Симптоми и лечение на диафрагмална херния / хирургия

Диафрагмална херния - изместване на коремните органи в гръдната кухина, което се случва през езофагеалния отвор на диафрагмата (следователно заболяването има и друго име - херния на езофагеалния отвор на диафрагмата). Това е хронично заболяване с повтарящи се рецидиви, което значително нарушава качеството на човешкия живот..

Диафрагмалната херния е по-често срещано заболяване, отколкото изглежда. Той се среща при 0,5% от населението, но половината от пациентите не показват клиника, не ходят на лекари, а диафрагмалната херния остава неопределена..

Причини за възникване на

Диафрагмалната херния се образува поради факта, че съединително-тъканната мембрана се простира между хранопровода и отвора на диафрагмата, през който хранопровода преминава от гръдната кухина в коремната област..

Причините за разширяването на езофагеалния отвор на диафрагмата не са напълно изяснени.. Фактори, допринасящи за слабостта на мембраната и разхлабване на езофагеалния отвор на диафрагмата:

генетична недостатъчност на съединителната тъкан на мембраната;
повишено абдоминално налягане;
склонност към хълцане - конвулсивно свиване на диафрагмата;
склонност на пациента към рефлукс - връщането на храната от стомаха в хранопровода;
възрастови промени в мембраната между хранопровода и диафрагмата, поради което тя губи своята еластичност;
изместване на хранопровода нагоре.

На свой ред, изместването на хранопровода възниква, когато:

дискинезия на храносмилателния тракт (нарушения на естествената мускулна контракция);
патологични състояния на самия хранопровод - белези, тумори, стесняване на лумена.

Генетичният фактор се потвърждава от факта, че хиаталната херния често се среща при хора с други вродени заболявания на съединителната тъкан - с:

плоски стъпала;
Синдром на Марфан (такива пациенти са високи, с дълги крайници и протегнати пръсти).

Най-честият фактор, допринасящ за слабостта на мембраната - възрастови промени в него. Младите хора могат да страдат от чести заболявания на дихателните и храносмилателните органи, придружени от кашлица, рефлукс и повръщане, но не се разболяват с диафрагмални хернии. От друга страна, случаите на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата се увеличават драматично след 60 години - дори ако такива пациенти в по-млада възраст не са имали язви или бронхити, спазват правилната диета и не страдат от рефлукс, оригване, повръщане или хълцане.

Непосредствената причина най-често провокира появата на диафрагмална херния - увеличаване на интраабдоминалното налягане. Наблюдава се в такива състояния и процеси като:

тежък газове;
чести и продължителни заболявания на дихателната система, придружени от чести пристъпи на кашлица;
хронични заболявания на стомашно-чревния тракт, придружени от често повръщане;
свободна течност в коремната кухина (асцит);
огромни тумори в коремната кухина;
бременност.

Най-честата причина за повишено вътреабдоминално налягане е кашлицата..

Прогресия на заболяването

Преди преминаване в стомаха, хранопровода преминава в коремната кухина през езофагеалния отвор на диафрагмата, с който е свързан по обиколката с мембрана на съединителната тъкан. Благодарение на това се осигурява стягане между коремната и гръдната кухини. Тази мембрана е доста еластична - когато налягането се натрупва в коремната кухина, тя може да се разтегне.

Поради честите контракции (или вродена недостатъчност), съединително тъканните елементи на диафрагмалната езофагеална мембрана скоро се износват и престават да действат като амортисьор - скъсва се стягане между гръдния кош и коремните кухини. По време на последващо повишаване на абдоминалното налягане, коремните органи оказват натиск върху отслабената мембрана - след известно време вече не е в състояние да държи коремните органи, които се втурват в гръдната кухина, когато вътрешното коремно налягане се увеличава. Така че има херния на езофагеалния отвор на диафрагмата..

Най-често срещаните видове хернии включват:

плъзгане - когато зоната, в която хранопровода преминава в стомаха и фрагмент от стомаха, постъпва в гръдната кухина;
paraezofagalnaya - езофагеално-стомашното съединение остава в коремната кухина, но част от стомаха прониква в отвора на хранопровода и се намира над диафрагмата.

В повечето случаи, плъзгащата херния се определя случайно - тя се открива при 40% от пациентите, които имат рентгенография на гърдите по някаква друга причина..

Често херния на езофагеалния отвор не се наблюдава като отделно заболяване, а се включва в така наречените триади, състояния, когато пациентът едновременно има патологии от различни органи и системи.. Например, триадата на Кастен: освен херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, се наблюдават и хроничен холецистит и язва на дванадесетопръстника..

следователно ако пациентът има аномалия в жлъчния мехур, стомаха или червата, ще бъде полезно за него да бъде изследван за наличие на хиатална херния..

Симптоми на диафрагмална херния

Най-честите и характерни симптоми, според които пациентът може да се подозира за херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, са следните:

болка;
признаци на рефлукс - връщане на съдържанието на стомаха в хранопровода.

Болката там:

когато част от стомаха прониква в гръдната кухина, нейните нервни окончания се компресират;
при рефлукс, придружаващ диафрагмалната херния, киселинното съдържание на стомаха влиза в хранопровода и дразни мукозата му;
поради постоянния рефлукс стените на хранопровода са опънати, а техните нервни окончания са раздразнени;
по-малко болка възниква поради спазъм на хранопровода и фрагмент от стомаха, който е влязъл в гръдната кухина през езофагеалния отвор на диафрагмата.

Характеристики на болката при диафрагмална херния:

чрез усещане - глупаво;
по интензивност - умерено, пациентите могат да страдат; силни болки са изключително редки;
локализиран най-често в горната трета част на гръдната кост;
може да се разпространи по хранопровода;
в някои случаи връща назад и между лопатките;
нараства, когато се опитва да се опре.
В повечето случаи се появява болката:
след хранене (особено в изобилие);
по време или след тренировка;
при кашлица;
с подуване на корема;
в легнало положение.

Характерно е, че такава болка изчезва след:

оригване;
повръщане (понякога пациентите с цел облекчение го причиняват изкуствено);
дълбоко дъх;
преход към вертикално положение;
вземане на водни или алкални разтвори.

Признаци на отлив:

Провлачване - излизане на газ от стомаха през устата, често с частици храна;
регургитация - хвърляне на малка част от храната от стомаха в хранопровода и от там в устната кухина; всъщност той повръща минимума си;
трудности при преминаване на храна през хранопровода;
болка при преглъщане на храна;
киселини в стомаха;
хълцане;
парене и болка в езика.

оригване - Най-честият признак на рефлукс. Неговите характеристики при диафрагмална херния са следните:

наблюдавани почти веднага след хранене;
тя е много изразена, звучна;
при оригване в устата се усеща кисел вкус (поради киселинно киселинно съдържание), често с горчив вкус (поради смесването на жлъчката).

posseting с диафрагмална херния има такива характеристики:

най-често се наблюдава след хранене (особено в легналата позиция);
в половината от случаите може да се наруши през нощта (т.нар. симптом на "мокра нощна възглавница");
наблюдава се регургитация на храната, и ако многократно, след кратко време, киселинното съдържание на стомаха;
най-често малък обем стомашно съдържание е изкривен - от 10 до 20 ml, но ако признаците на диафрагмална херния се влошат, обемът на храната, която се изпотява, може да бъде 2-3 пъти по-голяма..

дисфагия развива в резултат на нарушена проходимост на хранопровода, но не е постоянен признак на диафрагмална херния. Характеристики на дисфагия:

пациентът се оплаква от неприятно усещане за притискане зад гръдната кост по време на акта на преглъщане - често го характеризира като „Стойност на залога“;
такава трудност при преминаване на храна през хранопровода се причинява от прекалено гореща или твърде студена течност, хранене в бързаме или в стресова ситуация;
наблюдава се физиологичен парадокс: при дисфагия, твърдата храна преминава през хранопровода, макар и трудно, но много по-лесно и по-бързо от течност или полутечна.

Болката зад гръдната кост се появява само при наличие на рефлукс.

киселини в стомаха - това е един от най-значимите признаци на диафрагмална херния. При някои пациенти това е водещ признак на диафрагмална херния. Характеристики на киселини в стомаха с херния на отвора на хранопровода на диафрагмата:

празнуват веднага след хранене;
по-изразено, ако пациентът е в легнало положение;
много често се случва през нощта, дори ако са изминали няколко часа след хранене;
често, поради субективното възприятие, непоносимо, пациентите казват, че по-лесно е да издържат на болка, отколкото на киселини по време на херния.

хълцане наблюдавано при малък брой пациенти с диафрагмална херния (според различни източници - от 3 до 7%). Но при отсъствие или недостиг на други симптоми може да се предположи наличието на херния. Хълцане се дължи на факта, че херниалното изпъкване дразни диафрагмен нерв, поради което започва хаотично свиване на диафрагмата.. Характеристики на хълцане с диафрагмална херния:

провокирани от ядене;
се проявяват като продължителни припадъци с продължителност няколко часа, а в тежки случаи дори няколко дни.

