Съвременните възгледи за комплексната терапия на витилиго отразяват ангажимента към теориите за развитието на депигментация. Редица автори твърдят, че системното използване на кортикостероиди може да попречи на разпространението на депигментация, особено в обобщени форми. Предложено е да се използва преднизон в доза от 10-15 mg / ден, 2 пъти седмично в продължение на 6 месеца. Този автор, обобщавайки изследването, показа, че никой от пациентите не е имал никакви усложнения след 6-месечно лечение, но само 32% от пациентите са показали активна репигментация на лезиите..
S. Radakovic-Fijan (2001) предписва преднизон в доза 0,3 mg / kg дневно в продължение на 2 месеца. Изявен ефект под формата на пълна репигментация на лезиите се наблюдава при 65% от пациентите с витилиго, при които заболяването продължава не повече от 2 години. В резултат на употребата на преднизон 5 mg / ден в продължение на 6 месеца при 90% от пациентите прогресията на заболяването е спряна, възстановяването на пигментацията е наблюдавано при 67% от пациентите..
Резултатите от тези проучвания показват високата ефикасност на системната стероидна терапия, но редица противопоказания и висок риск от странични ефекти и усложнения не позволяват широко използване на метода, особено в педиатричната практика..
През 2004 г. индийски изследователи публикуват резултатите от открито мултицентрово проучване на клиничната ефикасност на левамизол за лечение на витилиго. Левамизол се счита за лекарство с антихелминтна активност и засяга определени части на имунния отговор. Levamisole е използван при пациенти на възраст между 14 и 55, 150 mg / ден, два пъти седмично в продължение на 12 седмици. В резултат на това беше направено заключението, че левамизол е неефективен при това заболяване, тъй като само 15% от пациентите са имали частична репигментация в лезиите, а в паралелно плацебо контролирано проучване е наблюдавано и частично репигментиране на отделни лезии при 12,5% от пациентите, приемащи плацебо..
Циклоспоринът се използва широко за лечение на имуномодирани дерматологични заболявания. Някои автори използват неговите имуносупресивни свойства при витилиго, но резултатите от лечението са много съмнителни. Никой от пациентите не е показал пълна репигментация, частична репигментация на отделни огнища е наблюдавана само в 8% от пациентите. Като се имат предвид възможните усложнения и странични ефекти, този метод все още не е използван по-широко..
Наблюдаван е положителен клиничен ефект с включването в комплексната терапия на лекарства с имуномодулаторни ефекти. Тъй като употребата на полиоксидоний причинява възстановяване на нормалния цвят на кожата при пациенти с общи и ограничени форми на витилиго. IM Korsunskaya (2004) успешно прилага вътрешното лекарство Glutoxim, принадлежащо към класа на тимопетините, и има антиоксидантно действие, модулиращ ефект върху вътреклетъчните процеси на метаболизма на тиола. В продължение на няколко десетилетия се използва комплексна терапия с витамини от група В, фолиева киселина в комбинация с микроелементи (цинк, мед) и ултравиолетово облъчване и в някои случаи все още се прилага. На фона на терапията не е имало изразени клинични промени. Патогенетичната обосновка за употребата на витамини на пациента също е съмнителна, частична репигментация на отделните огнища е наблюдавана само в 8% от пациентите. Като се имат предвид възможните усложнения и странични ефекти, този метод все още не е използван по-широко..
В продължение на няколко десетилетия се използва комплексна терапия с витамини от група В, фолиева киселина в комбинация с микроелементи (цинк, мед) и ултравиолетово облъчване и в някои случаи все още се прилага. На фона на терапията не е имало изразени клинични промени. Съмнителна и патогенетична обосновка за употребата на витамини.
Терапевтични алгоритми Muscalu AS et al. (2008) препоръчват да се вземе предвид клиничната форма на витилиго, продължителността на заболяването и тежестта на психо-емоционалните промени, които са се развили на фона на заболяването. При децата комплексните подходи за лечение на витилиго включват използването на локални стероиди, псорален, vitix (антиоксидант) и ултравиолетово облъчване с лъчи В и антидепресанти. Изборът на продължителност, дозата зависи от клиничната форма на витилиго.
Употребата на локални стероиди за витилиго е често срещана в Европа и Съединените щати, но използването на тези средства за дълго време (най-малко 3 месеца) се препоръчва за малки лезии и има ограничения за някои области на кожата (клепачите, големите гънки, гениталната област), което най-бързо и често развива атрофия на кожата. Продължителната употреба на локални стероиди в периорбиталната област увеличава риска от глаукома и катаракти. В проучвания на учени е установено, че 0.1% крем за хидрокортизон-бутират, 0.05% клобетазол пропионат крем, крем, съдържащ 50 mg / g калцимупотриол, има фотозащитен ефект, но дори и при продължителна външна употреба в комбинация със слънчева светлина не предизвиква канцерогенност ефект, следователно, може да се използва в комбинация с фототерапия при пациенти с витилиго.
Някои автори предлагат различни локални схеми, включително клобетазол 0.05% или комбинация от клобетазол 0.05% и крем с естроген 0.625%. Резултатите от клинично проучване показват, че комбинираната употреба може да намали риска от странични ефекти като атрофия на кожата и появата на телеангиектазия..
Авторите наблюдават засилен ефект на клобетазол в комбинация с естроген..
Иновативен метод е локалното приложение на аналози на простагландин Е2, участващи в пролиферацията на меланоцити. В експеримент върху мишки беше установено, че PgE2, приложен към кожата, води до увеличаване на броя на меланоцитите. В резултат на това се наблюдава изразена репигментация при 62% от пациентите, умерено изразена репигментация е наблюдавана при 25% от пациентите и слабо изразена промяна е наблюдавана при 12%. Проучването на клиничната ефикасност на локално PgE2 продължава, тъй като полученият положителен ефект се счита за значителен.
В момента има голям брой публикации за резултатите от употребата на пимекролимус и такролимус - нестероидни инхибитори на копулаторни цитокини в различни форми на витилиго. В проучването са включени 35 пациенти с витилиго на възраст под 30 години, но е включена клиничната ефикасност на 0,1% такролимус маз, която се прилага върху лезиите два пъти дневно в продължение на 3-6 месеца. При 7 пациенти са наблюдавани брилянтни резултати и се посочва пълна репигментация при лезии, при 24 пациенти се наблюдава частична репигментация на големи лезии (пигментация е възстановена с 50-75%) и пълно възстановяване на нормалния цвят на кожата при малки лезии, при три пациенти не са открити положителни промени, Острата граница между депигментираната и нормално оцветена кожа изчезва, но само един пациент не реагира на лечението. Авторите също така отбелязват, че най-бързо репигментираните лезии на лицето, гърдите и срамните устни.
Win Z., Costigan J., Bhat J., Abdullah A. (2009) проведоха ретроспективен анализ на резултатите от лечението на витилиго при деца с такролимус маз (протопичен) през 2007-2008 г. 100% репигментация на всички лезии е наблюдавана при 19 от 24 пациенти, частична репигментация е наблюдавана при 4 деца и само 1 дете не е получило никакви положителни резултати. Авторите подчертават, че терапията с такролимус трябва да бъде продължителна, поне 4 месеца. Този метод на лечение не предвижда допълнителни медикаментозни средства и UV облъчване..
През 2009 г. М.Д. Rooseleer N. публикува собствени наблюдения на 35-годишен пациент, страдащ от витилиго за повече от 2 години, който в продължение на 23 месеца използва комбинация от калциев оптин / бетаметазон дипропионатен маз с ултравиолетова радиация. Наблюдавана е частична репигментация в лезиите на лицето и ръцете, докато няма клинични признаци на кожна атрофия. Локалното лечение на витилиго с калциево-калциев калций / бетаметазон дипропионатен маз е показало висока ефективност при лечение на кожни лезии на лицето при витилиго \ t.
В момента може да се използва комбинация от калципотриолов крем със слънчеви бани. При 38 пациенти с витилиго, в които зоната на увреждане е не повече от 20% от повърхността на кожата, веднъж дневно вечер, се прилага калциумпотриолов крем, а на следващия ден пациентите правят слънчеви бани за 10 минути до 10 часа за 6 седмици. При 12 пациенти е наблюдавана пълна репигментация в лезиите, при 13 пациенти тя е била частична и при 13 пациенти не е имало резултат от комбинираното лечение..
фототерапия. Експерименталните изследвания в областта на фотобиологията показват различни ефекти на UV облъчването в комбинация с различни вещества, както и тяхното участие в меланогенезата и целесъобразността на тяхното приложение. Експериментът установи, че процитинът е потенциален тирозиназен инхибитор и потенциален антиоксидант, а витамин С намалява транспортирането на меланин до кератиноцити..
Фототерапията е много често лечение на витилиго. Използва се при деца и възрастни, с ограничени и генерализирани форми на витилиго с различна продължителност на заболяването. Възможността за използване на фототерапия се дължи на възможната стимулация на пигментацията и на способността за намаляване на активността на клетките на имунната система на кожата. Търсенето продължава за най-ефективния метод на UV облъчване. За тази цел те провеждат сравнително проучване на ефектите на UV с различни дължини на вълните, както и възможността за използване на комбинирани подходи, включително локални средства, използвани при лечението на витилиго. Учените подчертават, че фототерапията трябва да бъде дълга, а в някои случаи и за неопределено дълго време, а времето за лечение може да бъде значително намалено поради предишно лечение с локални стероиди, блокери на калциневрин или други известни методи. Независимо от това, авторите отбелязват, че при стабилен витилиго (с продължителност на заболяването от 2 години или повече), най-добри резултати се постигат при използване на хирургични техники..
Обобщава продължителното клинично проучване на ефективността на различни модификации на фототерапията (UVA и UVB) M.Ye. Whitton et al. (2008) заключават, че ефективността на избраните методи за фототерапия е почти същата. Hartmann A. et al. (2002) проведе сравнителен анализ на ефективността на UV-B с дължина на вълната 311 nm и полихроматични UVB лъчи. Авторите показват, че UVB с дължина на вълната 311 nm има изразен ефект при лечението на пациенти с витилиго, докато полихроматичните лъчи на този спектър се оказаха напълно неефективни. Същият автор смята, че когато се комбинира с ултравиолетово облъчване с локално приложение на калципотриол, е възможно да се намали силата на излъчване..
Досега терапията с PUVA се използва широко за лечение на витилиго. Използват се различни фотосенсибилизатори: поувален, метоксален, оксоролен, амифурин. В своята работа учените са показали, че на фона на PUVA терапията се наблюдава репигментация поради засилена митоза в меланоцитите чрез освобождаване на ендотелин-1 в кръвния поток. Учените наблюдаваха бърза (1-2 месеца) репигментация при 50-75% от пациентите при използване на PUVA терапия.
От друга страна, сравнявайки UV облъчването с PUVA терапия, учените отбелязват, че ефективността на тези методи е надеждно сравнима. Repigmentation с повече от 70% се наблюдава при 30% от пациентите, получаващи UVB, и при 24% от пациентите, получаващи PUVA, докато липсата на ефект от UVB е показана при 4,5% и при 7% от пациентите с PUVA терапия. Въпреки това, авторът подчертава, че използването на всеки метод на фототерапия подобрява качеството на живот на пациенти с витилиго, подобрява настроението им. В различни проучвания са показани имуносупресивни ефекти на PUVA терапията върху активирани тъканни макрофаги, цитотоксични Т-лимфоцити и Лангерхансови клетки. Доказан е индуктивният ефект на UV върху апоптоза на Т-лимфоцити в депигментирани огнища..
Въпреки широката популярност на PUVA терапията при различни модификации, страничните ефекти и противопоказанията, които ограничават употребата на UVA и PUVA, са добре известни. Най-честите странични ефекти на ултравиолетовото облъчване включват сърбеж, персистираща еритема, тежка сухота на кожата, както и катаракта и канцерогенни ефекти. При PUVA терапия се наблюдават главоболие, диспепсия, сърцебиене, суха кожа, фотодерматит и дълготрайни нежелани реакции - неравномерна пигментация на кожата, лентиго, хипертрихоза, епидермална дистрофия, оникодистрофия, до оновализиране, \ t бъбреците, индукция на автоимунни процеси, прояви на имуносупресивно действие. Същевременно съществуват ясни ограничения за PUVA терапията - индивидуална непоносимост към фотосенсибилизатори, остри стомашно-чревни заболявания, захарен диабет, тиреотоксикоза, хипертония, остри и хронични заболявания на черния дроб, бъбреци, кръв, сърце, централна нервна система, различни неоплазми. , туберкулоза, HIV инфекция, бременност и кърмене, катаракта, повишена фоточувствителност.
В съвременната практика все по-често се използва лазерно излъчване на различни източници с различна мощност, ефекти върху кожата и подлежащите тъкани. В модерната терапия, витилиго използва ексимерен лазер, изучаващ неговия стимулиращ ефект върху меланогенезата и коригиращия ефект върху клетките на имунната система. В голям брой чуждестранни публикации има сравнително висока ефективност и по-малко странични ефекти в сравнение с PUVA. Този метод се използва при сегментарен витилиго, тъй като е възможно селективно облъчване, без да се засяга нормално пигментираната кожа. Според различни автори, ефективността на този метод варира и варира от репигментация при 95% от пациентите до пълна липса на ефект при почти 20% от пациентите. На фона на изразена клинична ефикасност, персистиращата еритема се появява при депигментационните огнища при значителен брой пациенти..
Други автори са по-сдържани относно високите клинични резултати от използването на ексимерния лазер. S.V. Mulekar et al. (2005) наблюдаваха репигментация с повече от 75% само в 15% от наблюдаваните пациенти, а в 19% нямаше положителни промени в процеса на лечение с ексимерен лазер. В същото време M. Esposito (2005) наблюдава пълна или частична репигментация при 29% от пациентите след лазерна терапия. Последващата работа показва по-добри резултати - репигментация е наблюдавана при 55-78% от пациентите в комбинация с такролимус или калципотриол..
В бъдеще ексимерният лазер като монотерапия се използва по-рядко. Нов комбиниран метод е разработен от K. Fitz и T. Hunziker (2009), които предлагат трансплантация на некултивирани меланоцити (източник - космените фоликули в анагенната фаза) със стабилен витилиго и след това стимулиране на меланогенезата с помощта на ексимерния лазер. Въпреки че тези автори в работата си отбелязват висока ефективност (репигментация на повече от 50%) при използване на пимекролимус или такролимус и по-нататъшна фототерапия. I. М. Шейх (2009) показва, че при стабилен витилиго, всяка трансплантация на автоложни (и култивирани и некултивирани) меланоцити с последващо облъчване води до пълна репигментация при 90% от пациентите. Авторът подчертава, че по този начин е възможно да се намали времето и силата на излъчване, без да се засягат крайните резултати..
Корейските изследователи показват положителни резултати както от UVB, така и от използването на ексимерен лазер (перифоликуларната репигментация е наблюдавана съответно при 42,2% и 51,3%) 12 седмици след началото на лечението. В заключение те заключават, че до известна степен успешното лечение зависи от местоположението на обрива, възрастта на пациента, продължителността на заболяването, степента на отговор на радиацията, т.е. ако в ранните етапи на фототерапията се появят признаци на репигментация, тогава можем да очакваме пълно възстановяване на нормалния цвят на кожата в облъчените огнища на депигментация. Група други изследователи са използвали ексимерен лазер два пъти седмично, общо 30 процедури са били прилагани на курс, а депигментираните огнища на главата и гърдите са били облъчени при пациенти на възраст от 0 до 60 години. Авторите смятат, че най-добри резултати са получени при млади пациенти, с изключение на хиперпигментация около зоните на облъчване, не са отбелязани други странични ефекти. Лазерната фототерапия и по-специално ексимерният лазер с дължина на вълната 308 nm има редица предимства пред други методи. Възможността за ясно дозиране, по-малко противопоказания отварят перспективите и изискват по-нататъшно проучване..
Високата ефикасност на комбинираната фототерапия е отбелязана от много изследователи. При избора на метод за фототерапия и комбинирани модификации е необходим индивидуален подход, като се вземе предвид разпространението, продължителността на заболяването, възрастта и възможните странични ефекти. При всички случаи се приема, че е дългосрочно - повече от 3-6 месеца скъпо лечение.
Хирургично лечение на витилиго
В края на 50-те години за първи път се публикуват резултатите от хирургичното лечение на витилиго. Още през 1947 г. Н. Haxthausen използва пълна дебелина на здравата кожа, за да замени депигментираната кожа. Изглежда, че този метод ще бъде признат. Но по-късно, в допълнение към отхвърлянето на аутотрансплантатите, се наблюдават и други усложнения под формата на цикатриални промени, инфекция, неравномерна пигментация и появата на феномена на Кенер. Продължи търсенето и разработването на различни техники и модификации, а следващата стъпка е техниката на тънки епидермални клапи, използвайки метода на Тирш. R. Falabella (1971) предложи използването на тънки епидермални везикули (епидермална трансплантация със смукателен ефект) като автотрансплантант. Наличните методи за производство на тънки епидермални клапани са: образуване на мехурчета с използване на вакуум екстрактор или течен азот. От една страна, тези техники се извършват без особени затруднения, от друга страна, те са травматични и напускат след цикатричните промени с различна тежест. Някои изследователи са трансплантирали пигментирани коси към депигментационни огнища, тъй като резервният източник на автоложни меланоцити са меланоцити на космените фоликули. Понастоящем, когато са известни и разработени техники, които позволяват трансплантация на единични космени фоликули с пигментирана коса, е възможно да се избегнат резки промени както в донорната зона, така и в центъра на депигментация..
Продължава търсенето на възможни хирургични методи за лечение на витилиго с най-малко усложнения. Наблюденията показват, че хирургичните методи имат най-високи нива на ефективност в сравнение с други, достигайки 92% от възстановяването на нормалния цвят на кожата. Препоръчително е да се прибегне до хирургични методи при стабилен витилиго, включително сегментарен, вулгарен, генерализиран, акрофациален, устойчив на традиционните методи на лечение. Оценка на стабилността на процеса се предлага от следните характеристики:
- липсата на нови центрове на депигментация или увеличаване на площта на съществуващите центрове за период от една до три години;
- липсата на феномена на Кебнер;
- пробната трансплантация - златният стандарт за определяне на стабилността на процеса и ефективността на лечението: тестът се счита за положителен, ако репигментацията надхвърля границите на автотранспланта с 1 mm или повече за период от 3 месеца.
В някои случаи обаче, при положителен тест, стабилността на процеса не се наблюдава, следователно, нейната надеждност и гъвкавост.
Нова и обещаваща област на хирургичното лечение е автотрансплантацията на култивирани меланоцити. Когато се използва трансплантация на блистери, култура от меланоцити, отгледани от собствените пигментни клетки на пациента, се прехвърля в специален носител, след което се прави приложение върху предварително накиснатата област на депигментирана кожа. A. Andreassi et al. (2001) отбелязва възстановяването на нормалното оцветяване на кожата в 40-100% от случаите при използване на тази техника. Недостатъците на този метод са мацерация на кожата, мраморен цвят на зоната, неравномерна репигментация на засегнатите райони. В същия период, други учени предложиха да се приложи суспензия от меланоцитна култура върху депигментирана кожа, която преди това е била подложена на дермабразио и е показала най-висока ефективност на разработената техника. Въпреки това, авторите предупреждават за възможността за феномена на Koebner. С цел да се намали риска от неговото развитие S.V. Mulekar et al. (2004) предложи използването на преднизон в доза от 0,5 mg / kg за 1 седмица преди трансплантацията и 1 след него. Авторите подчертават, че имуносупресивният ефект на преднизолон не само предотвратява развитието на феномена на Koebner и реакцията на отхвърляне, но и има патогенетична основа за използването му при витилиго..
Досега в Русия не е използвана трансплантация на суспензия от култивирани меланоцити и кератиноцити, въпреки че този хирургичен метод е най-обещаващ и ефективен. Суспензията, получена след ко-култивирането на кератиноцити и меланоцити, се инжектира в депигментационните огнища. Предимството на подхода, включително култивирането, е, че експанзията на клетки in vitro може значително да намали площта на кожата, използвана за приготвяне на трансплантата..
Все още има някои възможности, които правят живота по-лесен за пациент с витилиго - това е декоративна маскираща козметика и микропигментация (татуиране). Сложността на тези методи се състои в избора на необходимия пигментен тон, постоянно прилагане на козметика, изпитваща безпокойство, когато козметиката свърши и търси, опитва и изпитва иновативни разработки в тази област. Микропигментацията е инвазивен метод за въвеждане на пигмент, чийто тон също е труден за улавяне. В допълнение, пигментът избледнява с времето и става необходимо да се коригират / дефектни зони..
Така, изучавайки литературните данни, става ясно защо все още няма ясни алгоритми за лечение на различни форми на витилиго и много от предложените методи са насочени само към елиминиране на козметичния дефект, че има голям брой възможности за лечение на витилиго, много от които имат сериозни ограничения за употреба, висок риск от усложнения и странични ефекти.
Въпреки възникващите нови възможности за изучаване на нарушеното образуване на пигменти, все още не е формиран единен поглед върху причините и механизмите на развитие на депигментация. Защо някои пациенти имат 1-2 стабилни депигментационни центъра в продължение на десетилетия, докато други имат свежи депигментирани зони на фона на очевидното благосъстояние и благополучие \ t.