Въпреки доказаната връзка между затлъстяването и многото хронични заболявания, в света се натрупва противоречива информация за влиянието на теглото върху продължителността на живота. Нова парадигма за оценка на затлъстяването е представена от Американската асоциация на ендокринолозите. Експертите смятат, че когато се оценява влиянието на телесното тегло върху здравето на пациента, трябва да се вземат предвид много допълнителни фактори..
Какво е опасно затлъстяване
През 1950 г. затлъстяването е включено в международната класификация на болестите на Световната здравна организация (СЗО), като основен критерий за диагнозата е индексът на телесна маса (ИТМ). Според класификацията на СЗО от 2004 г., ИТМ в диапазона от 18,5 до 24,9 kg / m2 Счита се нормален, ИТМ под 18,5 kg / m2 счита се за липса на тегло; с наднормено тегло - BMI 25.00-29.99 кг / м2; ИТМ 30–40 kg / m2, показва затлъстяване и повече от 40 kg / m2 позволява да говорим за болезнено (болезнено) затлъстяване.
Като се има предвид разпространението на затлъстяването в съвременния свят, терминът „глобалност“ се появява в медицинските статии, подчертавайки значението и глобалността на това явление. Според СЗО, през 2008 г. над 1,6 милиарда от възрастното население на планетата са с наднормено тегло, включително над 500 милиона - затлъстяването.
В продължение на няколко десетилетия резултатите от значителен брой епидемиологични проучвания показват връзката на затлъстяването с хипертония, коронарна болест на сърцето (ИБС), сърдечна недостатъчност, захарен диабет (ДМ) тип 2, рак, бронхиална астма, заболявания на опорно-двигателния апарат, поликистозен яйчник, синдром на Пиквик, обструктивна апнея при сън, депресия и булемия.
Редица проучвания показват, че затлъстяването допринася за влошаването на качеството на живот, появата на социални, психологически и икономически проблеми, увеличава разходите за медицински грижи..
Какво телесно тегло се счита за излишък?
В същото време, проведени проспективни проучвания за оценка на въздействието на свръх ИТМ и затлъстяването върху смъртността, показаха смесени резултати. По този начин в редица проучвания нивата на смъртност са взаимосвързани не само с нивото на ИТМ, но и с етническите характеристики на структурата на различните целеви групи от населението. Така през 1999 г. Е. Calle et al. публикува резултатите от проучване, в което участваха повече от 1 милион души в САЩ. Проучването показа, че смъртността в дългосрочен план е минимална при ИТМ от 22-26 kg / m2 (с малка вариация в подгрупите - пушачи, непушачи, мъже, жени, наличие или липса на хронични заболявания), във всички разглеждани подгрупи, смъртността е по-висока с ИТМ по-малка и по-висока от посочените стойности. В друго проучване, най-ниските нива на смъртност са регистрирани за афро-американци с ИТМ от 27 kg / m2 и за бели американци - ИТМ от 24-25 kg / m.2. В "азиатската" популация, минималната смъртност е регистрирана с ИТМ от 22,5-27,5 kg / m2.
По този начин идеалната стойност на ИТМ не е идентифицирана в прогнозния план и има вероятност за „индивидуален нормален” ИТМ..
Какво представлява "парадоксът на затлъстяването"
В допълнение, редица проучвания са показали логика, която нарушава логиката "затлъстяване - рискът от хронични заболявания - рискът от преждевременна смърт", и терминът "парадокс на затлъстяването" е станал широко използван. Показано е, че сред отделните групи от населението (възрастни хора, пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) и хемодиализа, със сърдечна недостатъчност) преживяемостта е по-висока сред пациентите с наднормено тегло и затлъстяване..
Така, въпреки факта, че затлъстяването е свързано с повишен риск от предсърдно мъждене, проучването AFFIRM (Проследяване на ритъмния контрол при предсърдно мъждене) установи, че общата смъртност и смъртност от сърдечно-съдови заболявания е по-ниска сред пациентите с наднормено тегло. и затлъстяване, отколкото при пациенти с нормално телесно тегло. През 2012 г. М. R. Carnethon et al. публикуват резултатите от мета-анализ на 5 големи проспективни проучвания, при които е установено, че сред пациентите, развили диабет на фона на нормален ИТМ, общата кардиоваскуларна смъртност и други причини са по-високи, отколкото при пациенти с диабет поради свръх ИМТ или затлъстяване. Подобни данни са получени в корейското проучване (повече от 16 хиляди души на възраст над 20 години).
Друго голямо проучване е проведено в Тайван: C.H. Tseng et al. след коригиране на други фактори, влияещи върху смъртността, се установи обратна пропорционална връзка между ИТМ и смъртността от всички причини.
Като се има предвид непоследователността на резултатите от изследванията и опитът да се разберат причините за "парадокс на затлъстяването", бяха изложени различни хипотези, които да обяснят това явление. Показано е, че никое от тях, а именно абдоминално затлъстяване (обиколка на талията> 88 cm при жени и> 102 cm при мъжете), утежнено от тютюнопушенето, повишава риска от сърдечно-съдови събития с 5,5 пъти. Въпреки това, в различните региони на света сред населението на различни популации от етнически групи, този индекс варира значително и резултатите от изследванията в момента не отразяват тези характеристики..
Досега в света няма убедителни данни, обясняващи причините за „парадокс на затлъстяването“. Много експерти смятат, че данните за „парадокс на затлъстяването”, получени в изследвания и мета-анализи, се дължат на методологични грешки в изследванията (случайни, системни грешки, публикации). Тъй като стана ясно, че ИТМ е съмнителна характеристика на затлъстяването и много спорен рисков фактор, формулиран е малко по-различен подход към оценката на затлъстяването: рисков фактор е прекомерният ИТМ, съчетан с метаболитен синдром..
Други изследователи, които приемат наличието на "парадокс на затлъстяването" като истински факт, се опитват да разберат причините за този парадокс, осъзнавайки, че самото затлъстяване едва ли е фактор за по-добро оцеляване. Резултатите от изследванията показват, че ИТМ не е истински показател за анатомичната маса на мастната тъкан в тялото и не позволява диференциране на съотношението на мастна, мускулна и костна тъкан. В тази връзка, за диагностициране на затлъстяването и за оценка на ефективността на неговото лечение, беше предложено да се използват редица допълнителни лабораторни, инструментални и физични методи за диагностициране на количеството мастна тъкан и "метаболично нормално" затлъстяване (метаболитно затлъстяване). Последното включва комбинация от следните признаци: ИТМ над 25, нормални нива на холестерол, кръвно налягане и кръвна захар, консервирана инсулинова чувствителност, размер на талията при мъже под 100 см, при жени - 90 см, добра физическа форма (редовни фитнес класове).
Интересно е, че въпреки сравнително многобройните публикации за „парадокс на затлъстяването”, препоръките на Европейското кардиологично дружество, дори последните продължават да сочат, че минималните нива на сърдечно-съдова смъртност се наблюдават при ИТМ от 20 до 25 kg / m2. В същото време тези препоръки вече съдържат информация за необходимостта от изследване на връзката между обема на мастната тъкан, определена чрез магнитно-резонансна или компютърна томография, с дългосрочни клинични резултати, като се оценяват промените в количеството на мастната тъкан с течение на времето..
По този начин днес няма съмнение, че затлъстяването има значителен принос за развитието на редица хронични незаразни болести, а ИТМ е прост и надежден критерий за скрининг за оценка на нормалното, наднорменото тегло и затлъстяването. В същото време, въпреки значителния брой проспективни кохортни проучвания, проведени през последните 10-15 години в различни страни по света, не е доказано, че ИТМ от 25-35 kg / m2 не взема предвид етническите характеристики на конституцията, метаболитни промени, размер на талията, съотношение на мазнини и мускулна тъкан, е рисков фактор за по-висока смъртност (в сравнение с "нормален" BMI).
Нов алгоритъм за диагностика и оценка на затлъстяването
В редица проучвания беше установено, че сред тези с прекомерен ИТМ в сравнение с нормален или редуциран, съществува по-добра преживяемост при наличието на редица хронични заболявания (включително ИБС). Тези фактори доведоха до факта, че на 23-ия годишен научен конгрес през 2014 г. Американската асоциация на ендокринолозите разгледа нов алгоритъм за диагностициране на затлъстяването, който включва два компонента:
- оценка на ИТМ с корекция за етнически характеристики за идентифициране на лица с повишени количества мастна тъкан;
- наличието и тежестта на усложненията, свързани със затлъстяването (Таблица 1)
Заболяванията и състоянията, свързани със затлъстяването включват: метаболитен синдром, преддиабет, диабет тип 2, дислипидемия, артериална хипертония, безалкохолен мастен черен дроб, синдром на поликистозни яйчници, сънна апнея, остеоартрит, стомашно-чревен рефлукс, трудност / инвалидност, активно движение. 2).
Всички пациенти с BMI ≥ 25 kg / m2 Препоръчва се да се направи медицински преглед с измерване на кръвното налягане, размера на талията, нивото на глюкозна глюкоза, липиден профил, електролити, креатинин, чернодробни трансаминази..
Участниците в консенсуса се съгласиха, че затлъстяването е болест, но те считат за неподходящ подход, основан на цифри. Според участниците определението за затлъстяване трябва да се основава на цялостно разглеждане на причините за увеличаване на честотата на затлъстяването, на патофизиологичните корелации на този процес, на оценката на рисковете от усложнения и / или на етапа на усложнения. Предлага се да се обмисли възможността за промяна на самото понятие затлъстяване (например, хронично заболяване на мастната тъкан - хронично заболяване, основано на затлъстяване (ABCD))..
По този начин днес се наблюдава преход от оценката на затлъстяването на базата на ИТМ (BMI-ориентиран подход) към оценката на затлъстяването въз основа на наличието или отсъствието на заболявания или болестни състояния, свързани със затлъстяването (подходът, фокусиран върху усложненията). За оценка на състоянието на всички пациенти се препоръчва подход от 4 стъпки:
- скрининг с BMI, съобразени с етническите различия;
- клинична оценка за усложнения, свързани със затлъстяване, като се използва контролен списък;
- оценка на тежестта на усложненията, като се използват специфични критерии и
- избор на превантивни мерки и / или стратегии за лечение, насочени към специфични усложнения.
Принципи на корекция на затлъстяването
Основната цел на лечението е да се помисли не за намаляване на ИТМ, а за подобряване на качеството на живот, превенция и лечение на последствията от състояния и заболявания, свързани със затлъстяването. Препоръките за лечение включват промяна на начина на живот за 0-ия етап от затлъстяването; в първия етап на затлъстяване, допълнително поведенческа терапия с или без лекарствена терапия за затлъстяване. Добър ефект е намаляване на теглото с 3-10%. Медицинска терапия за корекция на теглото се счита за подходяща за ИТМ над 27 kg / m2. В етап 2 затлъстяването с ИТМ над 35 kg / m2 Освен това се разглежда възможността за бариатрична хирургия (различни видове операции, включително ендоскопска хирургия, за да се намали обема на стомаха). Добър ефект на този етап е намаляването на теглото с повече от 10%. В същото време се отбелязва, че затлъстяването е сложен проблем и не може да бъде ефективно управлявано с прости решения..
Така, въпреки огромния брой проучвания, потвърдили връзката на излишния ИТМ и затлъстяването с хронични незаразни болести в продължение на няколко десетилетия, прогностичното значение на ИТМ не е определено. Все още има много нерешени проблеми и противоречиви въпроси по отношение на оценката и тактиката за управление на различни групи от населението на здрави и болни хора на фона на глобалната тенденция към увеличаване на броя на хората с излишък на ИТМ. Широко дискутираният "парадокс на затлъстяването" е довел до появата на нова парадигма за оценка на затлъстяването сред американските ендокринолози. Натрупаната информация заслужава внимание и обсъждане от местни експерти със създаването на интердисциплинарни препоръки (ендокринолози, кардиолози, терапевти) за тактиката на управление на пациентите и тези с рискови фактори за хронични заболявания..
Според материали www.lvrach.ru