Горене и болка на езика се проявява при тежък рефлукс - изхвърляне на киселинното съдържание на стомаха в устата, което причинява изгаряне на лигавицата на езика. Такова съдържание може да попадне и в ларинкса, като предизвиква дрезгавост.

В повечето случаи диафрагмалната херния е безсимптомна. На първо място, става дума за опции, когато само част от стомаха прониква в гръдната кухина. (параезофагеална херния). Плъзгащите хернии са клинично по-показателни и в някои случаи проявяват болка и признаци на рефлукс.

В същото време усложненията са по-характерни за параезофагеалните хернии..

Усложнения на диафрагмалната херния

В допълнение към факта, че диафрагмалната херния може да бъде открита случайно, тя често се диагностицира поради усложнения.. Има много видове усложнения на хиатална херния.. Основните са:

нарушение;
солариум;
стомашно-чревно кървене;
язва на хранопровода;
стесняване и / или скъсяване на хранопровода;
перфорация на хранопровода (образуване на дупка в стената на този орган);
изместване на лигавицата на стомаха в хранопровода;
хронично възпаление (гастрит), а след това и язва на този фрагмент на стомаха, която поради изкълчване често завършва в гръдната кухина;
рефлексни нарушения в сърцето - т.нар. рефлексна ангина;
анемия.

Нарушението е най-трудното и опасно усложнение на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата.. Това се случва, когато орган на коремната кухина, който е влязъл през езофагеалния отвор на диафрагмата, не може да се изплъзне назад и се притиска в херния й, както и около периферията на торбичката, поради свиването на съединително тъканните елементи на мембраната между отвора и хранопровода.. Признаци на злоупотреба:

повишен болезнен синдром;
гадене и многократно повръщане с кръв;
нарушения на сърдечно-съдовата система - тежко задух, ускорено сърцебиене, рязко понижено кръвно налягане, синя кожа на пациента;
долната част на гръдния кош изглежда да набъбва, изостава в дишането;
Рентгенографиите на гръдния кош се изместват към здрава страна.

Най-показателен признак на нарушение на диафрагмалната херния - болка. Техните характеристики са следните:

болката нараства рязко, става интензивна;
болките са най-вече нарушени в горния етаж на корема, но могат да се усетят в левия хипохондрий и се дават в областта между лопатките;
от естеството на болката, първоначално те изглеждат като контракции, а след това стават постоянни;
болният синдром не се облекчава от ядене, пиене или в каквато и да е позиция; в редки случаи болката леко спада в положението на пациента от лявата страна.

солариум - това е поражението на слънчевия сплит. Самият сплит е плетеница от вегетативни нервни влакна, които в много случаи са засегнати за втори път, поради някои други заболявания - в този случай, поради диафрагмална херния.. Признаци на диафрагмална херния, усложнена от солариума:

болките стават по-интензивни, парещи;
нараства болката, ако окажете натиск върху слънчевия сплит;
облекчаване на болката се появява, ако пациентът зае позиция на лакътя или се наведе напред.

кървене рано или късно усложнява диафрагмалната херния. Около 20% от пациентите страдат от тежко кървене, докато около 25% страдат от скрито кървене. Най-честата причина за кървене с херния на езофагеалния отвор на диафрагмата са язви и ерозия на хранопровода и стомаха.. Механизмът на такова кървене е както следва:

стомаха или чревната линия често мигрират от коремната кухина към гърдите и гърба;
това предизвиква травма на съдовете, преминаващи през и под лигавицата;
след известно време травмата води до нарушаване на целостта на стените на съдовете, започва кървене.

Често кървене усложнява диафрагмална херния, причинена от повръщане.

Признаци на стомашно-чревно кървене с диафрагмална херния:

кръвните ивици се появяват в повръщане;
изпражненията са тъмни, полу-течни;
влошаване на общото състояние на пациента - слабост, апатия, летаргия;
влошаване на червената кръв.

С херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, анемията най-често се развива не поради острото масивно кървене, а поради постоянното скрито кървене.. Това е желязодефицитна анемия..

По-рядко анемията се дължи на факта, че поради постоянно изместване в гръдната кухина, горната част на стомаха, в която се произвежда витамин В12, атрофира..

Внимателно внимание трябва да се обърне на внезапна анемия при нездравословен човек, тъй като това може да е единственият признак на хиатална херния. (Припомнете си, че такива хернии често са асимптоматични). В действителност, това не е внезапно, то се предшества от многократно латентно кървене. Скрити означава, че няма видимо изтичане на кръв от стомашно-чревния тракт, кръвта може само да променя изпражненията (става полутечна и тъмна като катран - следователно тя се появява официално като "катраноподобни изпражнения")..

Проявите на анемия, че сложната диафрагмална херния е доста типична за анемията като цяло:

обща слабост;
често замаяност;
потъмняване и "мухи" пред очите;
бледност на кожата и видими лигавици.

Фактът, че тази анемия е дефицит на желязо и показва диафрагмална херния при липса на други симптоми, се доказва от така наречения сидеропения синдром, който включва:

суха кожа;
крехкост и зацапване на ноктите поради нарушаване на храненето им;
перверзия на вкуса и миризмата.

Анемията се потвърждава от влошаването на кръвния тест - ниско съдържание:

червени кръвни клетки;
хемоглобин.

диагностика

Тъй като хиаталната херния в повечето случаи е асимптоматична (поне неусложнена), важни в ранната диагностика на това заболяване са допълнителните методи на изследване - предимно инструментални:

контрастна радиография;
fibroscopy;
езофагеална изследване подвижността.

Рентгенографията с контрастно средство е най-значимият метод при диагностицирането на диафрагмална херния.

На пациента се дава да пие суспензия от бариев сулфат, която изпълва стомаха, хранопровода и ви позволява да определите техните контури върху рентгенограмата. По-специално, частта на стомаха, която е паднала в гръдната кухина, формата, размера и извивките на хранопровода, както и местоположението на езофагеалния отвор на диафрагмата, която в рентгеновата снимка е показана като "прорез" на контурите на стомаха, ще бъде видяна..

Рентгенография с контраст също ви позволява да идентифицирате и изясните подробности при прищипване на диафрагмална херния - тя се определя от характерния "балон" с въздух.

Фиброскопия - изследване със сонда, снабдени със специална оптика, която помага да се види стомашно-чревния тракт отвътре и да се идентифицират неговите промени, настъпили в резултат на диафрагмална херния:

възпаление, ерозия, кървене, язви на хранопровода и стомаха;
скъсяване на хранопровода, което се определя чрез идентифициране на намаляване на разстоянието от кучетата на пациента до стомаха (измерено чрез самата сонда).

Поради образуването на диафрагмална херния над диафрагмата се определя зона на повишено налягане, която се измерва по време на езофагоманометрията. Декодирането на измервателните данни ще помогне да се определи състоянието на езофагеалния отвор на диафрагмата.

Лабораторните методи за изследване, които са от особено значение при диагностицирането на хиатална херния, нямат. Анализ на кръвта ще помогне за откриване на анемия и, при липса на всякакви симптоми, подозрително латентно кървене, което може да означава наличие на диафрагмална херния..

Лечение на диафрагмална херния

Ако малък фрагмент от стомаха влезе в гръдната кухина без клинични последствия за пациента - не се провежда специфично лечение. Достатъчно е да се коригира диетата и физическите упражнения, така че пациентът да може да избегне дискомфорта, ако има такъв, в случай на отсъствие - да предотврати появата на такива усещания..

Ако при повторно инструментално изследване се наблюдава прогресия на заболяването (увеличаване на диаметъра на езофагеалния отвор на диафрагмата, увеличаване на времето на пребиваване на коремните структури в коремната кухина, появата на оплаквания), такава херния трябва да се прилага, за да се избегне рискът от нарушение.. Целта на операцията е да се стесни разширеният езофагеален отвор на диафрагмата и да се засили..

Когато диафрагмалната херния е задушена, ако симптомите не намаляват или дори се увеличават, операцията се извършва при спешни случаи..

предотвратяване

За да се предотврати появата на диафрагмална херния, причините за неговото възникване и провокиращите фактори трябва да бъдат премахнати. - на първо място, заболявания на дихателната система с честа кашлица, стомашно-чревни заболявания с повръщане, газове, свободна течност в коремната кухина. Често диафрагмалната херния намалява след раждането.

перспектива

При правилния медицински подход, прогнозата е благоприятна.. Нарушения на диафрагмалната херния с всички последващи последици (по-специално некроза на засегнатото съдържание) се срещат много по-рядко от нарушения при други видове хернии..

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант