Ботулиновият токсин тип А е известен като един от най-изследваните лекарства за профилактично лечение на различни видове първични главоболия. Специалисти, невролози го оценяват за локалното въздействие, за възможността за въвеждане в който и да е наличен мускул, безопасност, добра поносимост на лечението и придържане към пациенти, които не желаят по различни причини да се придържат към продължителни курсове на лечение..
През последните години има голям интерес към проблема с хроничната болка. Поради ограничените възможности на традиционните медицински методи на лечение и високата честота на страничните ефекти на използваните лекарства, недоволството на много пациенти с резултатите от лечението, често нежеланието да се вземат таблетки редовно, като се има предвид продължителната продължителност на лечението (до шест месеца или повече), търсенето на нови терапевтични и хирургични подходи хронична болка.
Едно от фундаментално новите направления сред терапевтичните методи е употребата на ботулинов токсин тип А наркотици..
Механизмът на действие на ботулинов токсин
Ботулиновият токсин е протеин, който е потенциален невротоксин и се произвежда от анаеробната бактерия Clostridium botulinum. В големи дози ботулинов токсин може да причини дифузна мускулна парализа, автономни нарушения с възможен фатален изход, който се наблюдава при ботулизъм. Обаче, токсинът, приложен като лекарство в много ниски дози в отделни мускули или местни кожни области, е уникално средство за лечение на различни моторни и вегетативни нарушения, както и корекция на мимични бръчки..
През 2000 г. световната неврологична общност се нарича ботулинов токсин “тайнствената молекула на века”, поради ефективното му използване за лечение на различни заболявания през последните десетилетия и, вероятно, в същото време припомняне на хилядолетната история на борба с нея.
Има 8 известни серологични подтипа на ботулинов токсин (A, B, C1, C2, D, E, F, G).
Серотипове А, В, Е, F и G могат да причинят ботулизъм при хората, но токсинът от тип А е най-силен, затова ботулиновият токсин тип А (БТА) е първият и най-широко използваният серотип в клиничната практика..
Основната точка на приложение на ВТА е пресинаптичните терминали на холинергичните синапси, включително и на невромускулните. В зоната на инжектиране токсинът блокира отделянето на ацетилхолин от пресинаптичните терминали на аксона чрез разделяне на синаптозомалните транспортни протеини (блокове тип А SNAP-25) и причинява дозозависима локална мускулна релаксация.
Процесът на пресинаптично разцепване на транспортните протеини чрез ботулинов токсин е необратим и отнема средно 30-60 минути, а мускулната релаксация настъпва след няколко дни. 1-2 месеца след инжектирането, новите терминали започват да нарастват от блокирани аксони и нови функционално активни форми на синапси (покълване), първоначалният синапс също постепенно се възстановява. Това обяснява обратимостта на терапевтичния ефект на ВТА инжекциите за 2-6 месеца. Пълният край на ефекта се появява, когато невромускулната трансмисия е възстановена и пръскането е спряно..
Използването на ботулинов токсин в болка
Локализирането на експозицията на ВТА, възможността за въвеждане в който и да е наличен мускул, добрата поносимост на лечението, безопасността, липсата на системни странични ефекти и продължителността на действие, доказани въз основа на строги научни изследвания, определят терапевтичната стойност на ботулиновия токсин.
Днес са известни над 100 потенциални индикации за терапевтична употреба на БТА..
Публикувани са стотици научни статии и насоки за клиничната употреба на ботулинов токсин, главно при лечение на заболявания и състояния с повишен тонус или спазъм на скелетните и гладките мускули. Най-изследваната употреба на БТА при фокални дистонии, спастичност, церебрална парализа, хиперхидроза, хиперфункционални мимични бръчки.
Въпреки че BTA първоначално се използва за заболявания, проявяващи се с повишен мускулен тонус, неговият аналгетичен ефект е отбелязан отдавна. При много пациенти аналгетичният ефект се появява по-рано и продължава по-дълго от ефекта върху хиперактивността на мускулите. Намаляване на болката може да се наблюдава при липса на мускулен релаксиращ ефект..
Последните проучвания показват ефективността на BTA при различни болкови синдроми, включително различни видове първични главоболия, болки в гърба, болка по време на “удар” наранявания, синдроми на миофасциална болка, миогенна дисфункция на темпоромандибуларната става, както и на някои от болките при пациенти с големи ставни болки (интраартикуларна БТА), с локална алопеция с цефалгична алопеция аерация, вторичен синдром (цефалалгична алопеция ареата); хронична лицева болка с хиперактивност на дъвкателните мускули, хронична тазова болка при жени с спазми на тазовия мускул и др. Природата на аналгетичното действие на БТА при болкови синдроми остава не съвсем ясно.
Обсъдени са следните механизми на действие на БТА.
1) Отслабването на дългосрочното мускулно свиване на мускулите в областта на инжектиране BTA води до декомпресия на аферентни окончания на мускулни ноцицептори (болкови рецептори) и мускулни кръвоносни съдове; намалява отделянето на различни вещества, които водят до чувствителност на мускулни ноцицептори. Резултатът е елиминиране на мускулни тригери на пристъпи на болка - местни болезнени мускулни области, "работещи" като постоянни или потенциални тригери на атаки. Този механизъм е много важен, особено за такова често срещано хронично заболяване като мигрена, тъй като постоянните прекомерни импулси от перикраниалните мускули (мускулен стрес) сега се считат за един от факторите, предизвикващи главоболие, заедно с известните сензорни стимули (шум, светлина, миризми)..
2) Намаляване (нормализиране) на мускулната активност на вретеното докато елиминира излишната мускулна контракция и, като непряка последица, намалява болката. В същото време, промяната в активността на супраспиналните проекции на аферентните мускулни вретена води до промяна в активността на чувствителните системи на нивото на ЦНС. Този механизъм се обсъжда като проява на невропластичност на ЦНС в отговор на „увреждането” на аферентния вход..
3) Ретрограден транспорт на ВТА и / или неговите метаболити в централната нервна система. В животински модели е показано модулиране на освобождаването на метионин-енкефалиноподобни вещества в стриатум, субстанция Р и енкефалин в гръбначния мозък и зашиващите ядра (ин витро) и глутамата (ин виво)..
4) Потискане освобождаването не само на ацетилхолин, но също така и други невротрансмитери, като CGRP, вещество Р, което позволява модулиране на сензорния аферентен поток.
5) Потискане на неврогенното възпаление - важен фактор в патогенезата на болковите синдроми.
По този начин, локалното приложение на ботулинов токсин тип А води до удължаване на мускулната релаксация, патологичната верига е счупена.- “мускулен спазъм, болка спазъм”. Когато мускулите се отпуснат, активирането на периферните ноцицептори и съответно импулсите върху болезнени С-влакна и Ad-влакните спира, което води до намаляване на хипер-възбудимостта на периферните ноцицептивни неврони в тригеминалния ганглий или гръбначните ганглии, като по този начин засяга периферната сенсибилизация.
При миорелаксация аферентният поток от мускулните вретена по дължината на не-болката чувствителни Ab-влакна също намалява. Подобно намаляване на аферентния поток чрез болезнени и нечувствителни влакна води до намаляване на възбудимостта на невроните на тригеминалното ядро (главата и лицевите болки) или на задните рогове на гръбначния мозък и на ядрата на тънките и клиновидни снопчета на мозъка (соматични болки). Тоест, в резултат на ултра-дългосрочна миорелаксация, БТА индиректно влияе върху състоянието на периферните и централните ноцицептивни системи..
главоболие
Главоболието е една от най-честите причини за търсене на медицинска помощ. Първият въпрос, който трябва да бъде решен от лекаря, е дали главоболието е първично, вторично (симптоматично) или смесено.?
Само при 8% от пациентите главоболието е причинено от тежки органични заболявания, които често са животозастрашаващи: подуване, аневризма, травматично увреждане на мозъка, инфекция и др..
В преобладаващата част от случаите, пациентите страдат от първични главоболия - заболявания, които не са свързани със структурни лезии или системни заболявания на нервната система, основната клинична проява на която е главоболие (GB). Според Международната класификация на главоболията от 2004 г. те включват мигрена, напрегнато главоболие, клъстерно главоболие и други тригеминови вегетативни (автономни) цефалгии, както и други редки първични главоболия. Най-често срещаните форми на първични ГБ са мигренозно и напрегнато главоболие (HDN)..
Историята на употребата на БТА за лечение на главоболие започва с естетична медицина. През 1992 г. пластичният хирург Уилям Биндер първо е обърнал внимание на регресията на главоболието при пациенти, които са били инжектирани с BTA, за да коригират мимическите бръчки. Това е началото на нова посока в терапевтичното използване на БТА - лечение на главоболие. За медицината такъв случай е уникален в началото”неврологично” лекарство, което в крайна сметка стана популярно като високоефективно средство за естетична медицина, “се завръща” в неврологията с нови индикации за употребата му.
За лечение на главоболие, ботулинов токсин тип А лекарства обикновено се прилагат в m. Procerus, двустранно в мм. Frontalis, Corrugator supercilii, Temporalis, Occipitalis и по-рядко мм. Trapezius, Splenius capitis, Sternocleido¬mastoideus.
Използвайте две техники:
- “фиксирани точки”;
- “след болка” ("Следвайте болката"), когато изборът на точки за инжектиране зависи от мястото на болката или напрежението в мускулите.
Понякога използвайте комбинация от техники. Изборът на метода зависи от оплакванията на пациента и данните от медицинския преглед. техниката “фиксирани точки” често се използва за мигрена и техниката “след болка”- при главоболие и хронична мигрена, двата подхода се използват за смесени главоболия.
BTA препаратите се разреждат със стерилен физиологичен разтвор съгласно стандартни методи. Приготвеният разтвор се инжектира със спринцовка с игла с диаметър 0,3 см. За инжекции в областта на лицето, главата и шията е по-добре да се използват спринцовки с фиксирани игли. Общата доза на BTA винаги се определя индивидуално и зависи от вида на главоболието, тежестта на симптомите, размера на тялото, размера на инжекционните области (област на главата или главата и шията). Общата доза за една процедура за един пациент варира от 1/3 до 2 флакона от лекарството..
През последните 13 години са проведени 57 клинични проучвания, от които 28 рандомизирани, двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания за ефективността на ВТА при различни форми на напрежение и мигренозно главоболие, в които са участвали повече от 7500 пациенти. Така БТА е едно от най-изследваните лекарства за профилактично лечение на различни видове първични главоболия..
BTA за мигрена
Мигрената е една от най-известните неврологични заболявания, среща се при възрастното население със средна честота 12% (6% при мъжете и 18% при жените) и 4% при децата [28,39]. Мигрената има характерна клинична картина. Тя се проявява с повтарящи се пристъпи на пулсиращи ГБ с умерена или тежка интензивност, продължаващи 4-72 часа, предимно едностранна локализация (хемикрания), която се повишава при нормална физическа активност и е задължително придружена от гадене (по-малко повръщане) и / или фотофобия, фонофобия. Възможни преходни неврологични симптоми, които обикновено предшестват атака и не продължават повече от 60 минути (мигрена).
За удобство този тип поток обикновено се нарича “епизодичен” мигрена. Въпреки че в Международната класификация на главоболията от 2004 г. няма такава нозология, този термин формално съответства на две класификационни елементи - мигрена без аура и мигрена с аура..
Мигрената не е животозастрашаващо заболяване, но значително намалява качеството на живот на пациентите. Мигрена на Световната здравна организация е включена в списъка на 19 хронични заболявания, които най-често нарушават социалната адаптация на пациентите. За да се идентифицират предиктори на благоприятен отговор към BTA, клиничните характеристики на мигренозните и инжекционните параметри (дози, схеми и честота на приложение) са изследвани. Оказа се, че предикторите са продължителността на заболяването (с продължителност на мигрената до 30 години - резултатите от лечението са по-добри), както и качествените характеристики на ГБ (притискане / изстискваща болка - имплодиране или болка в орбиталната зона - очна).
Хронични ежедневни главоболия
Основната причина за пациентите да посещават специализирани клиники за главоболие не е “класически” форми на мигрена и HDN с епизодични пристъпи и ежедневни или почти ежедневни главоболия, които представляват 40 до 80% от всички удари. При населението хроничните ежедневни главоболия се срещат при 3-5%. Въпреки това, според едно скорошно проучване в Русия, този процент е бил значително по-висок и възлиза на 16,9%.
Терминът хронично ежедневно главоболие (HEGB) се отнася до хетерогенна група заболявания, чиято основна характеристика са много чести главоболия (повече от 15 дни на месец). Разпределят първични и вторични форми на HEGB. Повечето пациенти в тази група имат тежки ежедневни главоболия, често рефрактерни на лечение; типични тревожност и депресивни разстройства, които заедно определят значително намаляване на качеството на живот на тези хора. Над 90% от пациентите с HEBB първоначално са имали епизодични първични главоболия..
Злоупотребата с аналгетици и други средства за облекчаване на главоболие, която се забелязва при повечето пациенти от групата HEGB (до 80%), днес се счита за един от най-важните фактори за превръщането на епизодичните главоболия в хронична дневна. Хроничната мигрена (25-55%) и хроничната HDN (47-70%) са най-честите форми на HEGB..
Потенциалът на ботулиновия токсин при лечението на главоболие все повече привлича вниманието на изследователите в последно време. Проведени са 17 широкомащабни проучвания, включително 6 двойно-слепи, плацебо-контролирани пациенти с общо над 4 800 пациенти. Пациентите с хронична мигрена, които имат предимно едностранни главоболия и перикраниалното мускулно напрежение, отговарят по-добре на лечението с БТА. Най-добрите резултати се показват при многократни инжекции (курс от три инжекции с интервали от 3-6 месеца)..
Други редки първични главоболия
Съществуват отделни доклади за ефективността на БТА при профилактичното лечение на хронични клъстерни ГБ, хипногенни ГБ и монети като ГБ, рефрактерни на лечение с лекарства.
По този начин, понастоящем, БТА най-често се използва при лечение на различни форми на първични главоболия в следните случаи:
- неефективността на стандартните схеми за превантивна терапия;
- тежка мигрена (повече от 8 нападения на месец);
- хронична мигрена и комбинирани главоболия;
- ако пациентът отказва да приема ежедневно профилактични лекарства;
- перикраниално и цервикално напрежение.
Трябва да се отбележи, че всяко от горните показания поотделно е достатъчно за използването на BTA.
GB с кранио-цервикални форми на фокална дистония
БТА е безопасна и високо ефективна при коригиране на ГБ, свързана с кранио-цервикална дистония, когато лекарството се прилага в дози и според схемите, определени от основната диагноза - специфична форма на фокална дистония на кранио-цервикалния регион.
По този начин, употребата на лекарства БТА е фундаментално нова посока в превантивното лечение на главоболие. Контролираните проучвания показват достоверна ефикасност в сравнение с плацебо, като различни форми на мигрена, отговарящи на BTA терапията по-добре от HDN..
Въз основа на rmj.ru