Превантивната мастектомия е операция, която е станала широко известна заради холивудската звезда Анджелина Джоли, която е решила да премахне млечните жлези поради високия риск от рак. От историята на тази операция, нейните индикации и целесъобразност казва на Филип Мискакопуло, пластик, реконструктивен хирург, онколог..
история на заболяването
Първите профилактични мастектомии - операциите по отстраняване на гърдите - започнаха в САЩ през 60-те години. Тогава основата за операцията може да бъде само обременената семейна история, т.е. присъствието в семейството на най-близките роднини по женската линия на заболяването на гърдата. Впоследствие в САЩ активно бяха разработени методи за диагностика на ДНК за идентифициране на пациенти с генетична предразположеност към развитие на рак на гърдата..
Честотата на рака на гърдата се увеличава: тази диагноза се прави ежегодно от повече от един милион жени. Ракът на гърдата заема първо място в структурата на рака при жените. Според статични данни причината за 5 до 8% от случаите на рак на гърдата е наследствена предразположеност..
Съвременните методи за диагностика на ДНК позволяват идентифициране на пациенти с генетична предразположеност към развитие на рак на гърдата, а прилагането на профилактична мастектомия с едноетапно възстановяване намалява риска от развитие на рак на гърдата при такива пациенти с 95-97%.
В Русия официално започна да се извършва профилактично отстраняване на млечната жлеза едва от 2010 г., след като профилактичната мастектомия с едновременна реконструкция е включена в Списъка на медицинските технологии, разрешен за употреба в медицинската практика в Руската федерация. Тази методология е одобрена от Министерството на здравеопазването, а в онкологичните институции се използва като ръководство за действие. Има случаи, когато превантивна мастектомия с доста добри резултати е проведена до 2010 г., но не на базата на онкологични институции, а в частни клиники от онколози и реконструктивни хирурзи..
През 2014 г. Всероссийският съюз на обществените сдружения на Асоциацията на онколозите на Русия разработи Клинични насоки за превенция, диагностика и лечение на пациенти с рак на гърдата.
Показания за мастектомия
Препоръките на професионалната общност описват в кои случаи може да се извърши профилактична мастектомия, а именно:
- с цел да се предотврати развитието на рак на гърдата при здрави жени;
- като превенция на рак на гърдата при пациенти с едностранно рак на гърдата.
Клиничните указания показват следните показания за двустранна профилактична мастектомия при здрави жени и при пациенти с едностранно рак на гърдата:
Рискът от развитие на рак на гърдата според заключението на генетиката надвишава популацията (включително мутации на гените BRCA1 и BRCA2);
Морфологични признаци на повишен риск от рак на гърдата (атипична дуктална хиперплазия, атипична лобуларна хиперплазия, лобуларен рак in situ - това е предракова болест на гърдата и рак, възникнали в канала);
Рискът от развитие на рак на гърдата е или базиран на популацията, или не се оценява (т.е. жените, които не са открили генетични нарушения в проучването или не са го направили, но жената иска да направи профилактична мастектомия).
В клиничните указания се посочва също, че “двустранната профилактична мастектомия с всичките три гореспоменати показания намалява риска от развитие на рак с 90-100% и може да се извърши при здрави жени. Операцията може да се извърши както с първична реконструкция на гърдата, така и без реконструкция. изследване на отстранени тъкани, когато се открие рак, се определя тактиката на лечение в съответствие с морфологичните и биологичните характеристики на заболяването ".
Противопоказания за двустранна профилактична мастектомия са:
- старост (за жени над 65-70 години, операцията не е показана по соматични причини);
затлъстяване 2-3 градуса; - хипертония с висок риск 3 и много висок риск 4;
- инсулин-зависим захарен диабет;
- сърдечно заболяване;
- инфекциозно-алергична бронхиална астма;
- остри инфекциозни заболявания;
- психично заболяване и др..
Вземане на решение за превантивна мастектомия
Решението за необходимостта от двустранна профилактична мастектомия се взема колективно и се основава не само на желанието на пациента. Генетик, онколог, хирург, пластичен реконструктивен хирург и психолог участват в консултацията за вземане на решения за превантивна мастектомия. Администрацията на медицинския или научния център съставя писменото съгласие на пациента с подписа си, което също е, като правило, нотариално заверено. По този начин администрацията на институцията се защитава от всякакви претенции на пациента в бъдеще..
Етапи на работа
Въз основа на формата на млечната жлеза се избира хирургичен подход в предоперативната фаза. Така че, ако гърдата е малка, стандартният достъп е субмамария, която позволява подкожно отстраняване на тъканта на гърдата с възможни пластмаси със собствени тъкани или импланти. Ако гърдата е голяма или птоза (увисване), е възможно да се премахне излишната гръдна тъкан (кожа и подкожна мастна тъкан), като ареоларният комплекс се премести на нова.
Превантивната мастектомия с едновременни реконструкции се извършва на два етапа:
- Самият етап от мастектомията - отстраняване на самата тъкан без кожа.
- Етапът на реконструкция е прехвърлянето на присадката от собствените му тъкани в областта на операцията или пластмасата с помощта на имплант и след това формиране на форма на жлеза с помощта на различни техники..
