ендокринология

Диабетна ретинопатия - увреждане на очите при диабет

Диабетът е коварен не само в себе си. Той причинява редица усложнения, които значително намаляват качеството на живот. Едно от тези усложнения е увреждането на очите. При диабет, нарушение на зрението се дължи на разрушаването на ретината. Той е необратим, изисква продължително трайно лечение, а при напреднали случаи води до слепота..

Диабетна ретинопатия - какво е това?

Диабетната ретинопатия е сред трите най-големи болести, за които окуларистите са най-загрижени. Когато това заболяване засяга ретината съдове на очната ябълка. Техните анатомични и физиологични аномалии са причинени от повишени нива на кръвната захар. Ако преди десетилетие диабетната ретинопатия в повечето случаи измъчваше по-възрастни пациенти (50 години и по-възрастни), сега тя бързо става „по-млада”, а лекарите вече не са изненадани от случаи на съдова лезия при пациенти със захарен диабет при пациенти на възраст 23-28 години..

Колкото по-дълго човек има диабет, толкова по-голяма е вероятността той да бъде засегнат от диабетна ретинопатия.. При пациенти, които са диагностицирани с диабет в продължение на 5-7-10 години, диабетните промени в ретината с различна тежест се наблюдават с честота от 45% до 80% от диспансерните случаи и над 15 години от 87% до 99%.. Общата диабетна ретинопатия е податлива, според различни източници, 85-90% от пациентите с диабет, независимо от продължителността на заболяването.

Жалбите за замъглено виждане при това заболяване в повечето случаи се появяват след дългия му курс.. Това е един вид намек в диагнозата - загуба на зрителната острота в ранните стадии на диабета (диабет) казва:

  • съпътстваща патология, която трябва двойно да предупреждава офталмолога, тъй като подобна болест ще прогресира и поради диабет;
  • по-рядко - при бързо развиващите се диабетни промени в тъканите, които предизвикват влошаване на работата на очите, корекцията на лечението зависи от това.

Ако не ангажирате пациента, то неизбежно уврежда зрението, захарният диабет рано или късно води до слепота, която всъщност е синоним на увреждане.. Загуба на зрение при пациенти със захарен диабет се среща 25 пъти по-често, отколкото при слепота, причинена от други причини. Според различни източници от 2% до 5% страдат от диабетна ретинопатия. Повечето хора с тъмни очила, подслушване с пръчка, които се намират на улицата, са слепи заради "сладка" болест.

Причини за възникване на ретинопатия

Непосредствената причина за диабетната ретинопатия е хипергликемия (висока кръвна захар). Това води до разрушителни промени в стените на кръвоносните съдове, през които циркулира кръвта. Първият и главният тласък заемат ендотелиума - вътрешната облицовка на съдовете.

Фактори, допринасящи за поражението на съдовете на ретината при захарен диабет:

  • високо кръвно налягане, особено при тези с „опит”;
  • пушене (дори когато се пуши 1 цигара на ден, но редовно);
  • бъбречно заболяване;
  • бременност (независимо от периода);
  • възраст от 40 години. През последните 7-10 години рискът от развитие на ретинопатия се е разпространил в млада възраст - има случаи на заболяване дори на възраст 20 години. Статистиката за въздействието на младите хора бавно, но постоянно нараства - това може да доведе до факта, че клиницистите ще определят рисковия фактор, свързан с възрастта, от 25-годишна възраст.

Не последната роля при появата на диабетна ретинопатия играе наследствена характеристика на структурата на съдовата стена. Ако някой от поколенията е страдал от това - шансовете да се разболеят от техните потомци са два или повече пъти по-високи от тези на тези, които първи се разболяват от диабет..

Най-опасната комбинация от фактори, водещи до диабетна ретинопатия, е едновременно наблюдавана хипергликемия и високо кръвно налягане..

патогенеза

Патогенезата (развитието) на диабетно съдово заболяване на ретината е сложна. Тя се основава на нарушаването на микроциркулацията, т.е. на недостатъците на „сътрудничеството” на най-малките съдове и тъкани, с които кръвоносните съдове доставят кислород и хранителни вещества. В резултат на това в клетките на ретината се наблюдават метаболитни (обменни) промени..

Най-често са засегнати следните структури на ретината:

  • артериолите (малки артерии, които не са анатомично капиляри) - най-често се деформират поради склероза (прекомерно образуване на съединителна тъкан); най-често са засегнати техните предкапилярни сегменти в задната част на фундуса;
  • вени - наблюдава се тяхното разширяване и деформация (кривина);
  • капиляри - тяхната дилатация се наблюдава най-често (разширяване, „разхлабване” на някои от локалните области), а пропускливостта значително нараства. При диабетични ретинални лезии, капилярите могат да набъбнат, това може да доведе до пълно блокиране и спиране на притока на кръв и преминаване през тях с всички произтичащи метаболитни последствия. Също така, при диабетна ретинопатия, капилярите на ретината в изразена степен страдат от растежа на ендотелиума и образуването на микроскопски аневризми..

 "Сладката" кръв действа по два начина на стената на съда - тя може:

  • изтънява и деформира;
  • удебеляват и деформират.

И в двата случая морфологичните промени водят до нарушаване на кръвния поток. Това на свой ред включва:

  • кислородно гладуване на тъканта на ретината;
  • нарушаване на протеини, мазнини, въглехидрати, минерали в тъканта;
  • нарушена екскреция на отпадъчни продукти от клетките.

Хипергликемията също причинява въздействие върху кръвно-ретиналната бариера. Състои се от:

  • ендотелиум (клетки, покриващи съдовете на ретината отвътре);
  • пигментния епител на ретината.

Обикновено, кръвно-ретината бариера предпазва твърде големите молекули от навлизане в кръвоносните съдове на тъканта на окото на ретината, като по този начин предпазва ретината от тяхното разрушително действие.. Когато ендотелните клетки са засегнати от диабет, техните редове се изтъняват, кръвно-ретината бариера става все по-проникваща и вече не е в състояние да задържи атаката на големи молекули, която е изпълнена с живот на ретината..

Ретината се образува от нервни клетки.. Всички нервни структури се характеризират с повишена чувствителност към негативни фактори и не подлежат на възстановяване.. Ето защо, ако се стартира процесът на техните разрушителни промени, дължащи се на гладуване, той не може да бъде обърнат - освен ако не бъде спрян, за да се запазят останалите жизнени клетки. Това ясно обяснява опасността от диабетна ретинопатия - възможно е на даден етап да се предотврати диабетично увреждане на очите, но загубата на зрението не може да се възобнови. Трябва също да се има предвид, че ретината консумира повече кислород на единица площ в сравнение с други тъкани на човешкото тяло. Следователно, дори минимално, но постоянно кислородно гладуване може да бъде критично за него: исхемичните зони много бързо се умират, така се наричат ​​ват-подобни области - локални огнища на инфаркт на ретината..

При диабет са засегнати съдовете на ретината. но диабетна ретинопатия - най-честата от всички диабетни лезии на малки съдове (микроангиопатия).

Общата схема за развитие на патологични промени в диабетната ретинопатия е следната:

  • поради нарушен приток на кръв през променените съдове на ретината, те първо се подлагат на дилатация (експанзия), което води до краткотрайно компенсиращо увеличение на кръвния поток;
  • в същото време ендотелът е допълнително засегнат от висока кръвна захар;
  • капилярите набъбват все повече и повече;
  • Заради нарушения в кръвния поток през капилярите кръвта търси нови начини за развитие - в резултат на това се образуват артериовенозни шунти (патологични връзки между артериолите и венулите, през които директно се отделя кръвта) и аневризмална експанзия на малки съдове. Започва неоваскуларизация - атипично поникване на ретината с нови съдове;
  • нови съдове, както и засегнатите „братя“, не се различават по сила, дегенеративните промени в стените им водят до тяхното разрушаване и кръвоизливи;
  • в резултат на такива промени се случват фокални промени в ретината на окото, ако те са масивни, ретината изчезва напълно, настъпва слепота.

класификация

Офталмолозите се ръководят от няколко класификации на диабетната ретинопатия.

Класификацията, предложена през 1992 г. от лекарите Кохнер Е. и Порта М. и приета от Световната здравна организация, се счита за най-често срещаната. Според него има три форми на заболяването:

  • непролиферативна ретинопатия (диабетна ретинопатия I);
  • препролиферативна ретинопатия (диабетна ретинопатия II);
  • пролиферативна ретинопатия (диабетна ретинопатия III).

при непролиферативна ретинопатия в ретината при изследването се виждат видими и вече образувани съдови микроаневризми. Наблюдават се огнища на кръвоизлив - първо под формата на точки, които растат до закръглени петна (понякога се откриват кръвоизливи под формата на удари и къси пунктирани линии). Те са тъмни на цвят, определят се в централната част на фундуса, а при изследването на дълбоките области на ретината - по-големи по вените. Също така по-близо до центъра на ретината са фокусите на ексудата (ексудация, или с прости думи - влага), бели и жълти, частично с ясни, отчасти със замъглени граници.. Важен момент: при непролиферативна ретинопатия винаги се наблюдава оток на ретината, ако не, то е друга форма на диабетна ретинопатия.. Подпухването трябва да се търси в централната част на ретината или в близост до големи вени.

при препролиферативна ретинопатия видими промени във вените на ретината. Те са като мъниста (сякаш нанизани заедно с големи мъниста), изкривени, на някои места под формата на примки. Ако нормалният диаметър на вените е повече или по-малко същият, тогава с препролиферативна ретинопатия той варира значително. Наблюдават се „памук“ (памучни топки, неравномерно „пух“). Има и голям брой ретинални кръвоизливи..

при пролиферативна ретинопатия промени се наблюдават не само в ретината, но и извън нейните граници. Фрагменти от ретината покълват с нови съдове - този процес засяга предимно диска на оптиката. По целия обем на стъкловидното тяло се определят много дифузни кръвоизливи - както точни, така и сливащи се и образуващи специфични конгломерати. След известно време в местата на кръвоизлив се образуват фиброзна тъкан, която заменя части от стъкловидното тяло.. Хеморагиите са лош прогностичен признак: след първичните могат да се появят вторични, които ще доведат до отлепване на ретината и слепота. Друго сериозно усложнение е рубеоза (покълване на съдовете на ириса) - пряк път към появата на вторична глаукома.

Използва се и класификация, при която се вземат предвид морфологичните прояви на етапите на диабетната ангиопатия. Той е описан в Националните насоки за очни заболявания. Според нея в диабетната ретинопатия се разграничават две форми:

  • препролиферативна;
  • пролиферативна.

От друга страна, следните фази са подчертани в препролиферативната форма:

  • съдов - с нарастващи промени в стената на ретиналните съдове;
  • ексудативна - с появата на вид кондензат в ретината;
  • хеморагична - с развиващи се кръвоизливи; в някои случаи едновременно се появява ексудат (кондензат) и се развиват кръвоизливи, след което фазата се определя като ексудативна хеморагична.

В Националното ръководство за очни болести пролиферативна форма се характеризира с такива форми:

  • с поникване на тъкани от съдове (неоваскуларизация);
  • с глиоза;
  • с частично или пълно отделяне на ретината.

Глиозата е увеличено количество глия, която се състои от клетки, които запълват пространството между невроните.. При диабетна ретинопатия, според класификацията, се разграничават 4 от неговите степени:

  • с глиоза от 1 степен глиални клетки се наблюдават в задния фрагмент на ретината или в неговата средна част в областта на съдовите аркади (арки), но не улавят главата на зрителния нерв;
  • глиоза 2 градуса се простира до главата на зрителния нерв;
  • с глиоза от 3 градуса глията е равномерно разпределена както върху главата на зрителния нерв, така и върху съдовите аркади;
  • глиози 4 градуса - най-опасният, с глия под формата на кръгови ивици се простира до главата на зрителния нерв, арките (аркадите) на кръвоносните съдове и областите между аркадите.

Клинична класификация градиенти диабетна ретинопатия в 4 разновидности. - това е:

  • фокално подуто - офталмологичното изследване на ретината се определя от оток;
  • дифузно подуване - подуване се разпространява по цялата ретина;
  • исхемична - преобладават промените в съдовете на ретината, които водят до кислородно гладуване;
  • смесен - едновременно се наблюдават оток на тъканта на ретината и исхемични промени.

Симптоми на диабетна ретинопатия

По време на началните етапи на диабетната ретинопатия няма клинични симптоми. - пациентът не се притеснява, че няма да намали зрителната острота, нито болката, нито зрителните изкривявания. Ако пациент с диабет се оплаква, че се е разболял, това означава, че патологичният процес в тъканите на ретината е отишъл далеч, освен това е необратим..

Клиничните прояви на диабетната ретинопатия са следните:

  • проблясъци на "мухи" пред очите и петна, които човек подсъзнателно иска да се отърве от тях, като мига или трие очите си; пациентът ги вижда поради факта, че кръвните съсиреци се натрупват в стъкловидното тяло поради деструктивни промени в ретината; те са по-ясно видими, когато гледате източника на светлина;
  • трудности при работа с текстове (четене, писане) от близко разстояние - това показва развитието на оток на ретината, по-специално неговия централен фрагмент - макулата, която е отговорна за зрителната острота;
  • 0meme може да "кондензира";
  • постепенно намаляване на зрителната острота;
  • частична загуба на зрителни способности;
  • пълна загуба на зрението.

Ако пациент със захарен диабет има "мухи" и воали пред очите му - необходимо е да се свържете с офталмолог като спешен въпрос за помощ, в противен случай веднага можете да загубите зрението си.

диагностика

Тъй като клиничните симптоми на диабетната ретинопатия се появяват късно, инструменталните методи за изследване на ретината са важни за навременната диагноза.:

  • прави линии - изследване на самата ретина;
  • непряк, когато се изследват други фрагменти от очната ябълка, промените на които могат индиректно да сигнализират за нарушения в ретината.

На първо място са приложими следните изследователски методи:

  • viziometriya;
  • определяне на очното налягане;
  • биомикроскопско изследване на предното око.

Ако пациентът има вътреочно налягане в нормалните граници, тогава за изследването могат да се прилагат методи, които изискват дилатация на медицинските зеници:

  • биомикроскопско изследване на лещата и стъкловидното тяло (проведено с помощта на нарязана лампа);
  • офталмоскопия - директна и обратна; извършени във всички меридиани на очната ябълка, с последователност от централния сегмент до периферните области;
  • изследване на главата на зрителния нерв с акцент върху макуларната област;
  • изследване на състоянието на стъкловидното тяло и ретината с използването на 3-огледалната леща на Goldman;
  • снимка на фундуса на окото (изпълнена с помощта на така наречената фундусна камера, също не-сирийска камера);
  • стереоскопичен фотографски фундус (по-добре - серия от изображения);
  • флуоресцеинова ангиография (инжектира се флуоресцеин, след което ретиналните съдове, напълнени с него, се изследват с лампа).

Последните два метода се считат за най-чувствителни и информативни при откриване на промени в ретината, предизвикани от диабетна ретинопатия..

Оптометристът изследва не само ретината, но и други части на очната ябълка с цел диференциална (отличителна) диагноза, тъй като предната част, завесата пред очите, намалената зрителна острота са присъщи на други офталмологични заболявания (и не само офталмологични)..

Лечение на диабетна ретинопатия, основни подходи и методи

Назначаването се извършва съвместно от ендокринолог и окулист.. Най-важният момент при лечението на диабетната ретинопатия е целта срещу захарния диабет - на първо място, регулирането на нивата на кръвната захар.. Ако се използват нови методи за лечение на нозологията, но кръвната захар е нерегулирана - всички извършени манипулации ще доведат до положителен ефект за много кратко време..

Значението на терапевтичната диета. Неговите основни правила са:

  • максимално ограничени мазнини, животни, заменени с растителни;
  • полагат се на продукти, в които високо съдържание на липотропни вещества са всички видове риба, извара, овесена каша в различни видове (люспи, зърнени храни), плодове, зеленчуци (с изключение на картофи);
  • забрави за лесно смилаемите въглехидрати - те включват сладко (дори субективно, вкусът не е много сладък), всички видове сладкиши, захар.

