Синдромът на сепсис в урологията е сериозен проблем, тъй като това състояние е свързано с високо ниво на смъртност на пациентите. В същото време, ранната диагностика на симптомите на сепсиса може да намали нивото на смъртност, осигурявайки навременна корекция на нарушения в пикочните пътища..
Urosepsis трябва да се диагностицира на ранен етап, особено при пациенти с усложнени инфекции на пикочните пътища (UTI). Синдромът на системна възпалителна реакция (CVR), характеризиращ се с треска или хипотермия, хиперлевкоцитоза или левкопения, тахикардия, тахипнея, е първата връзка в каскадата на образуването на множествена органна недостатъчност..
С развитието на тежък сепсис или септичен шок смъртността на пациентите се увеличава значително, но прогнозата при пациенти с уросепсис е по-благоприятна в сравнение със сепсиса, дължащ се на инфекциозни огнища на други места..
Лечението на уросепсис трябва да включва набор от мерки за подпомагане на поддържането на живота в организма, подходяща и навременна антибиотична терапия, редица поддържащи процедури (симпатикомиметици, хидрокортизон, контрол на гликемията) и корекция на нарушения на уринарната система (ниво на доказателства (СА) 1а, степен на препоръка (CP) A). , Възстановяването на проходимостта на пикочните пътища е в основата на лечението на уросепсис от първа линия (UD 1b, CP A). В допълнение, лечението на пациенти с уросепсис трябва да се извършва от уролог в сътрудничество с интензивен лекар и специалист по инфекциозни заболявания (UD 2a, SR B)..
Urosepsis може да се развие на фона на придобитите в общността и вътреболнични инфекции. Въпреки това, повечето случаи на уросепсис на нозокомиална етиология могат да бъдат предотвратени чрез мерки, насочени към предотвратяване на постоянството на вътреболничните инфекции, например съкращаване на болничния престой, ранно отстраняване на катетъра от пикочния мехур, намаляване на броя на епизодите на неоправдана катетеризация, рационално използване на затворени дренажни системи и съответствие прости правила на ежедневната асептика, за да се избегне кръстосана инфекция (UD 2a, CP B).
Предшестващо състояние на развитието на уросепсиса
UTIs могат да се проявят като бактериурия с ограничени клинични симптоми, сепсис или тежък сепсис, в зависимост от разпространението на инфекциозния процес. Диагнозата сепсис се установява в случаите, когато клиничните признаци на инфекциозна лезия са придружени от симптоми на системно възпаление (треска или хипотермия, тахикардия, тахипнея, левкоцитурия или левкопения). Тежък сепсис се определя от наличието на симптоми на органна дисфункция и септичен шок - персистираща хипотония, свързана с тъканна хипоксия..
Смъртността при тежък сепсис достига 20-42% (според литературата най-често тази патология е свързана с белодробни (50%) или абдоминални (24%) инфекции, докато делът на ИМП е само 5% от случаите на това заболяване. Също така е установено, че сепсисът е по-често срещан сред мъжете. Въпреки факта, че през последните години заболеваемостта от сепсис нараства с 8,7% годишно, степента на смъртност, причинена от него, намалява, което показва подобрение в лечението на пациентите (от 1995 до 2000 г., болничната смъртност намалява от 27,8 на 17,9). %). С изключение на urosepsis, има общо увеличение на честотата на поява на септични състояния, причинени от гъбична флора, и грам-положителни бактерии са станали доминиращи в етиологичната структура по време на септичния процес, въпреки факта, че грам-отрицателните микроорганизми остават водещите патогени, отговорни за образуването на уросепсис.
Тежестта на уросепсиса, както и другите видове сепсис, зависи главно от реакцията на организма. Най-често при възрастни пациенти, хора с диабет, имунокомпрометирани, получаващи химиотерапия или кортикостероиди, пациенти със СПИН се образува уросепсис..
Курсът на уросепсис зависи и от индивидуалните характеристики на пациента, като камъни в различни части на пикочната система, обструкция на пикочните пътища при всяко ниво, наличие на вродена уропатия, неврогенни нарушения на пикочния мехур или ендоскопски манипулации. В същото време тя се влияе от спецификата на патогените, способни да предизвикат възпаление в пикочните пътища. Освен това е доказано, че SSVO може да се развие без участието на инфекциозни фактори (на фона на панкреатит, изгаряния или несептичен шок)..
Определение и клинични признаци на сепсис в урологията
В допълнение към идентифициране на симптомите на заболяването, диагнозата на ИМП се основава на физическо, ултразвуково и рентгеново изследване, както и на лабораторни резултати, показващи наличието на бактериурия и левкоцитурия. Използват се следните определения:
Сепсисът е системна реакция на организма към инфекция. Симптомите на ССВО, които първоначално се считат за патогномонични за това състояние, сега се считат за сигнал. Повечето други клинични или биологични признаци на сепсис изискват изясняване..
