви, болният синдром ще се прояви в слабините, бедрата или коленете..

При палпация обърнете внимание на чувствителността на ребрата. Появата на силна болка в корема може да е в полза на голям абсцес или паранефрит, разположен в долния полюс на бъбреците, при пациенти с неизразена мастна тъкан, възпалителна инфилтрация може да се усети.

Диагностични мерки

Лабораторната диагностика включва изследване на редица тестове.

Пълна кръвна картина:

  • левкоцитоза при смяна на лявата страна,
  • увеличаване на броя на левкоцитите (повече от 15,000 клетки / µl е рядкост);
  • ускорена скорост на утаяване на еритроцитите;
  • анемия.

Азотемията може да присъства в биохимичните параметри..

За да се изясни диагнозата, се препоръчва да се извърши култура на кръвна култура, но е възможно да се изолира патогенът в 50% от случаите..

Проучване на урината:

  • пиурия при 75% от пациентите;
  • протеинурия;
  • хематурия 30%;

Културно изследване (урината на бакозев) ефективно в 43-75%.

Инструментална диагностика

CT и бъбречни ултразвук са предпочитани методи за диагностициране на паранефрит и параренален абсцес.

Приблизително 50% от случаите на рентгенография, получена след рентгенография на гръдния кош, установи плеврален излив, ателектаза, инфилтрация.

Важно е

КТ е най-чувствителна и точна при диагностиката на интраабдоминален абсцес (90%), в сравнение с ултразвук. CT сканирането по-добре определя местоположението, размера, степента и взаимодействието с околните тъкани..

ехография

Ултразвукът може да покаже натрупване на течности, оток, който не се визуализира чрез рентгенова снимка. Ултразвукът се използва като скрининг за предполагаема обструктивна уропатия, за изключване на друг интраабдоминален или ретроперитонеален процес, както и за изключване на гнойни усложнения от бъбреците..

Ако на фона на паранефрит започне да се образува параренален абсцес, резултатите от ултразвука ще зависят от еднородността на съдържанието..

Обърнете внимание

Ултразвукът може да открие абсцеси с диаметър 2 cm или повече.

Предимствата на ултразвука включват:

  • неинвазивно;
  • липса на радиация;
  • преносимост;
  • относителна наличност;
  • възможност за използване като скрининг;
  • възможност за визуална проверка при поставяне на перкутанен дренаж.

радиотелеграфия

Рутинната коремна рентгенография може да разкрие някои аномалии, но при 40% тази диагноза е неефективна..

При съмнителни случаи, изглаждане на контурите, образуване в бъбречната област, неговото изместване и въртене от натрупването на течности, рентгеноконтрастни калци, ретроперитонеален газ (някои бактерии синтезират газ: Е. coli, aerobacter, по-рядко клостридий).

Изкривяването на гръбначния стълб с вдлъбнатост в посока на лезията се среща в около 50%. Преместването на чревни газове може да се дължи на компресия чрез обемно образуване на чревни цикли..

Интравенозна пиелография

Резултатите от интравенозната пиелография са полезни в 80% от случаите, но това изследване се извършва по-рядко от ултразвук, КТ и рентгенография..

Картината на интравенозна пиелография се характеризира с рязък спад или пълна липса на функция на засегнатия бъбрек (64%), неговото изместване (4%), камъните (14%)..

Рядко е възможно да се наблюдава проникването на контрастното вещество в пери-бъбречната тъкан..

Деформацията на чашко-тазовата система се появява в случай на компресия на бъбречно възпалителния инфилтрат.

флуорография

Снимките се правят по време на вдишване и по време на издишване, след което се оценява подвижността на бъбреците. Спецификата на диагнозата е 85%. Обикновено се разрешава дишането да се измества с 2-6 см, с паранефрит с абсцес, органът е неподвижен.

Магнитно-резонансна томография

Предимствата на ядрено-магнитен резонанс включват липсата на радиационно облъчване, по-добра контрастна чувствителност, по-добро очертаване на меките тъкани, като например псоас мускул, способността за провеждане на проучване при пациенти с контрастна непоносимост и бъбречна недостатъчност. Недостатъците включват продължително време на възпроизвеждане, нечувствителност към калцификация и малки натрупвания на газ, ограничена употреба при някои пациенти с пейсмейкъри, клипове.

Образуване на радионуклиди

При радионуклидно изобразяване, приложението на галиев цитрат (Ga-67) е показано, ако анатомията е нарушена поради вродени аномалии, предишни операции, поликистозни бъбречни заболявания и хроничен пиелонефрит..

Недостатъците включват:

  • рискът от фалшиви положителни резултати при пиелонефрит, гломерулонефрит, васкулит и тумори;
  • висока радиационна експозиция;
  • забавяне преди рендирането.

Медикаментозна терапия

Ако пациентът е отишъл на лекар навреме, а диагнозата съответства на тежестта на заболяването, има шанс да се избегне операция. Понастоящем, паранефритът е по-рядко срещан, тъй като лекарите използват антибиотици с широк спектър на действие, а възпалението няма време да се разпространи в переналната целулоза..

Изключение е рисковата група (ХИВ, диабет, имуносупресия, наркомания и др.). В този случай съществува възможност съставът на микрофлората да е нетипичен, което изисква други антибиотици, дозировка и продължителност на терапията..

Изониазид, рифампин и етамбутол са показани за Mycobacterium tuberculosis, гъбичните инфекции се лекуват с амфотерицин..

Лечението на паранефрит в стадия на инфилтрация е индуцирано от лекарството. Без да се чакат резултатите от сеитбата на културата, лекарят предписва антибактериално лекарство с възможно най-широк спектър на действие. Освен това е възможно да се коригира схемата на лечение.

За облекчаване на възпалението използвайте:

  • флуорохинолони;
  • аминогликозиди;
  • Полусинтетични пеницилини и пр.

За намаляване на болката се предписват аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства..

Детоксикация интравенозната терапия спомага за облекчаване на симптомите на интоксикация (гадене, повръщане, слабост).

Обърнете внимание

Задължително е да се следи динамиката в състоянието и здравословното състояние на пациента, като се разчита не само на данните от физическия преглед, но и на инструменталните и лабораторните показатели..

Ако консервативното лечение е неуспешно, има съмнение за преход към гнойната форма на паранефрит и е показано хирургично лечение..

Надежден знак, потвърждаващ гноен паранефрит - получаване на гной по време на пункция.

Операция за паранефрит

Операцията с паранефрит включва дисекция и дренаж на лезията, последвана от масивна антибактериална и детоксикационна терапия. Смята се, че е важно да се предотврати появата на паранефрит, за да се отървете от всички джобове, където може да се натрупа гной. Дренажната тръба обикновено се инсталира за 5 дни..

Предимствата на перкутанното дрениране включват:

  • по-малко инвазивност;
  • бърз период на възстановяване;
  • няма нужда от дълбока анестезия;
  • минимална травма.
Важно е

Перкутанното дрениране е относително противопоказано за големи абсцеси, пълни с гъст гной, тъй като съществува риск от сепсис. Наличието на гъбична инфекция, калцификация, многокамерна коморбидност и липса на бъбречна функция може да изискват продължителна хирургична интервенция..

Ако пиелонефритът на съответния бъбрек се усложнява от вторично свиване с загуба на функция, пионефроза, карбункул или абсцес, е възможно нефректомия - операция на смучене на органите. При тежко състояние на пациента хирургичното лечение може да се раздели на 2 етапа: първо, отваряне и оттичане на абсцеса, и след стабилизиране на състоянието - нефректомия.

Бъбречното отстраняване може да се извърши лапароскопски или открито..

Мишина Виктория, уролог, медицински рецензент