Знак за хемоторакс, диагноза, първа помощ и лечение / Първа помощ

Хемотораксът е кръвоизлив в плевралната кухина. Предимно хемоторакса се дължи на увреждане на органите и стените на гръдния кош и може да възникне при отворени и затворени наранявания..

Причини и механизми на развитие

В зависимост от причината за хемоторакса е:

травматичног - поради нараняване на гръдния кош;
патологичен - поради патологичен процес, който се е развил в стената или органите на гръдния кош;
ятрогенни - като следствие от медицински интервенции;
спонтанен - когато кръвта се стича спонтанно в плевралната кухина, причините за това явление не са установени.

Ятрогенният хемоторакс всъщност е вид травматичен. Най-често се случва:

след операция - поради твърде обширно неволно увреждане на тъканта или ако кървенето не е спряно правилно;
по време на плевралната пункция или торацентеза, ако са извършени с технически грешки, или има фактори, които усложняват изпълнението;
в момента на поставяне на катетъра към централния венозен съд.

Отделно се разграничават следните форми на хемоторакс:

нагънат - наблюдавани след хирургични интервенции, когато на пациента се прилага коагулантна терапия според показанията (насочена е към повишаване на кръвосъсирването - по-специално за предотвратяване на кървене).. Поради приема на коагулант, кръвта, която е влязла в плевралната кухина, се намалява по-бързо, отколкото при нормален хемоторакс.;
pnevmogemotoraks - кръв и въздух се натрупват едновременно в плевралната кухина. Наблюдавано с травматично разкъсване на белия дроб, топене на фокуса на туберкулоза и нараняване на гръдния кош с остър масивен предмет.

При прилепване на инфекциозен агент, такива форми на хемоторакс се изолират като:

неинфектирани;
заразен. Често се наблюдава при коагулиран хемоторакс, когато има бързо "утаяване" на инфекцията на интраплевралния кръвен съсирек, а това от своя страна провокира последващия гноен процес - пиоторакс (гной в плевралната кухина) или емпиема плевра (гнойно дифузно увреждане на плевралните листове).

Списъкът с най-честите причини за хемоторакс е както следва:

рани на гърдите - най-често изстрел, нож, компресия (ако тежък масивен предмет смачка гръдната клетка);
фрактури на ребрата (в резултат на инцидент или прекалено интензивна белодробна и сърдечна реанимация);
аортна аневризма;
белодробна туберкулоза;
злокачествени новообразувания на гръдната стена или гръдните органи (бели дробове, плевра или медиастинални органи), особено в етапа на разпадане;
белодробен абсцес;
влошаване на свойствата на кръвосъсирването (настъпва с коагулопатия, хеморагична диатеза и др.).

Непосредствената причина за хемоторакс е нарушение на целостта на съдовата стена:

гърдите;
светлина.

Рядко се получава хеморагия заради травматизацията на съдовете на медиастиналните органи - тимусната жлеза (или мастната тъкан, която я замества), онази част от аортата, която е извън ризата на сърцето, трахеята, хранопровода, лимфните пътища, кръвоносните съдове и нервните структури. Те са частично покрити от белите дробове, които, под действието на травматичния фактор, попадат главно в удар..

Хемотораксът е по-често едностранна.. Двустранните увреждания възникват поради силно изразени травматични фактори:

по време на работа (когато пада от височина);
в случай на произшествия (при пътнотранспортни произшествия);
при природни бедствия (поради падане на къщи);
по време на военни действия;
при спортуване (особено силови методи).

Двустранният хемоторакс в 90-95% от случаите означава изразено. Щети по него:

междуреберни артерии;
аорта;
вена кава.

В тези случаи количеството кръв, което се е изляло в плевралната кухина, може да достигне два литра или повече.. Първоначално кръвта запълва диафрагмените джобове, но тъй като пространството на плевралната кухина е доста тясно, то се изпълва бързо, кръвта започва да стиска единия или двата бели дробове, поради което не могат да изгладят..

Признаци на хемоторакс

Малко кръвоизлив в плевралната кухина може да не се прояви клинично.. Това се случва:

при неизразени патологични състояния на гръдната стена и органи на гръдната кухина, когато малките съдове са били повредени и след известно кървене спонтанно е спряно;
поради по-изразените симптоми на патологичния процес, който е довел до развитието на хемоторакс и с неговите признаци намалява признаците на кръвоизлив.

Изявен гемоторакс се проявява:

клинични симптоми на дихателните органи;
общи признаци на цялото тяло.

Признаци от страна на дихателната система:

чувство на натиск и тежест в гърдите. Тя може да се намали, ако пациентът лежи на засегнатата страна или се опитва да заеме половин седнало положение, в което изтичането на кръв се влива в долните части на плевралната кухина, тяхното налягане върху белодробната тъкан намалява;
задух (често плитко дишане);
неспособност за дълбоко вдишване;
чувство на липса на въздух (поради спиране на кръвоспитите сегменти на белия дроб от действието на дишането);
повишено дишане (за компенсиране на усещането за липса на въздух);
синкав оттенък на кожата и видими лигавици. Той е по-изразен и се появява много по-бързо, отколкото с хидроторакс, който е сходен по обем с течността, която е изляла в плевралната кухина, тъй като ще бъде причинена не само от влошаване на изстисканата вентилация на белите дробове, но и от кървене;
на по-късните етапи поради добавянето на инфекция - повишаване на телесната температура първо до субфебрилни числа (37.0-37.3 градуса по Целзий), след това по-високо, ако се развие гноен процес под формата на пиоторакс или плеврален емпиема.

Чести признаци на остра загуба на кръв, които се проявяват при хемоторакс:

бледност и след това цианоза на кожата и видими лигавици (в случай, че компресията на белите дробове се прояви по-рано от последиците от кървене, бледност може да не се наблюдава, цианозата се фиксира веднага);
прекомерно изпотяване, студ на допир;
промени в хемодинамиката (показатели, характеризиращи движението на кръвта през съдовете) - повишена сърдечна честота и пулс, хипотония.

Двустранният пневмоторакс се счита за изключително неблагоприятен. Дори първоначално да се излива малко количество кръв в двете плеврални кухини, кървенето може да се повтори и да бъде по-изразено, поради което двата белия дроб са компресирани с изливаната кръв и това ще доведе до респираторна декомпенсация.. При масивен двустранен хемоторакс смъртта може да настъпи буквално след няколко минути..

Усложнения от кръвоизлив в плевралната кухина

Има:

рано;
по-късно.

В началото включва:

остра загуба на кръв;
компресия на белите дробове с кръв, което води до остра дихателна недостатъчност;
присъединяването на инфекцията и нейното "утаяване" върху кръвен съсирек, който става отлична хранителна среда за микроорганизми, в резултат на което възникват гнойни усложнения - пиоторакс или плеврален емпием. Инфекцията на кръвоизлива при хемоторакс се счита за много неблагоприятен фактор..

Късните усложнения са:

образуването на сраствания в плевралната кухина, което може да възпрепятства движението на диафрагмата. В някои случаи, образуването на сраствания може да доведе до масивен срастване на лумена на плевралната кухина;
дихателна недостатъчност, която най-често се дължи на сраствания в плевралната кухина.

Тежестта на усложненията зависи от това колко тежко е кървенето в плевралната кухина.. При хемоторакс има четири степени на кървене:

малък - загуба на кръв в размер на половин литър, кръв, натрупана в синусите (джобовете) на плевралната кухина;
среда - до половин литър кръв се излива в плевралната кухина, нивото му се определя под четвъртото ребро;
междинна сума - загубата на кръв достига два литра, нивото на кръвта може да достигне второто ребро;
общо - загубени са повече от два литра кръв, напълно запълни плевралната кухина и притиска белите дробове от всички страни.

Малък, но продължаващото кървене в много случаи е по-опасно, отколкото по-изразено, но е спряно. В това отношение има два вида хемоторакс:

със стабилен курс;
с нарастващ поток.

диагностика

В диагнозата хемоторакс разчитат на симптомите - като прояви на дихателната система и признаци на кървене. но тъй като малък кръвоизлив в плевралната кухина може да не се прояви клинично, за да се определи диагнозата, се използват допълнителни диагностични методи:

инструменти;
лаборатория.

От своя страна инструменталните методи са:

неинвазивни (без въвеждане в плевралната кухина);
инвазивен (с въведение).

Следните неинвазивни методи на инструментално изследване на пациента са най-информативни за поставяне на диагноза:

рентгеноскопия и гръдна диагностика на гръдния кош (в първия случай те се изследват на екрана на рентгенов апарат, във втория - рентгеново изображение);
ултразвуково сканиране на плевралната кухина;
томография - компютърен и магнитен резонанс;
бронхоскопия с биопсия (вземане на проби от тъкан за последващо микроскопско изследване).

Най-достъпен метод е рентгеноскопията и графиката на органите на гръдната кухина.. При хемоторакс, хоризонтално ниво на течност в плевралната кухина може да се види на екрана или в моментна снимка (в някои случаи нарастващото количество течност с продължително кървене). Клиничните симптоми на кървене ще помогнат да се потвърди, че тази течност е кръв..

Инвазивните методи включват:

плеврална пункция - стената на гръдния кош и плевралната покривка, които го покриват отвътре, се пробиват с игла, монтирана върху спринцовка, и се правят всмукателни движения, за да се гарантира, че има кърваво съдържание в плевралната кухина;
торакоцентеза - Принципът и целите са същите като при извършване на плеврална пункция, но за пункция на гръдната стена с по-дебела от иглата, устройството е троакар, който е тръба с остър стилет вътре. Когато троакарът пробива стената на гръдния кош, се получава отвор с по-голям диаметър, отколкото когато иглата се пробие, през нея вече могат да се вкарат дренажни тръби в плевралната кухина;
торакоскопия - въвеждане на торакоскоп в плевралната кухина, с който можете да идентифицирате източника на кървене;
по-рядко - диагностична торакотомия, извършва се, ако е невъзможно да се установи източникът на кървене в плевралната кухина, като се използват други диагностични методи (например при пациенти с тежък хемоторакс). Често диагностичната торакотомия не завършва с еднократно изследване - след като е открил източника на кървене, торакалните хирурзи продължават операцията, за да облекчат кървенето..

При диагностициране на хемоторакс с използване на лабораторни методи като:

пълна кръвна картина - чрез нейните промени (по-специално, намаляване на броя на червените кръвни клетки и хемоглобина) може да се прецени за тежестта на загубата на кръв;
Тестът на Петров - разкрива намаляване на прозрачността на кръвта, която се е изляла в плевралната кухина, което показва, че съдържанието на кръвта е заразено;
Rivilua-Gregoire проба - благодарение на нея се определят признаци на коагулация на кръвта от плевралната кухина, което ще спомогне за разкриване на коагулирания хемоторакс;
цитология на храчките под микроскоп - това ще помогне да се определи заболяването, което може да предизвика кръвоизлив в плевралната кухина.

Спешна помощ и лечение на хемоторакс

Терапевтичните мерки за хемоторакс се разделят на:

първа помощ;
болнично лечение.

Ако подозирате хемоторакс като първа помощ, трябва да се извършват такива действия:

повикайте линейка;
дават на жертвата повдигнато положение на главата;
поставете студен контейнер - лед, студена вода във всеки контейнер (ако няма подходяща пластмасова торбичка на ръка, водата може да се излее в стъклен буркан) към увредената част на гърдите (например мястото на нараняване или мястото, където жертвата е паднала).

Лечението на болен с хемоторакс е разделено на:

консервативна;
инвазивен.

Инвазивните методи на лечение, от своя страна, се разделят на:

пробиване;
оперативен.

Консервативната терапия има за цел:

спиране на кървенето (прилага се хемостатично лекарство);
подновяване на обема на циркулиращата кръв, което намалява в резултат на кървене в плевралната кухина (цяла кръв и нейните съставки - прясно замразена плазма, маса на червените кръвни клетки, както и солни и протеинови разтвори) се инжектират в кръвния поток;
предотвратяване на инфекция на кръв, която се е изляла в плевралната кухина (използвайте антимикробни лекарства с широк спектър на действие, както и противовъзпалителни);
ускоряване на резорбцията на кръвта в плевралната кухина (за тази цел се правят инжекции с протеолитични ензими - вещества, способни да унищожават протеини, както и да се инжектират директно в плевралната кухина).

При по-тежки кръвоизливи (особено със симптоми на нарастваща дихателна недостатъчност) е необходимо спешно евакуиране на кръвните съставки от плевралната кухина.. Извършва се чрез:

плеврална пункция;
торакоцентеза.

Тези манипулации се извършват в областта на шестото или седмото междуребрено пространство на задната аксиларна линия.. Пруларната пункция или торакоцентезата трябва да се извърши от лекар.. Кръвта се изсмуква със спринцовка или медицински смукател, плевралната кухина се промива с антисептици, след което се инжектират антимикробни агенти, върху мястото на пункцията се прилага стерилна превръзка.

Ако пациентът не се подобри след пункция на плевра или торакоцентеза, е показана спешна торакотомия.. Такава операция се случва:

прост - между ребрата се прави разрез, през който те проникват в плевралната кухина. Извършва се в 7 или 8 междуребрено пространство на задната аксиларна линия;
ресекция - извършват резекция на ребрата (частично отстраняване). Дължината на резецирания фрагмент е около три сантиметра. За този тип торакотомия се прибягва, ако междуребреният разрез не осигурява необходимия достъп до плевралната кухина. Пациентът не трябва да се тревожи за резекцията на реброто - когато такъв малък фрагмент е отстранен, нито козметичният дефект ще се прояви, нито трупът на гърдите ще пострада..

С непрекъснато кървене може да доведе до широко отваряне на гърдите., да получат техническа възможност за спиране на кървенето (обличане или пластика на увредени съдове).

След спиране на кървенето се оттича плевралната кухина - в нея се вмъква единият край на дренажната тръба, а другият се спуска в контейнера с течност. По този начин се създава така наречената сифонна система, която позволява на кръвта да се откроява от плевралната кухина, но също така предотвратява обратния поток в плевралната кухина..

Хирургичното лечение трябва да бъде придружено от консерватор.

предотвратяване

Появата на хемоторакс се предотвратява чрез избягване на опасни ситуации, които могат да доведат до травми на гърдите:

домакинство (битки, гмуркане в плитки води, както и падане от височина - особено такива случаи стават по-чести по време на реколтата от плодове и плодове);
производство (срива в мината);
по време на голямо бедствие (земетресения, торнадо, торнадо);
по време на военни действия.

При такива наранявания е необходимо спешно консултиране на торакални хирурзи, които бързо ще установят факта на кървене в плевралната кухина и ще прибегнат до действия, които предотвратяват натрупването на кървене в плевралната кухина..

Важно е

Трябва да се упражнява тревога срещу хемоторакс и в раните на коремната кухина.

Също така, превенцията на хемоторакса се състои в предотвратяване на заболявания, които могат да го причинят - преди всичко:

аортна аневризма;
белодробна туберкулоза;
злокачествени новообразувания на гръдния кош - особено пренебрегвани, на етапа на разпадане.

За да не се причинява ятрогенна хемоторакс, манипулациите на гръдния кош (особено тези, които се извършват сляпо, без визуален контрол - те включват плеврална пункция и торакоцентеза) трябва да се извършват много внимателно и да се следи дали е настъпила травма на гръдните структури с придружаващо кървене. , Същото се отнася и за гръдната хирургия.

За да се предотврати спонтанен хемоторакс, трябва да сте чувствителни към патологични промени в дихателните органи и признаци на вътрешно кървене.. Чрез бързото му фиксиране и приемане на хемостатични мерки е възможно да се предотврати натрупването на кръв в плевралната кухина, което се е случило по време на неразумно плеврално кървене..

перспектива

С интраплеврално кървене, започващо от средата Степента на прогнозата може да бъде сложна и зависи от:

тежестта на гръдната лезия, при която настъпва хемоторакса;
скорост и продължителност на загубата на кръв;
своевременност на диагностичните и терапевтичните мерки.

Прогнозата за двустранния хемоторакс винаги е по-трудна.. Дори ако кървенето е незначително, то може да стане много по-интензивно по всяко време. Тъй като и двете половини на гръдния кош са засегнати, ще настъпи респираторна декомпенсация. Също така, тежестта на прогнозата се засилва от коагулирания хемоторакс. Най-песимистични прогнози са при двустранно травматично коагулиран хемоторакс с продължително кървене.. По-често от други видове хемоторакс води до:

смърт;
и ако пациентът е оцелял - до продължителни усложнения, за облекчаване на които се изискват повече време и повече ресурси както от тялото на пациента, така и от медицинската страна.

Прогнозата за живота е благоприятна, ако диагностиката и лечението на хемоторакс са извършени в първите часове от нейното създаване.. След претърпяване на хемоторакс, прогнозата за здравето ще бъде благоприятна, ако пациентът е правилно рехабилитиран.. За да се избегнат късните усложнения (образуване на сраствания в плевралната кухина, влошаване на дишането), пациентите трябва да продължат възможно най-скоро, за да:

редовно плуване;
расово ходене;
извършване на специални дихателни упражнения.

След като страдате от хемоторакс, трябва да се настроите на факта, че възстановяването ще бъде дълго - понякога отнема поне една година, за да се отървете напълно от ефектите на хемоторакс.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант