Открита първа помощ при бедрена бедрена кост и рехабилитация / фрактури

Отворената фрактура на бедрената кост е нарушение на нейната цялост, която е съпроводена с увреждане на кожата и при което се образува съобщение между зоната на фрактурата и външната среда..

Това е един от най-често срещаните видове открити повреди. Това нараняване е придружено от силна болка, подуване и деформация на бедрото. В областта на увреждане се визуализира рана на меките тъкани, в която често се виждат костни фрагменти..

Лечението на такова открито увреждане, като правило, се комбинира: първо се извършва първоначално хирургично лечение на раната и имобилизация на увредения крайник, след оздравяване на раната се извършва остеосинтеза..

Общи данни

Отворената фрактура на бедрената кост се счита за сериозно увреждане. Колкото е по-високо, толкова е по-трудно.

Тази патология често се диагностицира в комбинация с други наранявания - най-често:

затворени фрактури на костите на тялото, горните и долните крайници;
увреждане на коремните органи;
травматично увреждане на мозъка;
нараняване на гръдния кош.

Подобно на други отворени фрактури, откритата фрактура на бедрената кост принадлежи към категорията на сложните наранявания - при този вид увреждане, рискът от тъканно замърсяване с патогенна микрофлора, инфекция на всички костни структури и по-нататъшното развитие на остър остеомиелит, както и някои други усложнения, драматично се увеличава..

В хода на лечението на описаната патология могат да възникнат технически затруднения при фиксирането на фрагменти на бедрената кост (трябва да се поддържа достъпът до раната за превръзките). В същото време не е възможно да се проведе планирана фокална остеосинтеза, докато повърхността на раната не бъде напълно излекувана..

Пациенти с открити фрактури на бедрената кост се лекуват в травматологична болница..

причини

Причината за отворена фрактура на бедрената кост е въздействието върху нея на изразена физическа сила, под действието на която не само се счупва костта, но и се наблюдава рязко изместване на неговите фрагменти един спрямо друг. Поради това, остри ръбове на костните фрагменти, "удряне" на мускулите и кожата, ги пронизва. Бедрената кост е един от най-силните костни елементи на човешкото тяло, следователно, за да се получи откритата му фрактура, приложената сила трябва да бъде изразена.. Изключенията са условията, при които бедрената кост губи силата си и се разпада дори при неизразени ефекти върху нея - това е:

възрастови инволютивни промени - обратното развитие на костната тъкан, неговото стареене и изчерпване;
остеомалация - омекотяване на костната тъкан;
остеопороза - „измиване” на структурни елементи от нея;
остеомиелит - гнойна лезия.

Най-често отворена фрактура на бедрената кост се появява, когато:

на падане;
прави бедра;
пътнотранспортни произшествия;
причинени от човека бедствия;
природни бедствия.

Развитие на патологията

В зависимост от начина на образуване на увреждането на кожата, съществуват два вида отворени фрактури на бедрената кост:

първоначално отворен - образува се директно в момента на въздействието на травматичния фактор върху бедрото и кожата;
Отворете отново - след определен период от време след нараняване, когато фрагменти от счупена кост се изместват и увреждат кожата. Това може да се случи, ако пациентът не се транспортира правилно в клиниката, неговото небрежно движение и т.н..

Често при формиране първични открити фрактури образуват се големи рани, те също често са замърсени, чужди тела попадат в тях (най-често това са фрагменти от дрехите на жертвата, пръст, пясък, малки камъни и др.).

Вторична фрактура може да се диагностицира визуално - ако се появи, има рана в областта на фрактурата, през която стои краят (често остър) на костта. Тъй като фрагмент от бедрото буквално пронизва кожата, раната е малка, в нея няма чужди тела, няма голямо замърсяване..

Обърнете внимание

Независимо от естеството и степента на увреждането, всички открити фрактури на бедрената кост се считат за бактериално замърсени. Това е особено вярно за пушечни фрактури - в този случай се образува голям набор от нежизнеспособни тъкани, чужди тела са в раната, местното кръвоснабдяване се влошава рязко поради контузия и всички тези фактори заедно допринасят за инфекцията на раната..

симптоми

Симптомите на отворена фрактура на бедрената кост са доста прости и показателни:

тежка деформация на бедрото на мястото на фрактурата;
нарушение на целостта на кожата, наличието на рана повърхност, често - разстоянието от раната на костния фрагмент;
изразено подуване;
синдром на болка;
невъзможността да се изпълняват функциите на увредения долен крайник;
кървене.

Характеристики на болката:

локализация - в зоната на фрактурата;
по отношение на разпределението - към съседните части на бедрото;
по характер - "разкъсващ" характер;
интензивност - силна, изискваща употребата на обезболяващи (често - наркотични вещества);
от поява - възникват по време на травма. Понякога, според някои пациенти, в момента на нараняване те не усещат нищо, но тогава се развива силен болен синдром..

Тежестта на кървенето зависи от местоположението на фрактурата и наличието на съдове на това място.. Увреждането на големите кораби може да е животозастрашаващо..

диагностика

Диагнозата може да се постави още при прегледа на пациента. За по-точна диагноза се вземат предвид оплакванията на пострадалия, анамнестични данни (обстоятелства, при които е получено увреждането, техните характеристики), резултатите от допълнителни методи на изследване.

Физическите изследвания включват:

проверка - когато се оценява размерът на раната, степента на замърсяване, наличието на кървене, наличието в раната на костни фрагменти и чужди тела;
палпация (палпация) - еластичност на тъканта, наличие на оток, наличие на костни фрагменти. Палпацията с тази диагноза е изключително предпазлива, когато е абсолютно необходимо..

Клиниката използва класификацията на Маркова и Каплан, чрез която систематизират отворените фрактури по размер и степен на увреждане на тъканите. За такава систематизация се използва система от числа и букви. Тази класификация се отнася и за оценката на откритите фрактури на бедрената кост.. Според него те са определени като:

I - размерът на раната не надвишава 1,5 cm;
II - размерът на повърхността на раната може да бъде от 2 до 9 cm;
III - размерът на раната е повече от 10 cm;
А е открита фрактура на бедрената кост, при която има леко ограничено нарушение на целостта на меките масиви. Освен това, жизнеспособността на меките тъкани се запазва или нарушава незначително;
В - фрактура, при която травмата на меките тъкани се счита за увреждане от средна тежест. В този случай има частично или пълно нарушение на жизнеспособността на тъканите, но се развива в ограничена област;
В - открита фрактура на бедрената кост, която е съпроводена от големи увреждания на меките тъкани, тяхната жизнеспособност е нарушена в значителна площ.

Отделно, тази класификация разглежда тип IV. Той обозначава открити фрактури на бедрената кост, които са придружени от изключително тежки увреждания на меките тъкани:

трошене - понякога почти до състояние на тъкан "овесена каша";
смачкване - нарушаване на целостта на тъканите в една равнина;
фрагментация - образуването на много малки фрагменти, които се държат едно с друго като едно цяло, дължащо се само на тънки тъкани на тъканите;
нарушаване на целостта на основните (големите) кораби.

Инструменталните изследователски методи, които се използват при диагностицирането на фрактура на отворена бедрена кост, са:

Рентгенова снимка на засегнатото бедро - това е основният, класически метод, който ви позволява да уточните нюансите на фрактурата;
В някои случаи се извършва магнитно-резонансна томография (МРТ), която се използва за оценка на състоянието на меките тъкани.

Лабораторните методи за изследване се използват главно при диагностициране на усложнения на отворена фрактура на бедрената кост:

пълна кръвна картина - използва се за оценка на степента на загуба на кръв (чрез намаляване на количеството хемоглобин и червени кръвни клетки). При присъединяване на инфекциозни усложнения се определя увеличение на броя на левкоцитите и ESR;
бактериоскопско изследване - при наличие на гнойно съдържание се изследва под микроскоп, патогенът се идентифицира;
бактериологични изследвания - те правят сеитбата на патологична превръзка от раната, очакват растеж на колониите, те определят вида на патогена.

Тъй като отворената фрактура на бедрената кост има висок риск от увреждане на нервните структури и кръвоносните съдове, ако има такива подозрения, е необходима консултация с неврохирург и съдов хирург..

Диференциална диагностика

Проявите на отворена фрактура на бедрената кост са показателни, поради което не се изисква диференциална диагноза.

усложнения

Основните усложнения на откритата фрактура на бедрената кост са както следва:

инфекциозни;
механично;
кървене.

Вероятността от развитие на инфекциозни усложнения нараства с:

отслабен имунитет;
нарушения от местното кръвообращение;
наличие на мъртви и нежизнеспособни тъкани в раната;
огромни щети.

Инфекциозните усложнения могат да бъдат от характер:

анаеробна - инфекция, която може да съществува при аноксични условия;
гнойна;
гнилост - докато има не само нагряване, но и разлагане на тъканите.

Най-честите инфекциозни усложнения на откритата фрактура на бедрената кост са:

нагъване на раната;
флегмона - често гнойно увреждане на меките тъкани на бедрото;
остеомиелит - гнойно вкореняване на костите, образуване на гнойни патологични пасажи в костите;
тетанус - остра бактериална болест с увреждане на нервната система, която се характеризира с тонично напрежение на скелетните мускули и генерализирани припадъци.

Следните усложнения са механични:

костен дефект;
несъединяване на костни фрагменти;
образуване на фалшиви стави.

Най-често усложнения могат да възникнат поради:

високоенергийни наранявания (като например това са пътни произшествия);
тежко състояние на пострадалия при влизане в болница.

Важно е

Кървенето настъпва, когато са засегнати от фрагменти на бедрената кост на съдове от всякакъв калибър, които са близо.

Лечение и първа помощ при отворена фрактура на бедрената кост

Ако е настъпила открита фрактура на бедрената кост, то независимо от обстоятелствата на нараняване, размера на раната и състоянието на пациента е необходимо да се извърши основно хирургично лечение (РСО) на раната. Оптималното време е първите часове от момента на травмата.. По време на хирургичното лечение се извършват следните манипулации:

отстраняване на нежизнеспособни тъкани - подозрителни по структура и цвят. Включително и извлечени малки парчета кост и ако краищата на големи фрагменти са замърсени, тогава те се ухапват от специални ножици. При откриване на свободно разположени чисти фрагменти от костите те не се отстраняват;
промиване на раната с антисептични разтвори;
постановка на дренажи - въвеждане на PVC тръби в раната, чиито краища се изваждат;
зашиване на кожата, ако възникне такава необходимост - зашиване на мускулите, но шевовете на фасцията не се налагат.

Важно е

Ако при открита фрактура на бедрената кост се наблюдава значително увреждане на кожата, тогава съществува риск от тъканна смърт. Следователно, за предотвратяване на некроза, преди процедурата за зашиване, се правят слабителни разрези по страните на раната..

В някои случаи, според показанията, се извършва първична кожна пластика..

Първичните шевове с отворена фрактура на бедрената кост не се припокриват в присъствието на противопоказания - това е:

интензивно замърсяване на раната;
неговото значително раздробяване, при което има разслояване на меките тъкани;
признаци на инфекция - подуване на тъканите, хиперемия (зачервяване) на кожата по краищата на раната, патологичен (гноен, гноен или серозен) секрет.

Ако има противопоказания за налагане на първични конци, след известно време се прилагат вторични конци:

в 3-5 дни - първично забавено;
след 7-14 дни - рано;
след 14 дни или повече - късно.

Такива шевове могат да се прилагат, когато:

задоволително състояние на пациента;
няма признаци за развитие на остро гнойно възпаление.

Важно е

Отворената фрактура на бедрената кост е по-проблематична в лечението, отколкото затворена - наличието на инфектирана рана не позволява на травматолога да пристъпи към незабавно преместване на фрагментите (възстановяване на нормалната им относителна позиция). Провеждането на затворена репозиция е трудно, тъй като е невъзможно да се извършат груби манипулации в областта на раната..

"Отвореността" на фрактурата също създава проблеми при задържане на костни фрагменти с гипсова отливка. Причината е, че за поне 10 дни трябва да осигурите достъп до раната за нейното лечение.

Тактиката на лечение за открита фрактура на бедрената кост се избира въз основа на:

характеристики на повреди;
състояние на жертвата.

Тъй като рискът от нагряване е доста висок по време на първоначалното замърсяване на раната, поради това рядко се практикува остеосинтеза (свързване на костни фрагменти с помощта на метални устройства).. Има и абсолютни противопоказания за първична остеосинтеза - това е:

състояние на удар;
тежко кървене със значителна загуба на кръв;
големи, смачкани рани с тежко замърсяване.

Ако в такива случаи не е възможно да се извърши адекватно преместване (сравнение на фрагменти), тогава се използват:

гипсова отливка;
скелетната тракция.

И само след почистване и заздравяване на раната, както и подобряване на общото състояние на пациента, се извършва така наречената забавена остеосинтеза..

Методът на лечение на описаната патология с използване на апарат за компресионно-дистракционно лечение се е доказал добре. Основните му предимства са:

липсата на метални конструкции в зоната на фрактурата, като по този начин се намаляват шансовете за нагряване;
възможност за свободен достъп до повърхността на раната с надеждно фиксиране на костни фрагменти.

В допълнение към оперативните, все още се използват консервативни методи за лечение на открита фрактура на бедрената кост:

скелетна тяга;
гипсова отливка.

Предимството на скелетната тракция е, че достъпът до раната се запазва и ако е необходимо, може да се направи допълнителна корекция (корекция) на позицията на костните фрагменти.. Но има и недостатъци в този метод - това е неподвижност на пациента за определено време, поради което те могат да се развият:

мускулна атрофия;
посттравматични контрактури.

"Плюс" на мазилката е, че жертвата може да поддържа високо ниво на двигателна активност. Но такава превръзка ограничава достъпа до раната..

Спомагателни методи за лечение на открити фрактури на бедрената кост са:

антибактериална терапия;
облекчаване на болката при болковия синдром;
физиотерапевтично лечение;
комплексна физиотерапия в рехабилитационния период.

Ако се развие травматичен шок (разстройство на микроциркулацията, което се проявява на фона на силно изразения болезнен синдром), се предприемат анти-шокови мерки (по-специално с използването на глюкокортикостероиди)..

Особености на лечението при деца

Децата имат следните характеристики:

висока регенеративна способност - с други думи, костните фрагменти се развиват добре заедно;
слаба устойчивост към инфекции.

Когато при първоначалното хирургично лечение на раната настъпи открита фрактура на бедрената кост, се отстраняват само следните области на кожата:

смазан;
пюре;
с явни признаци на смърт.

Ако се образуват костни фрагменти, то като правило те не се отстраняват, а се почистват и сравняват. Дори ако има значително замърсяване на раната, с фрагменти от кости, които са разхлабени, се извършват следните манипулации:

механично почистване;
старателно измити с антисептици;
за известно време, потопен в разтвор на антибактериални агенти;
установяване, сравняване на ръбове, в областта на дефекта на костната тъкан.

Поради по-голямата им чувствителност към инфекциозни усложнения при деца, мускулите, които са повредени по време на отворена фрактура на бедрената кост, са по-задълбочено изследвани, тъй като мъртвата мускулна тъкан е благоприятна среда за развитие на патогенна микрофлора.. Следователно, по време на първичната хирургична обработка се изрязват мускулни фрагменти:

тъп;
сив оттенък;
не кървене;
характеризиращ се с нисък тургор (еластичност).

Замърсената подкожна мастна тъкан също се изрязва с увредени мускули..

Друга особеност при лечението на отворени фрактури на бедрената кост при деца е сравнение на ръбовете на раната по време на затварянето без напрежение., в противен случай маргиналната смърт може да се развие. С висок риск от неговото възникване се правят и малки съкращения..

Но преместването на костните фрагменти и тяхното задържане се извършват по същия начин, както при възрастни:

в началния етап на лечение се използват гипсови шини или затворени гипсови превръзки със специален прозорец за превръзки;
след това се извършва открита остеосинтеза, за тази цел се използват плочи, игли, винтове или игли за плетене..

предотвратяване

Предотвратяването на образуването на открити фрактури на бедрената кост се свежда до такива предпазни мерки и действия като:

избягване на опасни ситуации, които могат да бъдат изпълнени с травми;
използването на лични предпазни средства - предпазни колани по време на шофиране в автомобил, лично оборудване при каране на мотоциклет и т.н .;
спазване на правилата за защита на труда в предприятията.

Укрепването на костната тъкан също е важно - в случай на експозиция на физически агент, той ще издържи на тежки натоварвания..

перспектива

Прогнозата за открита фрактура на бедрената кост е различна. Ако жертвата е била бързо и поради всички правила, приети в клиниката, където му е било дадено адекватно първоначално хирургично лечение на раната, а след това е имало компетентна остеосинтеза, тогава такава фрактура би била спряна почти без последствия за жертвата..

Прогнозата се влошава в следните случаи:

късно посещение в клиниката;
късно първично хирургично лечение на раната;
напреднала възраст;
наличието на съпътстващи заболявания - по-специално метаболитни и ендокринни.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант