Остра обструкция на съдовете на мезентерията на червата причинява, симптоми, лечение / хирургия

Острата оклузия на съдовете на мезентерията на червата (на езика на медицинската терминология - остра оклузия на мезентериалните съдове) е остро нарушение на кръвния поток в мезентериалните съдове, което води до влошаване на храненето на чревната стена и развитието на различни патологични процеси в нея. Мезентерията е тънък филм от съединителна тъкан, през който червата са прикрепени към коремната стена и преминават кръвоносните му съдове и нервите. Следователно, оклузията на мезентериалните съдове е изпълнена с тежки нарушения на малките и дебелите черва по цялата й дължина.

Общи данни

Острата мезометрична съдова оклузия се счита за спешна патология в гастроентерологията.. Но в действителност те се занимават с нея в хирургична болница, тъй като нарушението на кръвообращението в червата води до необратими промени, които изискват хирургическа намеса..

Степента на чревно увреждане при остра оклузия на мезентериалните съдове зависи от фактори като:

вид блокиране;
нивото в кръвоносния съд, на което е настъпило;
наличието на допълнителни артериални пътища, които могат да поемат функцията на доставчик на кръв в случай на запушване на други клони и да компенсират липсата на кръвоснабдяване (те се наричат странични кръвни потоци).

Мезентериалната съдова оклузия може да бъде:

артериална;
венозна;
смесен (артерио-венозен).

В 90% от всички клинични случаи на оклузия на мезентериалните съдове, главният ствол на една от най-големите мезентериални артерии, горният мезентериен или неговите големи клони се блокират.. Тази артерия играе важна роля в кръвоснабдяването на стомашно-чревния тракт. Долната мезентериална артерия също може да бъде блокирана, но споменатите обезпечителни разклонения са добре развити, така че блокирането й на всяко ниво не е толкова изпълнено.

Мезентериалните вени се блокират по-рядко. Също така, случаи на смесена оклузия на мезентериалните (мезентериални) артерии и вени не са много чести. Когато оклузията е смесена, първо се появява хронична оклузия на един съд и вече на фона му - остра оклузия на друг..

Обърнете внимание

Най-често тази патология се наблюдава при мъжете. Тя се диагностицира главно на възраст над 50 години.

причини

Остри запушвания на мезентериалните съдове на червата могат да бъдат причинени от:

тромб - уплътнен кръвен съсирек;
емболус - всеки биологичен субстрат, който е в лумена на съда, не е свързан с него и може лесно да мигрира в кръвния поток.

В повечето клинични случаи мезентериалните съдове са запушени с тромб..

Патологията рядко възниква поради образуването на кръвен съсирек директно в съдовете на мезентерията. В по-голямата част, то се предшества от заболявания на сърдечно-съдовата система, в резултат на което се образуват тромби, които след това мигрират в мезентериалните съдове, въпреки че може да има не-съдови причини за мезентериални артерии и оклузия на вените.. Най-често това се случва при такива заболявания и състояния като:

атеросклероза - образуването на мастни плаки по вътрешната повърхност на съда;
сърдечни дефекти - промяна в анатомията на предсърдията и вентрикулите на сърцето;
системен алергичен васкулит - увреждане на вътрешната повърхност на съдовата стена поради повишена чувствителност (чувствителност) на тялото;
ревматизъм е системно възпалително заболяване с увреждане на съединителната тъкан, което, освен ставите, засяга сърцето с всички последствия;
хипертония;
аортна аневризма - издатина на стената на съда под формата на торбичка (най-често наблюдавана аневризма на коремната аорта);
аритмия;
заболявания, придружени от повишено кръвосъсирване;
сърдечна хирургия;
хирургична корекция на патологията на аортата;
злокачествени новообразувания;
наранявания с кървене и съпътстваща тромбоза.

Тъй като емболът може да действа:

въздушни мехурчета;
мастна тъкан на тялото (за фрактури на тубуларни кости);
маслени разтвори, произволно инжектирани в кръвния поток;
фрагменти от туморна тъкан;
чужди тела (например малки фрагменти, хванати в кръвния поток от огнестрелна рана);
микробни конгломерати;
паразити;
течности (околоплодна течност).

Развитие на заболяванията

След като влезе в мезентериалния съд с кръвен поток, тромб или емболус покрива неговия лумен..

Често образуването на кръвен съсирек, което впоследствие ще доведе до запушване на съда, се предшества от т. Нар. Вихровска триада:

смяна на стените на съдовете;
повишено кръвосъсирване;
локално (локално) забавяне на кръвния поток.

В някои случаи, дори и малък тромб или ембола, който свободно мигрира в съдовата система с кръвен поток, може да запуши съда по всяко време, превръщайки се в него.

Острата чревна мезентериална васкуларна блокада се проявява с рязко протичащо нарушение на кръвния поток.. Развива се в съдовите области над и под затворената зона. В отговор на дразнене на вътрешната обвивка на съда, в която краищата на кръвен съсирек или ембола са "отпочинали", съдът реагира с спазъм, което допълнително усложнява запушването на кръвта в тази област на съдовата система. Друг утежняващ фактор е образуването на допълнителен съсирек на мястото на оклузия. В резултат на всички тези патологични процеси се спира подаването на кислород и хранителни вещества в чревните тъкани, се развива остро разстройство на храненето и исхемията (кислородно гладуване) на чревната стена..

Важно е

Ако не се вземат мерки за възстановяване на притока на кръв или ако кръвен съсирек (емболус) не изскочи спонтанно от тясното място на съда, много скоро се развиват деструктивни (деструктивни) промени в чревните тъкани, които се осигуряват от кръвта, дължаща се на този съд. Такива промени са необратими..

Най-тежките последствия от острата запушване на мезентериалните съдове са анемични (поради нарушение на кръвния поток) и хеморагични (поради незначителни кръвоизливи) некроза на чревната стена. Следователно, оклузията на мезентериалните съдове се характеризира с изключително тежък курс и висока смъртност..

Остра обструкция на мезентериалните съдове на червата може да се прояви в три форми - с компенсация, субкомпенсация и декомпенсация на мезентериалния кръвен поток.. Разликата между тях е както следва:

при офсет чревната стена страда от краткотрайно гладуване, но след това е напълно и анатомично възстановена. Това може да се случи спонтанно или чрез консервативна терапия;
при subcompensation се наблюдава кражба на мезентериалния кръвоток, чревните тъкани се снабдяват частично с кръв и не получават хранителни вещества, което води до развитие на редица чревни заболявания, но често са некритични и лечими. При субкомпенсация на мезентериалния кръвоток, абдоминална жаба (кислородно гладуване на червата, водещо до влошаване на функциите му), може да се появи ентерит (възпалително увреждане на тънките черва), колит (възпаление на лигавицата на дебелото черво), включително язви и някои други заболявания.
по време на декомпенсация, мезентериалният кръвен поток практически спира, което води до некроза на чревната стена, добавяне на инфекция, развитие на дифузен гнойни перитонити и поява на тежко септично състояние със заплаха от смърт..

симптоми

Острата мезентериална съдова обструкция може да не се прояви веднага - може да бъде предшествана от така наречените прекурсори на заболяването (подобен принцип е, когато предшествениците се проявяват по време на прединфарктното състояние, ако кръвообръщението в сърдечните съдове е нарушено). Това зависи от степента на провала на кръвоснабдяването.. Тези прекурсорни симптоми се наричат коремна жаба - това е:

пристъпи на коремна болка;
персистираща диария;
доста бърза загуба на тегло.

Характеристики на болката в коремната област:

локализация - често започва в пъпа и след това се разпространява по корема, макар че цялата корема може да започне да боли;
в сила - с различна интензивност, предимно променлива средна и силна;
по природа - под формата на спазми и спазми;
по време на поява - най-често се наблюдава след хранене.

Важно е

Такива признаци трябва да предизвикват медицинско внимание, тъй като съществува риск от остра оклузия на чревните мезентериални съдове..

Но в повечето случаи блокирането на съдовете на мезентерията започва внезапно, без прекурсори. Клиничните му прояви зависят от стадия на заболяването.. Има три последователни етапа на оклузия на чревните мезентериални съдове:

исхемия;
инфаркт;
перитонит.

Стадийът на исхемия се развива в първите 6-12 часа от момента на оклузия. Клиничните му прояви са както следва:

непоносима болка в корема под формата на силни контракции. Пациентът не може да стои неподвижен, опитва се да облекчи състоянието си и за тази цел той се принуждава да се прицели - той се завърта в топка и притиска краката си към стомаха;
тежко гадене с почти незабавно повръщане. Първо, при повръщане може да се открие жлъчка и кръвни пролуки (по-нататък - кръвни съсиреци). С прогресирането на заболяването повръщане има фекална миризма;
чести хлабави изпражнения, в които се открива кръв. Този стол се нарича също исхемично (поради кислородно гладуване) изпразване на червата..

Стадийът на инфаркт се развива в периода от 12-18 часа от момента на обструкцията. Клиничните му прояви са както следва:

болки, които се усещат в покой, до известна степен отслабват, но болката се увеличава с палпация на корема;
общото състояние на пациента се влошава;
прояви на диария са намалени, изпражненията са частично нормализирани.

Етапът на перитонит се появява в рамките на 18-36 часа от момента на оклузия. Клиничните му прояви са както следва:

увеличаване на коремната болка. Те са особено влошени, когато се опитват да ходят;
рязко влошаване на общото състояние на пациента, по-специално поради интоксикация (отравяне на тялото с продуктите на разпадане на исхемичната чревна стена);
газове не напускат;
пациентът не се изпразва.

диагностика

Симптомите при остро запушване на мезентериалните съдове са доста изразени, особено помагат при диагностицирането на промените в оплакванията. Също така важни са детайлите от историята (историята на заболяването), като острата поява на коремна болка и сърдечносъдовите заболявания на пациента. Да се потвърди диагнозата с помощта на физически (изследване, палпация, перкусия, аускултация на корема), инструментални и лабораторни диагностични методи.

В етапа на исхемия данните от физическото изследване ще бъдат както следва:

при преглед, рязко бланширане на кожата и видими лигавици, а след това и цианоза (синкав оттенък), езикът е сух, покрит с бял цвят. Коремната стена участва в акта на дишане, което е атипично явление при състояния от категорията на острия корем;
Палпация (палпация) на корема също разкрива несъответствие между резултатите и общото състояние - в първите часове коремът остава мек, болката е доста незначителна. Отсъстват симптоми на перитонеално дразнене;
перкусия (подслушване) на корема, не се откриват конкретни промени;
Аускултацията на корема (слушане с фонендоскоп) увеличава чревния шум.

Наблюдавани са промени в сърдечно-съдовата система:

повишаване на кръвното налягане средно с 60-80 единици (т.нар. Blinov симптом);
пулсът става по-рядък от нормалния.

На етапа на инфаркта данните от физическото изследване ще бъдат, както следва:

при преглед е налице по-нататъшно влошаване на общото състояние на пациента;
Палпиране на мястото, където се променя засегнатата черва, увеличава болката. Възможно е също така да се опипне продълговата цилиндрична набъбваща формация с тестова консистенция;
с перкусия има болка в засегнатата област;
по време на аускултация не са отбелязани специални промени.

Промените в сърдечно-съдовата система са както следва:

кръвното налягане се връща към нормалното;
пулса започва да се увеличава.

В стадия на перитонита данните от физическото изследване ще бъдат както следва:

при преглед пациентът е в тежко състояние. Кожата е бледоземна на цвят, езикът е изключително сух, покрит с бяла мръсна патина, стомахът не участва в акта на дишане;
при палпация - силна болка, предната коремна стена е напрегната (хирурзите го характеризират: „като дъска“), симптомите на перитонеално дразнене са ясно определени;
с перкусия - силна болка, дори с леко почукване по предната коремна стена;
с аускултация - перисталтичният шум отсъства поради появата на паралитична чревна обструкция.

Промените в сърдечно-съдовата система са както следва:

тежка хипотония;
значително увеличение на пулса.

Да се изясни местоположението на лезията и други детайли с помощта на такива инструментални диагностични методи като:

обща флуороскопия и графика коремни органи - по време на установяване, че чревните цикли са силно подути (т. нар. пневматизация на червата), а в коремната кухина има течност (излив, който в този случай се образува поради развитието на перитонит);
селективна мезентериография - селективно (селективно) изследване на състоянието на мезентериалните съдове. Чрез катетеризация на бедрената или аксиларната вена, мезентериалните съдове се инжектират в част от контраста и се взема рентгенова (ангиограма), която изследва състоянието на мезентериалните съдове - тяхната кривина, пълнота и т.н. Още в ранен стадий на заболяването, изследването позволява да се определи липсата на кръвен поток в мезентериалните артерии;
магнитно-резонансна ангиография мезентериални съдове - принципът е същият като при предишния метод, едва след въвеждането на контраста, съдовете не се изследват с помощта на рентгенов метод, а на срезове, получени по време на ЯМР;
диагностична лапароскопия - през малка дупка в коремната стена се вкарва ларпароскоп в коремната кухина и с помощта на вградената оптична система визуално изследват състоянието на мезентериалните съдове и чревната стена..

От лабораторните методи за изследване при диагностициране на оклузия на мезентериални съдове най-информативните са:

пълна кръвна картина - Значително увеличаване на броя на левкоцитите и ESR ще покаже присъединяването на инфекция и некроза на чревната стена. Също така, рискът от тромбоза се оценява по броя на тромбоцитите;
биохимичен кръвен тест - определят количеството на холестерола в кръвта, като по този начин се получава непряка възможност за определяне на състоянието на вътрешната повърхност на съдовете;
coagulogram - анализира неговата ефективност, оценява свойствата на системата за кръвосъсирване и способността за тромбоза.

Диференциална диагностика

Симптоми, характерни за остра оклузия на мезентериалните съдове, могат да се наблюдават и при други заболявания, при които се извършва диференциална диагноза на мезентериалните съдове.. Това са патологии като:

перфорирана стомашна и дуоденална язва;
остър апендицит;
чревна обструкция (динамична и механична);
остър панкреатит;
остър холецистит (калпулен и не калкулен).

лечение

Важно е

При признаци на остро включване на мезентериалните съдове на червата на пациента в спешен ред, хоспитализиран в хирургичното отделение.

Основата на лечението на тази патология:

консервативна терапия;
хирургическа намеса.

Операцията трябва да се извърши по спешност.. Целта на операцията е следната:

преразглеждане (инспекция и оценка) на мезентерията, за да се провери притока на кръв и червата, за да се оцени неговата жизнеспособност;
елиминиране на причината, която провокира съдовата обструкция;
възстановяване на кръвния поток през мезентериалните съдове;
резекция (отстраняване) на мъртви чревни области.

Подновяването на кръвния поток (реваскуларизация) в мезентериалните съдове се извършва по следните методи:

отстраняване на тромб (тромбектомия);
отстраняване на емболи (емболоктомия);
шунтиране - създаване на байпас на байпас на кръвния поток с помощта на съдова протеза (протетична смяна на горната мезентериална артерия). Извършва се в тежки случаи..

Ако се развие некроза в чревната стена, тези участъци на червата се изрязват.. Изрязването се извършва с улавяне на здрава тъкан на червата, тъй като появата на засегнатия чревен сегмент не съответства на нивото на влошаване на кръвния поток. (външните промени могат да се забавят). В някои случаи хирурзите вземат решение за повторна лапаротомия (в рамките на 24-48 часа), за да контролират състоянието на червата..

Консервативното лечение започва на етапа на подготовката на пациента за операцията, продължава по време и след операцията. В основата на консервативната терапия са такива назначения като:

антитромботични лекарства за предотвратяване на ретромбоемболизъм на мезентериалните съдове;
интензивна инфузионна терапия - извършва се за възстановяване на циркулиращия обем кръв, подобряване на кръвоснабдяването на тъканите и тъканния метаболизъм (метаболизъм), стабилизиране на сърдечно-съдовата система, отстраняване на болката от болка;
антибиотична терапия - за предотвратяване на развитието на инфекциозни усложнения и ако те вече са се развили - да ги спре;
кислородна терапия - снабдяване с кислород чрез маска на дихателните пътища.

предотвратяване

Предотвратяване на появата на остра оклузия на чревните мезентериални съдове може да бъде, ако своевременно се елиминират източниците на тромбообразуване. На първо място, това означава идентифициране и лечение на болести като:

атеросклеротично съдово заболяване;
сърдечни дефекти с ревматичен произход;
аортна аневризма;
аритмия;
патологии, които са придружени от повишено кръвосъсирване.

Необходима е също клинична бдителност по отношение на съдова оклузия с емболи - преди всичко:

мастни частици;
фрагменти от туморна тъкан;
въздушни мехурчета;
паразити;
течности.

перспектива

Прогнозата за това заболяване е сложна.. Ако е възможно да се възстанови притока на кръв в мезентериалните артерии през първите 4-6 часа след началото на съдовата обструкция, то това може да предотврати инфаркта на червата и да възобнови нормалната му активност..

По правило хирургичното лечение се провежда на втория и третия етап на оклузията, главно поради късното лечение на пациентите, както и времето, необходимо за диагностични дейности.. Поради късната помощ смъртността е 80-90%. Прогнозата се влошава поради основната патология, която допринася за образуването на кръвен съсирек и блокиране на мезентериалните съдове..

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант