Причини, симптоми, лечение на синдрома на посткамактомия / мамолог

Синдромът на постмастектомията е комбинация от патологични признаци, които се срещат при жена, която е претърпяла радикална мастектомия - пълно отстраняване на млечната жлеза (често с други структури като мускули, лимфни възли и т.н.). Такова отстраняване се практикува в повечето случаи при злокачествени заболявания на гърдата..

Синдромът се състои от нарушения в горните крайници и тъкани на гръдната стена от страната на отстранената жлеза. Патологията се проявява не само чрез неврологични, двигателни и други физиологични нарушения, но и от психо-емоционални - тези пациенти могат да изпитат депресия с различна тежест..

В някои случаи е необходима операция за постмастектомичния синдром..

Синдром на посткамактомия: какво е това?

Физиологично, постмастемният синдром се проявява като подуване на горната част на частта от далечната гърда, която се причинява от следните нарушения:

васкуларни - свързани с нарушен лимфен поток;
трофична - свързана с недохранване на тъканите;
невромотор - свързано с нарушение на инервацията (поддържане на нервите).

Обърнете внимание

Тази патология е едно от най-честите усложнения, които лекарите срещат, след като пациентът е претърпял радикална операция за злокачествен тумор на гърдата. Синдромът се диагностицира при 16.8-64.6% от жените, подложени на мастектомия..

По-често се наблюдава развитие на постмастектомен синдром при пациенти, чиято дясна млечна жлеза е отстранена..

Въпреки бавното развитие и, изглежда, достатъчно време за поставяне на диагноза и започване на лечението, синдромът след мастектомия продължава да остава един от проблемите на медицината до този момент. Причини - трайно увреждане на пациентите в по-късните етапи на патологията и забележимо влошаване на качеството на живот.

причини

Появата на постмастектомичен синдром се дължи на следните нарушения, възникващи в следоперативния период:

травма;
съдова;
реология (свързана с притока на кръв).

Такива нарушения могат да бъдат много различни по тежест, тъй като техниката на мастектомията, работният обем (степента на радикалност) и особеностите на възстановителните свойства на тъканите на всяка специфична жена са различни. Това е:

разстройство на микроциркулацията;
дисекция на нервни влакна;
отстраняване на гръдните мускули;
променя тъканната тъкан.

Нарушаването на микроциркулацията се дължи на факта, че при радикално отстраняване на млечната жлеза се отстраняват лимфните структури, в които обикновено се събира лимфата - аксиларни, субклавиални и субкапкуларни колектори. Поради това, лимфният отток от горния крайник е затруднен от лезията.. Състоянието се влошава още повече, ако възпалителният процес се развива едновременно:

в лимфните съдове (настъпва лимфангит);
във вените (образува се тромбофлебит - възпаление с тромбоза).

Когато мастектомията неизбежно прекъсва множество малки клони на нервите, които осигуряват нервна регулация на меките тъкани и съдове в шийния и раменния пояс. Поради това регенеративните процеси в тъканите се нарушават, появява се синдром на скафена (или синдром на стълбовия мускул) - болка и нарушена чувствителност, когато съдовете и нервите се притискат в предния мускулен мускул..

Често е необходимо да се отстрани не само млечната жлеза, но и част от мускулната маса на гръдната стена - по-специално се извършва резекция (изрязване) на малките и големите гръдни мускули отстрани на отстраняването на жлеза. В резултат на това се появява контрактура - изразено ограничение на движенията в раменната става. Тя се развива при около 40% от пациентите, подложени на мастектомия..

Промените в тъканите след мастектомия се дължат на изразеното развитие на фиброзна тъкан. Те засягат областта на гръдната стена и подмишниците - възниква тяхната деформация. Такива промени са особено изразени, ако е извършена пред- и постоперативна лъчетерапия. Цикатричните промени са по-изразени, ако следоперативният период се усложнява от нагряване и некроза (некроза) на тъканите..

В допълнение, степента на развитие на постектомичния синдром зависи от фактори като:

размера на отстранения тумор;
включване в патологичния процес на аксиларни лимфни възли;
наличието на метастази - миграцията на туморни клетки към други органи и тъкани;
неправилно подбран обем хирургическа интервенция;
нарушение на операционната техника;
неправилно лечение на следоперативния период;
грешки при назначаването на радиация и химиотерапия.

Развитие на заболяванията

Postmastectomy синдром се развива доста бавно - от момента на операцията до появата на първите клинични признаци често преминава от 10 до 24 месеца. Описани са и случаи на късен постмастектомен синдром, който се разви 10 и повече години след операцията..

Развитието на описаната патология се състои в промени в реологичните параметри (притока на кръв), както и в реакцията на съдовете и около съдовите тъкани в засегнатата област..

В съдове, които осигуряват кръвоснабдяване на тъканите от страна на далечната млечна жлеза, плътността на тромбоцитите се увеличава - това води до образуването на микротромби. Тъй като кръвоснабдяването на тъканното ниво е нарушено, около най-малките съдове се появява оток..

Поради факта, че след операцията жената не може да движи ръката си напълно (с други думи, амплитудата на движенията й е ограничена), така наречената микронагнетателна функция на мускулите страда - те престават да “изпомпват” кръвта. В резултат на това движението на кръвта през съдовете на засегнатата област се влошава рязко. Поради това органичните и неорганичните вещества се абсорбират по-зле в съдовете и започват да се натрупват в тъканите, като привличат набъбването на вода..

Всички тези патологични промени са свързани:

нарушения в храненето на нервни окончания;
тъканна фиброза (масивна кълняемост на съединителната тъкан), която провокира лъчева терапия. Засяга главно тъканите около главните (големи) съдове, поради което те са още по-тесни, а съдови нарушения се увеличават още повече.

В зависимост от времето на възникване на постмастектомичния синдром е:

рано - се появява в период от време до 3 месеца след операцията;
късно - развива се след 3 месеца от датата на операцията и др.

Според разликата между обиколката на рамото, измерена над лакътя на засегнатата и здрава ръка, се различават степените на оток:

при разлика до 2 см - лесно;
от 2 до 6 cm - умерено;
повече от 6 см - тежки.

В зависимост от клиничните симптоми, тежестта на пост-мастектомичния синдром може да бъде оценена:

I степен - тъканите набъбват в дисталните (отдалечени от центъра на тялото) области на засегнатата ръка (а именно, в пръстите или цялата ръка). Такъв едем се появява от време на време. Обемът на засегнатия горен крайник надвишава обема на здравословния с по-малко от 25%. Наблюдава се намаляване на температурата на кожата на ръката;
II степен - в допълнение към четката, меките тъкани на предмишницата се набъбват, докато кожата е трудно да се залови в гънките. Увеличаването на обема на засегнатия горен крайник в сравнение с нормалния е от 25% до 50%. Наблюдава се намаляване на температурата на кожата на ръката и предмишницата;
III степен - подпухналостта покрива меките тъкани на раменната става, постоянно се наблюдава, не изчезва. В същото време тъканите са плътни, тъй като кожните и подкожните мазнини се склерозират - наблюдава се значителното им поникване със съединителна тъкан. Кожата не може да бъде притисната. Обемът на горната част на частта от лезията се увеличава с 50-70%. Намаляване на температурата на кожата се наблюдава от страна на ръката и предмишницата;
IV степен - голи крайници, подути, деформирани, движения ограничени до невъзможността да ги изпълнят. Язви се появяват по кожата - вследствие на трофични нарушения (свързани с храненето на тъканите). Обемът на засегнатия крайник нараства със 70% и повече. Понижава се температурата на кожата на ръката, ръката и рамото..

симптоми постмастектомен оток

Основните признаци на постмастектомичния синдром са:

подуване на меките тъкани;
болка;
кожни заболявания;
нарушения на чувствителността;
нарушения на движението.

Важно е

Отокът на меките тъкани на ръката и гръдната стена е водещ симптом на постмастектомен синдром, поради което се нарича постмастектомен оток (MIP)..

В ранните стадии, пациентът се притеснява за подуване на пръстите и ръцете, което се появява в късния следобед (особено след физическо натоварване) и е придружено от усещане за тежест. Характерно е, че за жената е трудно да си сложи пръстена. До сутринта подуването изчезва напълно.

С по-нататъшното развитие на описаната патология отокът покрива меките тъкани на по-високите места - предмишницата, рамото, раменния пояс. При значителна прогресия меките тъкани на половината от шията и горната част на гръдния кош (по-специално, суперакълъкуларната област) могат да набъбнат от страната на лезията..

В началните стадии на оток, кожата остава нормална. С напредването на заболяването кожата става бледа с синкав оттенък, сух, обелва се, трудно се приема в гънките, тъй като подлежащите тъкани стават плътни.

Нарушена чувствителност (парестезия) се среща при повече от 50% от пациентите - това е:

изтръпване;
усещане за изтръпване на кожата.

Болката се проявява с напредването на пост-мастектомичния синдром. Техните характеристики:

локализация - по цялото рамо от страната на лезията;
върху разпределение - излъчващо (дава) в рамото, врата, гръдната стена от страната на поражението;
по природа - може да бъде едновременно глупаво и остро, да гори;
интензивност, първоначално незначителна, с увеличаване на прогресията на заболяването;
при поява - може да има краткотрайна (за тъпа и пареща болка) и удължена (за тъпа болка).

Важно е

Нарушенията на движенията на горната част на крайника с постмастектомен синдром могат да бъдат от незначителна до почти пълна загуба на двигателни способности. Те се влошават от развитието на оток..

Руските учени са предложили да се направи разграничение между такива стадии на заболяването като:

предклинични - няма субективни оплаквания, симптомите не се появяват през целия ден, обиколката на рамото не се променя, кожата е нормална. Увеличаването на обема на ранената ръка не е повече от 150 ml;
първоначалната - има оплаквания от умерена тежест и болка в ръката, вечер има интермитентно подуване на отделни участъци от ръката или цялата ръка, кожата става бледа, тя може да бъде захваната само в груба гънка. Увеличението на обема на рамото от страната на лезията е 150-300 ml, обиколката на рамото е 1-2 cm;
умерени нарушения - оплакванията са едни и същи, подуване постоянно се наблюдава, сутрин не преминават. Кожата е бледа с синкав оттенък, трудно е да се улови в гънките. Горният крайник от страната на лезията се увеличава с 300-500 ml по обем и с 4-6 cm около рамото;
изразени нарушения - пациентът се оплаква от доста изразена болка и чувствителност. Тъканите не са просто оточни, а плътни, ръката се деформира, грозна, има частична загуба на функционалността му. Обемът на засегнатия крайник се увеличава с 500-700 мл, увеличаването на обиколката на рамото е до 6 см;
обременен постмастектомен оток - пациентът е измъчван от силна болка в ръката си, тя е практически неспособна да изпълнява никакви функции, трябва да бъде поддържана върху превръзка. Наблюдавани трофични нарушения - по-специално, посиняване и разязвяване на кожата. Обемът на ръката се увеличава с 700 ml и повече, обиколката на рамото е повече от 6 cm..

диагностика

Диагнозата се поставя въз основа на оплаквания, анамнеза (изяснява се фактът на пренесената мастектомия) и резултатите от допълнителни методи за изследване (по-специално, изпит).

По време на физическия преглед състоянието на горната част на частта от проведената мастектомия се оценява визуално и чрез палпиране (палпиране) - и се определят следните:

оцветяване на кожата;
степен на сухота;
температура на кожата;
чувствителността на кожата;
обем спрямо здрав обем на ръцете;
покритие на лакътната става;
амплитуда на движение на крайниците в раменната става.

Извършват се инструментални методи, за да се определи до каква степен се развиват нарушения на съдовото легло, каква е степента на увреждане в тъканите и функционалността на увредената ръка.. Това са изследователски методи като:

лимфография - в лимфната система се инжектира контрастно средство, правят се рентгенови снимки, оценява се състоянието на лимфните съдове - по-специално се определят областите на лимфна стагнация и се оценява скоростта на движението им;
лимфосцинтиография на горните крайници - Изотопите се въвеждат в лимфното легло, след което лимфната система се изследва с помощта на специален томограф, а състоянието на лимфната система се оценява в цвят. Методът почти замества лимфографията;
двустранно сканиране - това е комбинирано ултразвуково и доплер-определяне на скоростта на кръвния поток, проходимостта на артериалните и венозните съдове, състоянието на тъканите на засегнатата част на тялото;
electroneuromyography - чрез измерване на електрическите потенциали, оценяват състоянието на нервно-мускулния апарат на засегнатия крайник;
компютърна томография (CT) - компютърните раздели позволяват да се оценят промените в тъканите;
магнитен резонанс (МРТ) - възможностите и целите са същите като при прилагането на КТ.

Лабораторни методи, които се използват при диагностициране на постмастектомен синдром са:

коагулограма - позволява да се оцени склонността към тромбоза;
протромбинов индекс - целите на неговото определение са същите като анализа на коагулограмите.

Диференциална диагностика

Диференциалната диагноза на постмастектомичния синдром се извършва с болести, които могат да провокират лимфостаза. Често това:

доброкачествени и злокачествени тумори на лимфната система;
флебит - възпаление на венозната стена;
тромбофлебит - възпаление на венозната стена в комбинация с тромбоза в лумена на вената.

усложнения

Най-честите усложнения на постмастектомичния синдром са:

супраспинозен тендовагинит - възпаление на сухожилието и обвивката на сухожилието (вид съединител, обхващащ сухожилието) на мускула, който изпълва скапалната ямка;
хроничен бурсит - възпаление на торбичките на горния крайник (цепнати кухини, разположени в мускулите);
контрактура на горния крайник - постоянното им обездвижване. Всъщност това е вторично усложнение, тъй като контрактурата в 40% от случаите е усложнена от хроничен бурсит, което е пряко усложнение на постмастектомичния синдром;
Синдром на мащабния нос - развива се при повече от 99% от жените след мастектомия;
брахиоплексит - възпалителна лезия на брахиалния сплит (колекция от нервни влакна, които се отклоняват от гръбначните нерви);
полиневропатични нарушения - увреждане на периферните нерви на горния крайник с появата на отпусната парализа (двигателни нарушения), трофични нарушения, нарушения на чувствителността;
еризипела - възпаление на повърхностните слоеве на кожата. Развива се с III-IV степен на патология;
Синдром на Стюарт Тривс - образуването на лимфангиосаркома (злокачествен съдов тумор), образуването на което в този случай провокира изразена дълготрайна лимфна стагнация.

Поради синдрома на постмастектомията, жените могат да получат:

намалено самочувствие;
невроза - комплекс от продължителни психогенни разстройства, които възникват вследствие на продължителното изчерпване на централната нервна система;
депресивен синдром - психична депресия. Депресия с различна тежест се среща при около 25% от всички жени с постмастектомен синдром..

лечение

Целта на лечението на постмастектомен синдром е:

облекчаване на лимфния отток от засегнатия горен крайник;
подновяване на движенията в раменната става.

Основното е консервативното лечение, а именно:

физическа и физиотерапевтична стимулация на засегнатата ръка;
медицински прегледи.

За физическо и физиотерапевтично стимулиране на засегнатата ръка се предписват:

хардуерна пневматична компресия (изстискване) на ръката от пръстите и ръката до раменния пояс;
физически упражнения;
носене на превръзки;
физиотерапевтични методи - ултразвукова, лека и ниско-лазерна терапия, електромиостимулация;
ръчен и механичен лимфен дренаж;
масаж.

Основата на лекарственото лечение са следните:

бензопирон - премахване на подуване и възпаление;
ангиопротектори - защита на стените на кръвоносните съдове;
капилярни стабилизатори - подобряват притока на кръв през малки съдове;
антитромбоцитни средства - предотвратяват адхезията на тромбоцитите и образуването на кръвни съсиреци;
психоаналептика и протеолитични ензими - премахване на болестния синдром и невро-моторни нарушения;
успокоителни - предписани за емоционални разстройства.

При лечението на постмастектомен синдром се използва хирургичен метод, но рядко. Целта на операцията е да елиминира постмастэктомията на лимфата. За да направите това, проведете:

изрязване на цикатрициална тъкан, замяна на дефекти със собствените тъкани на пациента;
образуване на лимфовенни анастомози;
освобождаване от сраствания на субклавиални и аксиларни вени.

Хирургичното лечение е доста сложно, тъй като се провежда на няколко етапа, е травматично и трудно за изпълнение..

предотвратяване

За да се предотврати появата на постмастектомен синдром, са необходими следните:

правилния избор на вида и степента на операцията при злокачествени тумори на гърдата;
съответствие с техниката и алгоритъма на операцията;
в края на първата седмица след хирургично лечение - извършване на упражнения за възобновяване на движенията в раменната става, започвайки от третата седмица - самомасаж;
избягване на интензивно физическо натоварване и притискане на ръцете;
защита на ръцете от мастектомия от нараняване в ежедневието или на работното място.

перспектива

Прогнозата за постмастектомен синдром може да е различна..

Наблюдаваните нарушения са доста устойчиви на лечение, но ранното лечение може да намали интензивността на оток и да поддържа нормална функция на ръката. При напреднали състояния е по-трудно да се елиминират промените, настъпили като проявление на постмастектомичния синдром. Трудности при лечението могат да възникнат и поради факта, че една жена е развила депресивно състояние поради синдрома на пост-мастектомията и няма интерес към лечението..

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант