Огнестрелни рани - особености на курса и лечението

А огнестрелна рана е нарушение на целостта на твърди и меки тъкани, в резултат на действието на черупки върху тях, които са били изстреляни от огнестрелно оръжие. Такива снаряди могат да бъдат куршуми, шрапнели, туба, фракция от различен калибър (диаметър), както и фрагменти от големи снаряди..

Отличителни черти на този вид увреждания са тежката реакция на тялото, масивно увреждане на тъканите, честа поява на инфекциозни усложнения и голям брой смъртни случаи. Дори и с успешен изход, лечението след огнестрелни рани често се забавя - рехабилитационните дейности могат да продължат дълги месеци или дори години..

При наличие на огнестрелна рана се провеждат локалното му лечение и общи мерки (често спешни), включително анти-шокова терапия..

 

Общи данни

Огнестрелна рана е комплекс от увреждане на тъканите, което възниква, когато е изложено на изстрел от огнестрелно оръжие. Това е основният вид наранявания, понесени по време на бойни операции. Но през последните години, случаи на огнестрелни рани в мирно време.  

По своята природа огнестрелните рани се различават значително от други видове щети.. Основните разлики са както следва:

• образуването на голям брой нежизнеспособни тъкани;
• тежка обща реакция от организма, до развитие на заболяване на рани (ще бъде споменато по-късно);
• склонност към продължително лечение;
• чести усложнения.

Клиницистите се сблъскват с огнестрелни рани на почти всички органи и тъкани:

• нарушаване на целостта на нервните стволове, мускулните масиви и кръвоносните съдове с различни размери;
• фрактури на костите на черепа, таза, гръбначния стълб, горните и долните крайници;
• увреждане на гръдния кош, корема и таза.

Важно е

Огнестрелни рани се класифицират като наранявания, които са по-склонни от други да бъдат фатални - мигновени или отстрочени.

Лечението на огнестрелни рани се осъществява от специалисти от различни тесни области на медицината - травматолози, абдоминални, гръдни и съдови хирурзи и др..

Причини и развитие на патологията

Нанесените от огнестрелни наранявания са резултат от:

• криминални инциденти;
• злополуки;
• самоубийствени опити.

Сред огнестрелните рани има редица разновидности:

• като ранен снаряд - фрагментация, куршум;
• от естеството на раневия канал - слепи (снарядът се забива в тъканите), през, допирателните;
• проникване в кухината на тялото - проникваща и непроникваща;
• по вид увредени структури - с увреждане на меките тъкани, нервните стволове, кръвоносните съдове и плексусите им, костните структури и вътрешните органи;
• от размера на щетите - единични, многократни;
• според особеностите на комбинираните щети (това изяснява две или повече анатомични структури, разположени в една и съща област, или в две или повече различни области), комбинирани (съчетават различни увреждащи фактори - пожар и радиоактивни щети, пожар и удар \ t токсични вещества и т.н.);
• локализация - увредени крайници, таз, коремна кухина, гръден кош (могат също да отделят наранявания на медиастинума), шия, глава.

Някои промени от страна на тъканите, произтичащи от огнестрелни рани, при други видове наранявания не се наблюдават. Те са както следва:

• зона на така наречената първична некроза (мъртва тъкан) се образува около канала на раната по цялата му дължина;
• след определено време след травмирането в тъканите около огнестрелната рана се образуват нови петна мъртви тъкани (те се наричат ​​огнища на вторична некроза). Често вторичната некроза се развива почти веднага след образуването на първичната;
• каналът на раната (пътят на преминаване на увреждащия снаряд, изстрелян от огнестрелно оръжие) е неравномерен в посоката си;
• ако е имало непрекъсната огнестрелна рана, тогава изходът може да бъде по-голям от входа;
• в самата рана има чужди структури, които са влезли в нея поради високата скорост на снаряда - фрагменти от облекло и т.н..

При удара на снаряда върху тъканта се отделят два компонента:

• директен удар;
• страничен удар.

Прякото въздействие е прякото въздействие на снаряда върху тъканта.

Страничното въздействие е действието върху тъканта на ударна вълна, която се появява, когато снарядът е преместен. Такава вълна в част от секундата образува зона на високо налягане, поради което тъканта буквално се „изхвърля” настрани, изместена от обичайното си положение. Но тогава образуваната кухина веднага се елиминира и се образува вълна с отрицателно налягане. Има огромна разлика между такова отрицателно и положително налягане, което е причината за унищожаването на тъканите, които са били по пътя на движението на огневия снаряд..

Симптоми и диагноза

Признаците на огнестрелни рани могат да се различават с поражението на различни органи и тъкани. Основният симптом е наличието на самата рана - дефект в тъканите на човешкото тяло.. Също така огнестрелни рани се характеризират с такива признаци като:

• болка;
• кървене;
• дисфункция на ранената структура.

Диагнозата на огнестрелна рана се прави на базата на оплаквания на пациента, анамнестични данни (фактът на стрелба, ако се потвърди), резултатите от допълнителни изследователски методи - физически, инструментални, лабораторни (последните се използват за оценка на усложненията от огнестрелни рани - кървене, нагряване и др.).

Наличието на огнестрелна рана се установява по време на рутинна проверка..

Огнестрелна рана от всякакъв размер и местоположение има три зони - това е:

• ранен канал (известен също като ранен дефект) е кухина в тъканите, които са претърпели пряко въздействие на увреждащия снаряд, докато се движи през тъканите;
• зона на контузия (зона на първична некроза) - областта, в която се формира първичната смърт на тъканите. Зоната на контузия се намира почти в целия канал на раната;
• зона на сътресение (зона на вторична некроза) - участък от тъкан, където рано или късно се развива вторична некроза..

Каналът на раната може да бъде:

• true - тя се формира поради факта, че на определено място тъканите буквално са извадени (този раздел се нарича още "минус");
• false - образувана по време на свиването на тъканите, които са били разделени от силата на увреждащия снаряд (това се случва, например, със съкращаване на мускули, увредени от огнестрелна рана).

Когато увреждане от огнестрелна рана може да бъде от различно естество, следователно има три вида такива дефекти на раната:

• кухината на раната е рана, в която могат да се различат дъното и стените;
• канал на рана - повреда, дълбочината на която е по-голяма от диаметъра му;
• повърхност на раната.

В практиката на клиницистите, нарушение на целостта на тъканите под формата на ранен канал е най-често. Два други вида увреждане (кухина и повърхност) се образуват при излагане на тъканни обвивки, които се движат с ниска скорост или с тангенциални рани..

Често, визуално, без използването на хирургически инструменти, може да се види, че дъното и стените на дефекта на раната са покрити с мъртви (по-рядко нежизнеспособни) тъкани.. В този случай в кухината често се срещат рани:

• части от увредена тъкан;
• чужди тела или фрагменти от тях;
• кръвни съсиреци;
• с огнестрелна рана на костите - костни фрагменти.

В областта на контузия, кръвоизливи се образуват, а самите тъкани се напояват с кръв - такива промени могат да бъдат диагностицирани с невъоръжено око по време на операцията за описаната патология..

При диагностициране на огнестрелни рани лекарят трябва да вземе предвид мястото на входа и да направи предположение за това, какви вътрешни наранявания могат да се случат. Така че, с огнестрелни рани могат да възникнат:

• фрактури;
• разкъсване на вътрешните органи;
• разкъсвания на фрагменти от тъкани.

Ако жертвата закъснее в клиниката, може да има инфекциозно-възпалителни промени в тъканите:

• хиперемия (зачервяване) на кожата в областта на входа;
• оток.

Такива промени често се наблюдават, тъй като мъртвите тъкани в зоната на контузия са отлична хранителна среда за патогенна микрофлора, която е влязла в раната по време на увреждане на тъканта от снаряд..

Нарушаването на естествения цвят на тъканите в зоната на огнестрелната рана се дължи на факта, че има нарушения на местното кръвообращение. Първо, спазми на малки съдове, по-нататъшно разширяване - настъпва застой на кръвта (задръствания). Благодарение на нарушената микроциркулация е необходимо снабдяването с кислород и хранителни вещества на тъканите, което води до развитие на вторична некроза. Размерите на такива вторични огнища на некроза могат да бъдат различни - те не винаги зависят от размера на увреждащия снаряд.

При диагностициране на огнестрелни рани трябва да се има предвид, че тъканите около раневия канал са неравномерно повредени, както и появата на некрозни огнища. Например, жертвата е ранена в ръката, която по време на удара на увреждащия снаряд е в изкривено положение, но тогава пациентът го изправи - това движение може да допринесе за неравномерна некроза на тъканите. Поради тези особености в тъканите могат да се образуват заразени кухини, а по-късно, с напредването на патологичния процес, могат да се появят и гнойни течове..

При съмнение за увреждане на нервните стволове, кръвоносните съдове и плексусите им, вътрешните органи са необходими консултации със съседни специалисти - неврохирург, съдов хирург, абдоминален хирург, уролог, невропатолог и др..  

Използват се инструментални диагностични методи, за да се разбере по-добре какъв вид щети са настъпили по време на огнестрелна рана.. Те се предписват в зависимост от зоната на повреда:

• изследване на раневия канал - внимателно (до забележима съпротива на тъканите) води пробата (специален хирургически инструмент под формата на игли), определя дълбочината на раната, наличието на чужди тела и костни фрагменти, анализира стените и дъното;
• рентгенография на долния крайник - се извършва с огнестрелна рана в бедрото, долната част на крака или ръката. Трябва да се има предвид, че траекторията на снаряда може да бъде такава, че входът да е, например, в областта на крака, и снарядът да може да бъде открит в тъканите на пищяла;
• Рентгенологично изследване на горния крайник - извършва се, когато ръката, предмишницата и рамото са увредени;
• рентгенография на гръдния кош - извършва се с огнестрелна рана не само на гръдния кош, но и на корема, и обратно;
• реовазография - изследване на кръвоносните съдове в случай на съмнение за нарушаване на тяхната цялост чрез увреждащ снаряд;
• магнитен резонанс (MRI) - позволява точно да се прецени състоянието на меките тъкани, дори и с изразена дълбочина на увреждане.

и други.

Важното е не само оценката на състоянието на тъканта, когато е получена огнестрелна рана, но и определянето дали снарядът остава в тъканта или не (последният се забелязва чрез рани)..

От лабораторните методи за изследване пълната кръвна картина е информативна - и степента на кръвозагуба се оценява по броя на червените кръвни клетки, хемоглобина и индекса на цвета. Освен това, ако пациентът дойде в клиниката късно и се развият инфекциозно-възпалителни усложнения, те могат да бъдат идентифицирани и оценени чрез увеличаване на броя на левкоцитите и ESR. Общ анализ на кръвта се повтаря, в динамика - по-специално, той е важен за диагностициране на вътрешно кървене при огнестрелни рани на гърдите или корема.

Освен инструменталните и лабораторните методи за изследване, контролът е важен:

• сърдечна дейност;
• кръвно налягане;
• венозно налягане.

Диференциална диагностика

Диференциалната диагноза на огнестрелни рани като такива в клиниката често не се извършва - наличието на дефект на раната и детайлите на анамнезата (факт на стрелба) позволяват да се провери дали нараняването е причинено от огнестрелно оръжие. Но има и изключения - по-специално в съдебната медицина, когато е важно да се установи фактът, че човек е бил ранен..

усложнения

Огнестрелна рана може да бъде придружена от такива усложнения като:

• болков шок - нарушение на микроциркулацията на тъканното ниво, което се дължи на сложни механизми в резултат на болковия синдром;
• инфекциозни усложнения - абсцес (ограничен абсцес), флегмона (дифузно нагряване), сепсис като вторично усложнение на абсцес или флегмона (разпространение на инфекция в целия организъм с кръвен поток и възможно образуване на вторични инфекциозни огнища в органите и тъканите);
• загуба на кръв;
• хиповолемичен шок - нарушение на микроциркулацията, която се развива на фона на загуба на кръв.

Може да се развие и обща промяна заболяване на рани - това са разстройства на много органи и тъкани, които се развиват в отговор на травматичен ефект. В същото време се появяват неуспехи в метаболизма, работата на ендокринната, сърдечно-съдовата и централната нервна система. Един от признаците на рана болест е треска (едновременно наблюдавани втрисане и треска) - тя се развива поради абсорбцията на патогенната микрофлора, която се е присъединила, и разпадащите се тъкани в тъканите..

Първа помощ за огнестрелни рани

В случай на критично състояние на човек, който е страдал от огнестрелна рана, първата помощ ще увеличи шансовете му за оцеляване..  

Жертвата се поставя в хоризонтално положение. Изключение е огнестрелна рана в гръдния кош - с него, увреденото лице трябва да е в седящо или полуседнало положение, което ще улесни дишането му.

Важно е

На първо място, в случай на огнестрелна рана е важно да се спре кървенето. При умерено продължително кървене, върху раната трябва да се постави превръзка под налягане, а ако кръвоизливът е в изобилие, тогава се нанася турникет над мястото на нараняване..

В случай на силен синдром на болка, инжектират се болкоуспокояващи, което ще помогне за предотвратяване на болковия шок, изпълнен с нарушения на микроциркулацията..  

Трябва да се извърши незабавна хоспитализация на пострадалия в специализиран отдел на клиниката. Ако тя се забави, тогава в полевите условия те извършват профилактика на инфекция на рани - интрамускулно се инжектират антимикробни средства, каналът на раната се промива с антисептични разтвори.

лечение

Състоянието на жертвата определя колко и в каква последователност ще се предприемат медицински мерки за отстраняване на ефектите от огнестрелна рана..

В условията на клиниката се извършва хирургично лечение на рани. Извършват се следните манипулации:

• почистване на повърхността на раната от големи груби чужди тела - те се отстраняват с помощта на пинсети или скоби. Тази манипулация трябва да се извършва внимателно, така че да не доведе до нараняване на стените на кръвоносните съдове с последващо кървене;
• измиване на повърхността на раната с антисептични разтвори (проведени няколко пъти, докато промивките са чисти);
• спиране на кървенето чрез лигиране на увредени съдове;
• рязане на силно замърсени и нежизнеспособни тъкани. Ако замърсяването е незначително, тогава, опитвайки се да запази тъканта, раната обилно се измива с антисептици;
• дрениране на раната - в нея се въвеждат PVC тръби, другият край на които се извежда за изтичане на патологичното съдържание на раната и остатъци от антисептични разтвори.

Увреждането на вътрешните органи, големите съдове и нервните стволове изисква възстановяване на тяхната цялост при експлоатационни условия - често в неотложна (спешна) поръчка.

Когато изстрелите на крайниците изпълняват скелетната тракция. 

Едновременно с хирургични методи за лечение на огнестрелна рана, те се извършват:

• заместване на обема на циркулиращата кръв (BCC);
• кръвопреливане за заместващи цели;
• protivoshokovye събитие - по-специално, използвани болкоуспокояващи (с тежка болка синдром - наркотични аналгетици). Таблетките с обезболяващи средства не са ефективни - предписват средства за инжектиране.

Обърнете внимание

Ако диаметърът на раневия канал е малък (т.е. увреденият снаряд е проникнал само в повърхностните слоеве на тъканта), шевовете не се наслагват върху огнестрелната рана. Ако се образува голям тъканен дефект, ръбовете на раната се редуцират с помощта на редки единични шевове.

Трябва да се отбележи, че има някои противопоказания за провеждане на хирургическа намеса в случай на огнестрелни рани - на първо място, това е:

• агонално състояние на жертвата;
• травматичен шок.

Класическото хирургично лечение на огнестрелни рани не се извършва при наличие на такива щети като:

• тангенциални наранявания;
• малки повърхностни щети.

В този случай раната се лекува с антисептици, последвано от стерилна превръзка..

След операцията продължава консервативната терапия - тя се основава на следните предписания:

• превръзки;
• антибактериални лекарства;
• инфузионна терапия;
• заместителна кръв.

В зависимост от състоянието на раните:

• в 5-6 дни - отложено първично;
• след 10-12 дни - ранно вторично;
• след 21 дни - късно вторично.

Рискът от огнестрелни рани често се лекува само след преминаване през стадия на нагряване, поради което всяка реконструктивна операция (хирургични интервенции, насочени към възстановяване на нормалната форма на засегнатите органи или тъкани) се извършва в отдалечения период. Това е:

• пластмаси за кожа;
• възстановяване на целостта на сухожилията;
• възстановяване на целостта на нервните стволове;
• остеосинтеза

и така нататък.

предотвратяване

Нараняванията с огнестрелно оръжие могат да бъдат предотвратени, като се следват по-скоро медицински препоръки, а препоръки за живота:

• не в криминални области;
• избягвайте да сте в претъпкани места и ако има такава нужда, бъдете внимателни;
• избягвайте конфликти с неадекватни личности

и така нататък.

перспектива

Прогнозата за огнестрелни рани е много различна - някои от жертвите поради сложни наранявания не преживяват спешна хоспитализация в клиниката, други са успешно лекувани и възстановявани без последствия. Само високото ниво на развитие на аварийната служба и личното обучение на лекарите, предоставянето на незабавна помощ за този вид щети може да увеличи шансовете на жертвата за оцеляване и последващо лечение без последствия..

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант