В случай на редица гинекологични заболявания, като екстензивни гнойни лезии на матката и придатъците, някои форми на ендометриоза и тумори на яйчниците, е необходимо да се прибегне до радикални хирургични интервенции - отстраняване на яйчниците и матката. Тоталната овариектомия, произведена в детска възраст, е съпроводена от сложни реакции на невроендокринната система, които характеризират процеса на адаптация на женското тяло към нови условия. За да се облекчи състоянието на пациента и да се предотврати развитието на заболявания, свързани с отстраняването на яйчниците, ще помогне правилно избраната хормонална заместителна терапия..
При жените в репродуктивна възраст в яйчниците се синтезират естрогени (естрадиол, естрон и естриол), прогестерон и андрогени. Премахването на яйчниците води до рязко намаляване на нивото на най-биологично активния естроген - 17β-Естрадиол (Е2), през първите седмици след оофректомия, може да намалее до следи от стойности. Нивото на гонадотропини се увеличава и съдържанието на FSH нараства по-рано и достига по-високо ниво в сравнение с LH.
Естронът става основният естроген, циркулиращ в кръвта на оперираните жени. Последният се образува от андрогени в резултат на екстрагонадален ароматизатор. При затлъстели жени степента на превръщане на андрогените в естрогени и концентрацията им в кръвта е по-висока от тази на тънките. В мастната тъкан тези процеси могат да се засилят чрез увеличаване на ароматната активност на мастните клетки поради повишеното ниво на FSH. При жени в репродуктивна възраст, 49% от тестостерона, най-активният андроген, се синтезира в кората на надбъбречната жлеза, 17% се произвежда чрез периферно превръщане от други стероидни прекурсори и 33% се синтезира в яйчниците. Яйчниците произвеждат също около 60% андростендион и 20% дехидроепиандростендион. По този начин, общата оофректомия може да доведе до намаляване на нивото на андрогените при оперирани жени поради изключването на яйчниковата фракция от тестостерона и неговия предшественик андростендион..
Фундаментални изследвания през последните години показват, че различни видове естрогенни, прогестеронови и андрогенни рецептори се намират не само в главните таргетни органи (матката и млечните жлези). Те се срещат в централната нервна система, клетките от костната тъкан (остеобласти и остеокласти), съдовия ендотелиум, миокардиоцитите, фибробластите на съединителната тъкан, урогениталния тракт, лигавицата на устата, ларинкса, конюнктивата и дебелото черво. Хормоналният ефект се определя не само от степента на свързване на хормона с рецептора, но и от кинетиката на хормонално-рецепторния комплекс в ядрото, стабилността на комплекса. Концентрацията на рецепторите в тъканта определя нейната чувствителност към хормона; тъканите, които се считат за нечувствителни към хормоните, имат ниска концентрация на хормонални рецептори.
Рискове от развитие на заболявания, свързани с офоректомия
Острият дефицит на половите стероиди и преди всичко естрогените причиняват системни промени в органите и тъканите, дължащи се на нарушена хормонална хомеостаза. Синдромът, който се развива след тотална офоректомия се характеризира с развитие на невровегетативни, психо-емоционални и метаболитно-ендокринни нарушения. Соматичните прояви на тотална оофоректомия включват класически вазомоторни симптоми - горещи вълни и изпотяване през нощта, поне при 70% от жените. Честотата на приливите и отливите варира от единична до няколко десетки на ден. Те продължават 1 година или много години. Горещи вълни с обилно изпотяване са най-ранните и най-специфични симптоми на спиране на функцията на яйчниците. Главоболие, световъртеж, сърдечни пристъпи в покой, парестезии, обща слабост и бърза умора се появяват в първите седмици след пълна оофректомия при 42-68% от пациентите. Невропсихичните разстройства се проявяват под формата на емоционална лабилност с раздразнителност, сълзене, нарушение на съня, апетит, намаляване или загуба на либидо..
Вагиналната сухота е много важен симптом на ПОО. Дебелината и влагата на сквамозния епител на влагалището зависят от естрогените и намаляването на тяхната концентрация в серума води до изтъняване и сухота на вагиналната лигавица. Диспареуния в комбинация с намаляване или загуба на либидото води до сексуална дисхармония, а в някои случаи и до невъзможност за сексуален живот.
Естрогенният дефицит е причина за атрофични промени в урогениталната система, които се развиват при 40-60% от пациентите. Жените с ПОО често се оплакват от често уриниране, дизурия и императивни нужди. Уринарната инконтиненция по време на физическо натоварване често придружава CTW. Атрофичен вагинит, рецидивиращ цистоуретрит, уринарна инконтиненция, ноктурия, изключително негативно повлияват качеството на живот на жената.
Липсата на естроген в STTR води до ускоряване на увяхването, намален тургор и изтъняване на кожата, бърза поява на бръчки, повишена сухота и крехка коса и нокти. Неспецифичните симптоми, които се появяват след тотална оофректомия включват болки в мускулите и ставите, атрофичен конюнктивит, ларингит, ксеростомия, ранно развитие на глаукома..
Особено опасен е порестата субстанция поради факта, че нейната повърхност заема голяма площ. Дори след минимално или умерено нараняване може да се получи фрактура на костите. Назначаването на ХЗТ веднага след операцията може напълно да блокира загубата на костна тъкан след отстраняване на яйчниците.
Хормонален фон и неговата корекция след хистеректомия
Синдромът, придружен от липса на естроген, може да настъпи не само след оофоректомия, но и след хистеректомия (ХЕ). Известно е, че хистеректомията, проведена в репродуктивна възраст, оказва неблагоприятно въздействие върху анатомичното и функционално състояние на яйчниците, което води до намаляване на нивата на естрадиол и поява на признаци на естрогенен дефицит..
Този симптомен комплекс, който се среща при значителна част от пациентите на репродуктивна възраст след отстраняване на матката, характеризиращ се с развитие на специфични, психоневровегетативни, сексуални, урогенитални, съдови и други естроген-дефицитни състояния, се счита за синдром на хисторектомия..
Водещият фактор в патогенезата на постхистеректомичния синдром е появата на дефицит на хормони на яйчниците, поради което с цел коригиране на тези симптоми се използва ХЗТ. За тази цел някои автори предписват естрогенна монотерапия. Въпреки това, при избора на хормонално лекарство за облекчаване на пост хистеректомичния синдром, е необходимо да се изхожда от гинекологичната патология, която е показание за хистеректомия, съпътстващата екстрагенитална патология, състоянието на млечните жлези..
Хормонозаместителна терапия след тотална овариектомия
Основният и най-патогенетично обоснован метод за лечение след тотална овариектомия е хормонозаместителната терапия. Целта на тази терапия е фармакологичната подмяна на загубената хормонална функция на яйчниците..
В съвременните препарати се използват само естествени хормони или техни аналози в дози, достатъчни за лечение на ранните симптоми и за предотвратяване на дълготрайни ефекти. Прилагането на ХЗТ веднага след операцията допринася за гладкото приспособяване на тялото на жената към условията на остър недостиг на половите стероиди и предотвратява развитието на синдрома на posovariectomized. На фона на приема на половите хормони, процесите на стареене на кожата се забавят, афективните разстройства намаляват или изчезват, запазва се сексуалното желание, качеството на живота се подобрява.
Продължителността на хода на ХЗТ може да бъде различна. Смята се, че след офоректомия минималният период, за който се предписва ХЗТ, е 5-7 години. Изборът на схема на лечение зависи от възрастта на жената, заболяването, което е причинило оперативната намеса, наличието на рискови фактори, обема на операцията, както и от характеристиките на клиничните признаци и резултатите от инструменталния преглед. Трябва да се отбележи, че вазомоторните прояви на CTWL отслабват или изчезват няколко месеца след началото на лечението. Въпреки това, терапевтичният и профилактичен ефект върху сърдечно-съдовата, костната и централната нервна система се проявява само при продължителна (за 3-5 години или повече) терапия..
Показания за извършване на ZGT:
- горещи вълни, нощни изпотявания;
- депресия, нарушение на съня;
- пикочни (урогенитални) нарушения - диспареуния, сухота на влагалището, често уриниране, дизурия, уринарна инконтиненция;
остеопороза.
ХЗТ се препоръчва и за хора с рискови фактори за остеопороза, сърдечно-съдови заболявания, болест на Алцхаймер..
Абсолютни противопоказания за назначаването на ХЗТ са:
- естроген-зависими злокачествени тумори: рак на гърдата, рак на ендометриума;
- остри тромбоемболични заболявания на вените;
- тежко чернодробно и бъбречно заболяване в нарушение на техните функции;
- патологично кървене от неизвестен произход от гениталния тракт;
- установена или подозирана бременност.
Преди назначаването на ХЗТ се преглежда гинеколог, мамография, цитологично изследване на цервикални мазки, тазова ултразвук.
В състава на съвременните препарати на ХЗТ се използват предимно естрогени - 17β-естрадиол, естрадиол валериат, естриол. Първите 2 са активни естрогени, осигуряващи стабилен терапевтичен ефект и отсъствие на постовариоектомични симптоми, докато приемате лекарството. Естриолът е по-слаб естроген, но има изразен положителен ефект върху лигавицата на урогениталния тракт и е ефективен при лечение на нарушения на урината. Има също конюгирани естрогени, получени от урината на бременни кобили. Те имат биологичен ефект, подобен на естествения естроген..
Съществуват различни начини за въвеждане на ХЗТ в тялото на жената: под формата на перорални таблетки, трансдермална ХЗТ, вагинални супозитории и кремове, подкожни импланти..
При жените, по отношение на които има противопоказания за назначаване на ХЗТ, използването на растителни и хомеопатични лекарства (менопауза, менопауза, remens, менопауза ад, sigitin). Тези лекарства имат положителен ефект върху васкуларните и невропсихиатричните прояви на КТР, но не предотвратяват развитието на патология в сърдечно-съдовата, костната, урогениталната системи..