Методи за реконструкция на гърдата
За двустранна профилактична мастектомия се използват следните методи за реконструкция на гърдата:
- заместване на обема на отстранената гръдна тъкан със собствени тъкани, когато се използват различни клапи (които се прехвърлят от корема, гърба, задните части, бедрата). Използват се както свободно преносими лепенки, така и петна върху захранващия крак..
- използване на силиконови импланти за възстановяване на обема и формата на жлезата, поставени в специално приготвен джоб, състоящ се от голям грудния мускул отгоре, и от допълнително третирана кожа (с птоза (спуснати) жлези или с големи жлези) или от иновативен материал - безклетъчен дермална матрица, която позволява покриване на импланта в долната част на млечната жлеза, предпазвайки го в ранния следоперативен период от усложнения като рани или отхвърляне на налягане, и такива усложнения при в дългосрочен план, като контрактура - цикатрична деформация на импланта.
Най-лесният метод за реконструкция на гърдата е използването на импланти. Вероятността от постоперативни усложнения с този метод е сравнително висока: най-честите от тях са отхвърляне и контрактура на импланта. От друга страна, тъй като това е по-малко травматична операция, засягаща само областта на гърдата, за пациента е по-лесно да понася..
Пластмасите с тъкани на пациента също имат предимства. Собствените тъкани отговарят на такива биологични параметри като телесна температура, освен това, тъканта, трансплантирана под формата на клапа, е много близо до пациента. Но понякога е необходимо да се направи корекция, т.е. да се извърши втора операция за подобряване на естетическия вид и формата на гърдата и комплекса за ареола на зърното..
Ако говорим за дългосрочен ефект, предимствата на реконструкцията на гърдата със собствените тъкани са очевидни. Но технически, тази операция е по-сложна и се извършва не на две, а на три етапа: първа мастектомия, след това образуване и прехвърляне на клапата, а след това реконструкция на гърдата. Хирурзите, извършващи подмяна на премахнатите гърди с тъканите на пациента, трябва да бъдат високо професионални, а здравето на оперираната не трябва да е под съмнение..
Въз основа на гореизложеното може да се заключи, че е за предпочитане реконструкцията на млечната жлеза със собствените си тъкани, но досега има 10 пъти повече пациенти, с които е направена пластмаса с изкуствени материали. На този въпрос са посветени доста изследвания, които по един или друг начин са сходни. В Русия, на базата на отдел за реконструктивна и пластична хирургия и клетъчни технологии Пирогов проведе подобно проучване.
Къде са операциите
Днес в Русия са идентифицирани пациенти с диагноза рак на гърдата или история на заболяване и генетична предразположеност към заболяването, възможно е да се извърши операция на противоположната, здрава жлеза в онкологично лицензираните институции..
Ако една жена е напълно здрава и според диагностични методи - ултразвук, ЯМР, гръдна мамография - няма признаци на рак на гърдата, тогава, в съответствие с руското законодателство, тя не може официално да бъде оперирана в онкологични клиники дори с генетична предразположеност. Но такива операции се извършват в частни клиники, в съгласие с администрацията, и, разбира се, с доброволното съгласие на пациента..
Рехабилитационен период и възможни усложнения след мастектомия
Рехабилитационният период за двустранна профилактична мастектомия може да варира по продължителност. Когато пластмасата е със собствени тъкани след 3-6 месеца, понякога се изисква корекция на млечната жлеза (за да се елиминира асиметрията, изравняване на обема), за да се постигне благоприятен естетически резултат. Понякога трябва да създадете нова ареола и зърното от собствената си тъкан..
Сред ранните следоперативни усложнения след отстраняване на млечната жлеза са възможни инфекции (нагъване на раната и отхвърляне на импланта), както и некроза на кожата поради недостатъчно хранене на тъканите..
Късните усложнения най-често се срещат с пластмасови импланти и се проявяват като промени във формата и плътността на млечната жлеза поради появата на контрактура..
Аргументи на противниците на профилактичната мастектомия
Основният аргумент на лекарите - противници на двустранната превантивна мастектомия се основава на следната догматична гледна точка: ако няма органно заболяване, нямаме право да го изтриваме. Но тази позиция, по мое мнение, е остаряла: през 21 век пациентите имат възможност да преминат през генетичен преглед и да открият какви са техните рискове в бъдеще да станат жертва на рак. В онкологичните институции на Русия, както и в търговски клиники и лаборатории, сега може да се извърши генетичен преглед. Неговите резултати надеждно ще покажат дали има мутация на гените, дали има предразположение към рак на гърдата или не.
Ако знаем, че вероятността от рак е висока, мастектомията трябва да се извърши, за да се запази живота и здравето. Еднократната реконструкция, извършена от професионален пластичен хирург, също ви позволява да възстановите красотата на гърдите на една жена. Понякога естетическият ефект на тази операция надхвърля всички очаквания на пациентите..
Удовлетвореност на пациентите от резултатите от профилактичната мастектомия
В Съединените щати е проучена удовлетвореността на пациентите от резултатите от тази операция и е разработена специална скала за оценка на гърдата Q.Съгласно тази скала, психо-емоционалното състояние на жената, естетическият резултат, качеството на живот след операцията, както и качеството на услугите в клиниката, удовлетворението на жената от комуникацията с медицинския персонал и дългосрочното резултат от операцията. Резултатите от изследванията, като правило, показват висока степен на удовлетвореност на пациентите от операцията - над 80%.
Въз основа на материали 1nep.ru