Пластичните хирурзи отбелязват, че през последните години броят на приетите пациенти с дълбоки и изключително тежки изгаряния се е увеличил, което изисква висока квалификация и специален хирургичен подход за спасяване на сериозно изгорени пациенти. Активната хирургическа тактика, включително ясен алгоритъм на действията на лекаря, когато тежък пациент с изгаряния попадне, може значително да разшири границите на оцеляване на такива пациенти.
Огромният опит на местното лечение на пациенти, натрупани в света, позволява да се формулират някои безспорни постулати..
• Локалното лечение на повърхностни изгаряния на I-II степен, дори и обширни, не създава сериозни затруднения. Те лекуват по всякакъв начин по време на лечението в рамките на 7-12 дни..
• Подкожните изгаряния от степен IIIA изискват по-продължителна консервативна терапия, което не изключва възможността за използване на хирургично лечение при ограничен брой пациенти. Такива изгаряния се лекуват от 3 до 6 седмици..
• Дълбоки изгаряния IIIB - IV степен се нуждаят от хирургично лечение.
• Местното консервативно лечение на дълбоки изгаряния е само помощно средство, което цели да подготви огнева рана възможно най-скоро за свободен кожен трансплантант - последният етап при възстановяване на загубената кожа..
Описание на първичната грижа за изгаряния
На доболничния етап, при наличие на ограничени изгаряния, най-добрата първична превръзка е суха асептична превръзка, при която се използват обширни изгаряния, стандартни контурни превръзки или стерилни листове. Първичната превръзка не трябва да съдържа мазнини и масла поради последващите затруднения в тоалетните рани, както и оцветителите, защото те могат да затруднят разпознаването на дълбочината на лезията. Най-ефективното събитие на доболничния етап е криообработката на изгорели повърхности. Това се постига чрез изливане на студена вода върху засегнатата област в продължение на 10-15 минути или чрез използване на лед, сняг в чиста пластмасова торбичка или за тази цел готово крио чанта. Криопроцесирането спира ефекта на термичния агент върху тъканите на жертвата и допринася за благоприятното протичане на изгаряния в следващите.
При постъпване в огневия център жертвите се подлагат на първично лечение на рани от изгаряне, чието естество и степен зависи от площта и дълбочината на изгарянето. Ако са налице ограничени повърхностни изгаряния (не повече от 20% от повърхността на тялото) без признаци на огнев шок, обикновено се извършва цялостно почистване на рани от изгаряне, което се състои в отстраняване на сквамозен епидермис, чужди тела, мехури, в изобилно измиване с антисептични разтвори и нанасяне на мехлем. Ако има големи изгаряния на кожата, придружени от шок, първичното лечение при приемане не се извършва. Пациентът е опакован в стерилен лист, а забавената първична тоалетна е направена след стабилизиране на общото състояние. Дълбоките изгаряния се третират по същия начин като повърхностните, като единствената разлика е, че превръзката се прилага с антисептични разтвори..
Често при допускане може да се наложи спешно да се намеси. Подобна е ситуацията и при кръгови изгаряния на шията, крайниците или гърдите. В тези случаи, със скалпел без допълнителна анестезия, се прави надлъжна дисекация на краста (некротомия) в жизнени кървящи тъкани. Такава проста манипулация води до подобряване на кръвоснабдяването на засегнатите зони, предотвратява задълбочаването на изгаряне и в случай на изгаряне на гърдите до голяма степен подобрява дихателните пътища..
Как за лечение на дълбоки изгаряния
Локалното лечение на дълбоките изгаряния има свои специфични задачи в различни фази на раневия процес. Малко след изгаряне в периода на остро възпаление и нагряване, лечението е насочено към борба с инфекция на раната и трябва да допринася за ускорено отхвърляне на некротична тъкан. За да направите това, извършвайте чести (до дневни) превръзки с разтвори на йод-съдържащи лекарства (йодопирон, йодовидон, повидон-йод и др.), Хлорхексидин, диоксидин, фурацилина, повяргола, лавасепт, плеврасепт и др..
За борба с инфекцията, съвременен антисептик Мирамистин, който се използва в концентрация 0,01%, се препоръчва и днес (С.В. Смирнов, Л.П. Логинов, 2000). В първата фаза на процеса на раната в присъствието на мокър пълнеж или по време на активното механично отстраняване от тях се използват въглеродни превръзки. Тези материали имат добра сорбционна способност, което води до намаляване на гнойното отделяне, изсушаване на струпеи и, като следствие, до значително намаляване на интоксикацията на организма. В края на тази фаза от процеса на раната се използват и мехлеми на водоразтворима основа (левомекол, диоксикол, силвацин и др.) За борба с инфекцията..
За отхвърляне на мъртвите тъкани се използват протеолитични ензими от животински произход (трипсин, хемотрипсин, панкреатин), бактериални ензими (стрептокиназа, колагеназа, термитин и др.), Растителни ензими (папаин и др.). Трябва да се има предвид, че ензимите не действат при плътно изгаряне. Ето защо, използването на ензими е най-показателно в процеса на механично отстраняване на некроза или в присъствието на мокри скари..
Кератолитичните средства (млечна, салицилова, карболова киселина, урея) са с ограничена употреба в нашата практика, тъй като усилват местния възпалителен процес в раната, което води до увеличаване на токсичността. Тези инструменти се използват от нас само за ограничени изгаряния при жертви, които не са обект на хирургично лечение по една или друга причина (отказ от операцията, тежка коморбидност).
При консервативно лечение на дълбоки изгаряния, спонтанно отхвърляне на нежизнеспособни тъкани може да се очаква само 4-6 седмици след нараняване. Такива дълги периоди на подготовка на рани от изгаряне за свободно присаждане на кожата - последният етап на хирургичното лечение на изгорелите - са недопустими, тъй като през това време състоянието на пациентите може да се влоши поради свързване на усложненията и много от тях стават проблематични. Ето защо ние, като горивни автори от целия свят, се стремим да завършим затварянето на раната с автотранспланти възможно най-скоро. Това се постига чрез хирургични методи на лечение: некротомия, некротомия и свободно присаждане на кожата. Идеалният метод за хирургично лечение на дълбоки изгаряния е радикално изрязване на нежизнеспособни тъкани с едновременно присаждане на кожата на получения дефект през първите 2-3 дни след получаване на изгарянията. Въпреки това, трудността при диагностициране на дълбочината на лезията, инвазивността на самата операция, липсата на увереност в пълното отстраняване на мъртвите тъкани води до факта, че тя може да се извърши само на ограничен брой изгорени с дълбока зона на изгаряне не повече от 10% от повърхността на тялото..
При по-обширни увреждания, хирургичното отстраняване на изгорелите струпки по правило се извършва на няколко етапа. Обикновено в продължение на 3-5 дни след облекчаване на огневия шок и стабилизиране на основните показатели на хомеостазата под обща анестезия се провежда първият етап на некротомия, при който част от струпеи се отстранява с помощта на ротационен дерматом или нож Gumbi. Областта от струпеи, които се отстраняват по едно и също време, се определя от възрастта, състоянието на пациента и общата площ на дълбоко изгаряне. Обикновено, в случай на големи изгаряния, 1 / 2-1 / 4 от струпеите се отстраняват на първия етап, а останалите струпки се отстраняват на втория и третия етап. Операцията се извършва със задължително възстановяване на интраоперативната загуба на кръв. През последните 8-10 години се наблюдава рязко увеличение на жертвите с тежка и изключително тежка контузия от изгаряне. В тази връзка осакатяващи операции (ампутации на крайниците) станаха често срещано явление в болниците за изгаряне..
Чести (до дневни) превръзки с антисептични разтвори, ензими и антибиотици се използват за отстраняване на остатъци от нежизнеспособни тъкани. В бъдеще, с началото на растежа на гранулиращата тъкан, те се прехвърлят в мазилни превръзки (2% фурацилин маз, левомекол, диоксилол и др.). Мазът Lavendula, съдържащ антисептик Мирамистин и ензимът с бактериален произход Ultralysin, се е доказал добре. Мирамистин потиска добре грам-отрицателната и грам-положителната микрофлора, а ултра-лизинът подпомага протеолизата и отстраняването на останалите мъртви тъкани..
В същия период се прилагат различни мехлеми върху плетена нетна основа. Сред тях заслужават внимание еднопластовите мазилни превръзки с 5% диоксидин маз. Обикновено след 2-3 превръзки се забелязва намаляване на гнойното отделяне, активиране на растежа на гранулиращата тъкан, намаляване на микробното посяване на рани от изгаряне. Важно предимство на тази превръзка е и фактът, че тя е лесно и безболезнено отстранена от повърхността на раната при следващата превръзка.
В същата фаза на раната процес (регенерация) с използването на лекарства, които стимулират растежа на гранулации: кърпички с хиалуронова киселина, балсамични превръзки и др. Ксенотрансплантацията на свинската кожа не е загубила своето значение за временното покриване на обширни огнени повърхности, за да ги предпази от вътреболнична инфекция и да намали загубата на протеини, електролити и течности..
Трансплантация на кожата при изгаряния
Показател за готовността на раната за затваряне с автотрансплантати е наличието на яркочервено гранулирано покритие с необичайно гнойно отделяне с ясно изразена граница на маргинална епителизация, липса на остатъци от нежизнеспособни тъкани..
Предпоставка за извършване на свободно присаждане на кожата е липсата на хипопротеинемия (общ протеин най-малко 60 g / l), хипоалбуминемия (протеиново съотношение поне 1), анемия (хемоглобин най-малко 90 g / l). Временно противопоказание за операция е наличието на b-хемолитичен стрептокок в раната. Рядко прибягваме до отстраняване на гранулациите преди автодермопластиката, тъй като почти винаги успяваме да постигнем добро състояние на последното и има надежда за добро присаждане на присадката..
Горящи рани в района до 15-20% от повърхността на тялото обикновено са затворени в един етап, по-обширни рани на изгаряне изискват 2-3-, а понякога и 4-5-степенни операции. Рязането на кожни присадки се извършва с ръчни или електрически дерматоми под обща анестезия.
Проблемът с липсата на донорски ресурси в този случай се решава с помощта на ретикуларни автодермотрансплантати с коефициент на разтягане от 1: 2 до 1: 6. Многократното отрязване на кожни присадки от излекуван донорен сайт също позволява да се реши проблемът с недостига на донорски ресурси. Бърза епителизация на донорските рани се стимулира чрез налагане след операция на еднослойни мазилни превръзки с 5% диоксидинов мехлем: с присадка с дебелина 0,3 mm, донорските рани се епителизират за 10-12 дни. Ние затваряме всички рани с автотранспланти в рамките на 2-2,5 месеца от момента на изгаряне..
В следоперативния период местното лечение също не е загубило своето значение. Става дума за пациенти, които имат частично топене на кожни клапи и образуването на много гранулиращи рани между тях. В тази ситуация са полезни различни порести покрития (коласпон, дигипсон, биотравма, гешиспон и др.), Които могат не само да стимулират репаративните процеси, но и да имат противовъзпалителни ефекти. За съжаление в момента много от тях поради трудната икономическа ситуация в страната не се произвеждат от местната индустрия. За борба с излишното гранулиране се прилага мехлем с хидрокортизон..
Горното хирургично лечение на дълбоки дълбоки изгаряния се вписва в понятието "активна хирургична тактика", формулирана преди 40 години от Н.И. Atyasovym. В процеса на хирургично лечение на изгаряне физическите методи за въздействие върху раневия процес (UHF, UFO, лазерна терапия, Klinitron легла, тавани с инфрачервено лъчение и др.) Не са загубили своето значение. Локално лечение на дълбоки дълбоки изгаряния се извършва на фона на интензивна инфузионно-трансфузионна терапия, която позволява да се поддържа хомеостаза в нормални стойности..
По този начин активната хирургическа тактика позволява да се подобрят резултатите от лечението на тежко изгаряне, да се разширят границите на оцеляване при изключително тежки изгаряния, да се спаси живота на някои пациенти с дълбоки изгаряния на площ от 50 - 60% или повече от повърхността на тялото..
Въз основа на rmj.ru