Диагнозата и лечението на пациенти с първична овариална недостатъчност, известна още като преждевременна менопауза, преждевременно изчерпване на яйчниците, дисгенезия на яйчниците, хипергонадотропен хипогонадизъм, изисква специални грижи и компетентност от страна на лекаря, тъй като установяването на такава диагноза значително засяга емоционалната сфера на жените. На лекарите се препоръчва да бъдат по-внимателни към такива пациенти, да им се даде повече време, да предоставят цялата необходима информация за болестта..
За първи път първичната овариална недостатъчност (PNI) е описана от американския ендокринолог Фулър Олбрайт през 1942 г. при млад пациент със синдром на аменорея, естрогенен дефицит и менопаузален фоликулостимулиращ хормон (FSH). Той използва този термин, за да покаже по-ясно, че функцията на яйчниците е първоначално анормална, както се вижда от високите нива на FSH - дори по-високи, отколкото при недостатъчна секреция на гонадотропини. Аменореята е свързана с недостатъчно освобождаване на гонадотропини, а ниско ниво на FSH може да се разглежда като вторична овариална недостатъчност - недостатъчната функция на яйчниците е вторична причина за хипофизни или хипоталамусни нарушения. Ученият е описал случай на синдром на Търнър (т.е., мъниче) при жена, която няма физически прояви на стигма.
По-късно изследователите започнали да използват термина "преждевременна менопауза" или "преждевременно изчерпване на яйчниците", за да опишат подобни на менопаузата процеси - пълно изчерпване на потенциално функционални първични фоликули, окончателно прекратяване на менструацията и необратимо прекратяване на фертилитета. Въпреки това, терминът, предложен от Е. Олбрайт, е по-точен..
Повече от половината жени с PNY изпитват интермитентна функция на яйчниците и приблизително 5-10% от тях могат да забременеят без медицински манипулации с течение на времето, често много години след поставянето на диагнозата. Освен това, повечето пациенти с PNY намират този термин за по-малко срамно от "преждевременно изчерпване на яйчниците" или "преждевременна менопауза".
В САЩ честотата на ПНА сред 20-годишните пациенти е около един случай на 10 000, сред 30-годишните - на 1000, а сред 40-годишните - на 100 жени. Повечето случаи на мъниче са спорадични. Въпреки това, приблизително 10-15% от пациентите с PNI имат обременена семейна история..
Етиология на първичната овариална недостатъчност и симптомите на заболяването
Както знаете, при раждането, в яйчниците на момичето има определен брой първични фоликули, които се консумират с времето. Първичният клетъчен зародиш пролиферира в женски плод до четвъртия месец от бременността. Установено е, че максималното предлагане на първични фоликули е 7 млн. При достигане на това ниво, броят им намалява до 1-2 млн. В момента на раждането и до 0,5 млн. През периода на пубертета. С изчерпването на потенциално функционалните първични фоликули започва менопаузата.
В етиологията на POI могат да се разграничат два основни механизма: намаляване на броя (изчерпване на басейна) на фоликулите и тяхната дисфункция. Типични причини за изчерпване на фоликуларния басейн са синдромът на Търнър, химиотерапията и лъчевата терапия, а мутациите на FSH рецепторите и автоимунния оофорит могат да бъдат причини за дисфункция на фоликулите..
Клинични прояви на първична овариална недостатъчност
При пациенти с синдром на Търнър, PNY се проявява като първична аменорея. Ако POI се разви след радиация или химиотерапия, заболяването има остро начало. При жени с превенция на FMR1 гена, автоимунен оофорит или идиопатичен PIU, историята на менструалния цикъл (MC) няма особености. Въпреки това, при много пациенти олигоменорея или дисфункционално маточно кървене може да предшества заболяването. Повечето идиопатични случаи на PNY се развиват след менархе и се установява редовна менструация. При някои пациенти може да се появи менархе, но по-късно, когато се диагностицира пънчето, ретроспективно се установява, че е имало поли- или олигоменорея. Често в такива случаи момичетата са безпричинно предписани орални контрацептиви (ОК), за да "регулират цикъла" (без първо да определят механизма, който стои в основата на неподходящия МС). При някои жени с PNY, менструацията не се възстановява след раждането или след спиране на ОК. Като цяло, приблизително 10% от пациентите с FNP имат първична аменорея..
Много (но не всички) жени с PNY развиват симптоми на дефицит на естроген (горещи вълни, сухота на вагината, нарушения на съня). Липсата на прояви на естрогенен дефицит може да означава продължаване на периодичното функциониране на яйчниците, което, както е добре известно, може да се наблюдава при много жени с POI. Много хора изпитват горещи вълни дори и при редовни менструации..
Трябва да се отбележи, че пациентите с PNY са по-малко доволни от сексуалния си живот, за разлика от здравите жени, въпреки че повечето от тях показват сексуална функция в нормални граници..
Диагностичните критерии за PSN са:
- възраст < 40 лет;
- нередовна МК за 4 месеца и повече (олиго-, полименорея, менометрорагия, дисфункционално маточно кървене);
- нивото на FSH съответства на менопаузалните показатели според резултатите от два теста, проведени с интервал от 1 месец или повече.
Хората с PAI имат повишен риск от развитие на хипотиреоидизъм и надбъбречна недостатъчност. Затова те показаха определяне на нивото на тироид-стимулиращия хормон, антителата на щитовидната пероксидаза и тъканта на надбъбречните жлези. Определянето на нивото на яйчниковите антитела не се препоръчва поради ниската специфичност на този тест. Жените, които имат антитела с надбъбречна жлеза, трябва да се изследват ежегодно за надбъбречна недостатъчност. Когато се открият антитела на щитовидната жлеза, е необходимо ежегодно да се изследва функцията на щитовидната жлеза..
Хипогонадизмът е признат рисков фактор за остеопороза. Ето защо, в хода на диагностиката на PNA, жените трябва да извършат основни изследвания за определяне на BMD. Показано е и ултразвуково сканиране, което идентифицира възможни причини, които могат да доведат до увеличаване на яйчниците и / или увеличаване на риска от техните яйчници.
Такава причина е дефицит на 17,20-десмолаза или автоимунен оофорит [2].
Лечение на пациенти с първична овариална недостатъчност
Лечението на пациенти с PNI трябва да бъде насочено към коригиране на ендокринния, генетичния, емоционалния и репродуктивния статус..
POIS се свързва с редица ендокринни нарушения, които могат да бъдат коригирани с GT. Следователно, използването на трансдермален естрадиол възстановява нормалното ниво на този хормон в тялото на жената, намалява вазомоторните симптоми, поддържа вагиналния епител и поддържа приемливо ниво на BMD.
Медроксипрогестерон ацетат се използва като лекарство от първа линия. Този прогестин има доказана ефикасност за предотвратяване на хиперплазия на ендометриума при жени, които получават пълна естроген заместваща терапия, която е показана за по-млади пациенти с POI. Други прогестини нямат този ефект, но в комбинация с ниски дози естроген се препоръчват за лечение на хора в менопауза. Този режим на лечение стабилизира MC.
Не се препоръчва употребата на ОК като GT в MOT, тъй като води до прекомерно приемане на стероидни хормони в тялото, т.е. повече от необходимото за заместителна терапия. Освен това, пероралните естрогени повишават риска от тромбоемболия. Не се препоръчва използването на непрекъснати комбинирани схеми на GT, за да се предизвика аменорея при пациенти с POI, тъй като това може да доведе до непланирана бременност. Важно е да запомните, че GT при пациенти с PNI няма контрацептивен ефект..
Съществуват редица предположения, че дори високи дози хормони, съдържащи се в стероидните контрацептиви, може да не предотвратяват ефективно бременността при пациенти с POI. Рискът от спонтанна бременност при такива жени е 5-10%, и те трябва да водят календар на менструалното кървене и да направят тест за бременност, когато се пропусне една менструация. Ако тестът за бременност е положителен, се препоръчва да се преустанови приема на GT. Жените с POI, които не планират бременност, трябва да обмислят използването на нехормонална контрацепция, като бариерни методи или вътрематочни средства..
Поради повишения риск от остеопороза при пациенти с PAU е много важно да се оптимизират факторите, поддържащи BMD, като адекватен прием на калций с храна и витамин D, както и изпълнението на упражнения за намаляване на наднорменото тегло. При около половината от пациентите с PNY има неадекватен дневен прием на калций (< 1200 мг элементарного кальция в день) и уровень витамина D в крови < 30 нг/мл. Поэтому таким женщинам показано дополнительное потребление кальция и витамина D. Обычно рекомендуется назначать 1500 мг/сут кальция карбоната (соответствует 600 мг элементарного кальция, что составляет половину суточной потребности организма) и 1000 МЕ/сут холекальциферола.
Жени, които не получават останалите 600 mg елементарен калций от ежедневните диетични храни, трябва да получат пълна заместителна микроелементна терапия при доза от 1200 mg елементарен калций на ден..
Ако е възможно за пациенти с PNI, бифосфонатите не се показват поради дългия им полуживот от костната тъкан и неизследваните ефекти върху плода..
За съжаление, терапия, която подобрява яйчниковата функция и възстановява плодовитостта, чиято ефективност ще бъде потвърдена от контролирани проучвания, и ще бъде безопасна и ефективна.