Тежък сепсис е свързан с дисфункция на органите..
Септичният шок се проявява чрез персистиране на хипоперфузия или хипотония, въпреки провеждането на инфузионна терапия..
Рефрактерният септичен шок се характеризира с липса на положителен отговор на терапията..
Клинични и диагностични критерии за сепсис и септичен шок са показани в таблица 1..
Физиологични и биохимични маркери на уросепсис
Микроорганизмите достигат до пикочните пътища по възходяща пътека, както и чрез хематогенно и лимфогенно отклонение.
В случай на уросепсис, патогените трябва да навлязат в кръвния поток. Рискът от бактериемия се увеличава при тежки инфекции на пикочните пътища, като пиелонефрит и остър бактериален простатит, които улесняват появата на обструкция на пикочните пътища. Все още най-честият причинител на сепсис в урологията остава Е. coli. В някои страни някои щамове бактерии могат да бъдат резистентни към хинолони или цефалоспорини от 3-то поколение. Някои микроорганизми (метицилин-резистентен Staphylococcus aureus (MRSA), P. aeruginosa, Serratia spp. И др.) Имат много лекарствена резистентност и са трудни за лечение. Най-често те се срещат при компрометирани пациенти (хора със захарен диабет или имуносупресия), причинявайки появата на типични симптоми на генерализиран сепсис, съчетани с местни признаци на инфекция. Според литературата, смъртността при уросепсис достига 20-40%.
Цитокините като маркер на септичния отговор
Цитокините са пептиди, които регулират амплитудата и продължителността на персистирането на възпалителния отговор в организма. Те се произвеждат от различни клетки, включително моноцити, макрофаги и ендотелиоцити, в отговор на инфекциозни стимули. При тежък сепсис се формира дисбаланс в работата на про- и противовъзпалителните системи на организма. Цитокини като интерлевкини 1, 6, 8 и фактор на туморна некроза участват в развитието на сепсис. Сепсисът е индикатор за сериозни нарушения в имунната система, по-специално неговата неспособност да осигури ерадикацията на патогена и / или адекватен контрол върху тежестта на възпалителния отговор. В някои случаи тежък сепсис може да се обясни с генетична предразположеност.
Прокалцитонин като потенциален маркер за сепсис
Прокалцитонинът е калцитонинов пропептид без хормонална активност. Като правило, при здрави хора нивото му не може да се определи. При тежки генерализирани инфекции (бактериални, паразитни и гъбични) със системни прояви, нивото на прокалцитонин може да нарасне до над 100 ng / ml. Обратно, при тежка вирусна инфекция или възпалителни реакции на неинфекциозен генезис, нивото на прокалцитонин не се променя или леко се увеличава..
Препоръчително е да се следи концентрацията на прокалцитонин в групата пациенти, при които съществува риск от развитие на инфекциозна етиология на SVR. Високите нива на този пропептид или рязко увеличаване на концентрацията му в кръвта на такива пациенти са основание за изясняване на локализацията на източника на инфекция в организма. В същото време, определянето на концентрацията на прокалцитонин може да помогне за определяне на природата (инфекциозна или неинфекциозна) на тежка възпалителна реакция..
Превенция на уросепсиса
Септичният шок е най-честата причина за смърт при пациенти, хоспитализирани за придобита в обществото и вътреболнична инфекция (20–40%). Сепсисът инициира каскада от реакции, отговорни за развитието на тежки форми на SSVO, включително септичен шок. При лечението на уросепсис се използва интегриран подход, включващ въздействие върху причината за заболяването (обструкция на пикочните пътища), мерки, насочени към поддържане на жизнената поддръжка на организма и подходяща антибиотична терапия. В тази ситуация, в допълнение към уролога, се препоръчва включването на реаниматолога и инфекциолога.
Превантивни мерки с доказана или вероятна ефикасност
Най-ефективните методи за предотвратяване на нозокомиалния уросепсис са подобни на тези, използвани за предотвратяване развитието на други вътреболнични инфекции и са както следва:
- Изолиране на всички пациенти, заразени с мултирезистентни щамове микроорганизми, за да се предотврати кръстосана инфекция;
- рационално използване на антимикробни средства за превенция и лечение на установени инфекции, необходими за предотвратяване на селекцията на резистентни щамове. Изборът на антибиотик трябва да зависи от характеристиките на микроорганизма, преобладаващ във фокуса на инфекцията;
- намаляване на продължителността на престоя на пациентите в болницата (доказано е, че продължителният престой на пациентите в болницата преди операцията води до увеличаване на честотата на вътреболничните инфекции);
- най-ранното отстраняване на катетъра от пикочния мехур. Както е известно, вътреболничните ИМП често са причинени от катетеризация на пикочния мехур, както и от стентиране на уретерите. Антибиотичната профилактика не предотвратява инфекцията на стента, която формира при 100% от пациентите с установен постоянен уретерален стент и при 70% от пациентите, претърпели временно стентиране;
- използване на дренажни системи от затворен тип и минимизиране на рисковете от тяхната цялост, включително при вземане на проби от урината за анализ или измиване на пикочния мехур;
- използването на най-малко инвазивни методи за елиминиране на обструкцията на пикочните пътища, за да се стабилизира състоянието на пациента;
- внимание към спазването на прости рутинни методи на асептиката, включително редовното използване на защитни ръкавици за еднократна употреба, честа дезинфекция на ръцете, необходима за предотвратяване на кръстосана инфекция;.
Периоперативна антибиотична профилактика
Потенциалните странични ефекти на антибиотиците трябва да се обмислят преди употребата им. Препоръки за употреба на антибактериални лекарства в периоперативния период са представени в Таблица 2..
Превантивни мерки, за ефективността на които се обсъжда:
- Вливане на антибиотици или антисептици в катетри и дренажни торби.
- Използване на антибиотични или сребърно покрити пикочни катетри.
Неефективни мерки:
- Непрекъснато или периодично промиване на пикочния мехур с антибиотици или антисептици, които повишават риска от инфекция с бактерии, резистентни на антибиотици.
- Рутинно приложение на антибактериални лекарства на катетеризирани пациенти, което за няколко дни намалява честотата на бактериурия и увеличава риска от инфекция с мултирезистентни бактерии..
Алгоритми за лечение на уросепсис
Основните цели на целевата терапия са представени в таблица 3.
Облекчаване на запушването на пикочните пътища
Елиминирането на обструкция на пикочните пътища с отстраняване на чужди тела, като катетри или камъни, трябва да доведе до отстраняване на симптомите на заболяването и възстановяване. Възстановяването на пикочните пътища е ключов компонент на стратегията за лечение на уросепсис..
Антимикробна терапия
Започването на емпирична антибиотична терапия трябва да обхваща широк спектър от потенциални патогени на септичния процес. По-късно се променя в зависимост от резултатите от културните изследвания. Дозирането на антимикробни лекарства е от първостепенно значение при пациенти със синдром на сепсис, при които като правило е висок, с изключение на хора с бъбречна недостатъчност. Антимикробните средства трябва да се предписват на пациента не по-късно от 1 час след предварителната диагноза "сепсис".
Критериите за диагностициране на ИПС, модифицирани в съответствие с препоръките на Американското дружество по инфекциозни болести / Европейско дружество по клинична микробиология и инфекциозни болести, са показани в таблица 4.
Съпътстващо лечение
Контролирането на течния и електролитен баланс е един от най-важните аспекти на грижите за пациенти със синдром на сепсис, особено усложнен от шок. Възможността за използване на човешки албумин остава спорна. Доказано е, че ранна таргетна терапия води до намаляване на смъртността при пациентите. Корекцията на обема на циркулиращата кръв и предписването на вазопресорни лекарства имат значително влияние върху изхода на заболяването. Ранната намеса в процесите на тъканна перфузия и транспортиране на кислород с навременна инфузионна терапия и стабилизиране на кръвното налягане са много ефективни.
Хидрокортизон (оптималната доза е уточнена) е полезен при пациенти с относителна недостатъчност на системата на хипофизарно-надбъбречната кора..
Строгият контрол на кръвната захар чрез прилагане на инсулин в дози до 50 U / h е свързан с намаляване на смъртността..
Наличните данни не потвърждават целесъобразността от използване на човешки рекомбинантен активиран протеин С при възрастни и деца с тежък сепсис и септичен шок..
По този начин при изучаването на проблема с уросепсиса може да се стигне до следните изводи..
1. Синдромът на сепсис в урологията е сериозен проблем, тъй като това състояние е свързано с високо ниво на смъртност (20-40% от пациентите)..
2. Ранната диагностика на симптомите на сепсиса може да намали нивото на смъртност от тази патология, при условие, че нарушенията на пикочните пътища като обструкция или уролитиаза се коригират своевременно..
3. Рационалното използване на подходите за поддържане на жизнеността на организма и адекватната антибиотична терапия създават най-благоприятните условия за подобряване на оцеляването на пациентите.
Пълното ръководство е достъпно на английски на адрес http://www.uroweb.org/
Въз основа на материали http://health-ua.com/