Диабетната ретинопатия изисква сериозна намеса - по-специално, инвазивна (с имплантиране в тъканта на очната ябълка). Въпреки високата степен на злокачественост на процесите, лежащи в основата на диабетната ретинопатия, е възможно да се спаси пациент от слепота в 80% от интервенциите, като се използват инвазивни методи на лечение..

Лазерна фотокоагулация - локално, "точково" изгаряне на засегнатите области на ретината, което се извършва, за да се спре патологичната пролиферация на кръвоносните съдове. Извършва се на лазерен коагулатор. Принципът на процедурата е прост: кръвта коагулира в изгорелите съдове, процесът на деформацията им спира, причинявайки подуване и откъсване на ретината, вече "екстра" съдове, които са формирали зараза с съединителна тъкан..

Това е едно от най-ефективните лечения на диабетната ретинопатия.. Ако се извършва навреме, можете да спрете унищожаването на ретината:

  • в 75-85% от случаите, ако фотокоагулацията се извършва на препролиферативния етап;
  • в 58-62% от случаите, ако фотокоагулацията се прилага по време на пролиферативния етап на процеса.

Дори ако този метод се прилага в по-късните етапи на патологията, все още е възможно да се запази зрението при 55-60% от пациентите в продължение на 9-13 години. Понякога при такива пациенти зрителната острота пада веднага след манипулацията - по-специално, нощното виждане се влошава. Но това са смилаеми резултати в сравнение с факта, че кълняемостта на ретината от нови съдове, които действат върху нея разрушително, ще бъде спряна.

Ако по време на диабетна ретинопатия има кръвоизлив в стъкловидното тяло, витректомия. Това е операция, която се извършва под обща анестезия.. Той се предписва в следните случаи:

  • съсиреци, образувани в резултат на кръвоизливи в стъкловидното тяло, не се разтварят повече от шест месеца;
  • старо фиброзно поникване на стъкловидното тяло с различна тежест и локализация;
  • значително намаляване на зрението, дължащо се на "стърчащите" стъклени кръвни съсиреци.
  • По време на vitrecomy, компрометираното стъкло се отстранява и вместо това се прилага специален стерилен разтвор. Витректомията може да възстанови зрението при 78-92% от пациентите с диабетна ретинопатия..

Използват се и следните лекарства:

  • антиоксиданти - чрез свързване на свободните радикали, предотвратяване на увреждане на ретината;
  • средство за укрепване на съдовете - профилактика на чупливостта на стените на съдовете на ретината;
  • ензимни препарати - спомагат за разтваряне на съсиреци, причинени от кръвоизливи;
  • лекарства, които не позволяват растеж на нови съдове (Avastin, Lucentis и др.);
  • витамини - на първо място, представители на група В, които значително укрепват съдовата стена. Ефективни са и витамините С, Р, Е. Всички те трябва да се използват както вътре, така и във вътрешността (фармацевтични витаминни комплекси, естествени като част от продуктите) и инжектиране - по-добре е да се сменя начина на приложение..

предотвратяване

Превантивните мерки, с които лекарите могат да предотвратят диабетната ретинопатия, са всички тези методи, които са насочени към компетентно лечение на захарен диабет, стабилизиране на хода и превръщане в контролиран курс. Това е:

  • правилно прилагане на глюкозо-понижаващи лекарства (по-специално, инсулин);
  • постоянно наблюдение на кръвната захар и урината;
  • добре написана диета;
  • превантивна употреба на лекарства, които поддържат правилното състояние на ретиналните съдове (ангиопротектори, витамини);
  • категорично отхвърляне на лошите навици - на първо място, пушенето под всякаква форма.

Дори ако всички тези предписания се изпълняват с изключителна точност, субективното състояние на пациента го удовлетворява и лекуващия лекар, и няма и най-малка промяна в мнението на пациента. - Необходимо е да се премине изпит от офталмолог със завидна редовност. Но не повърхностно, на ниво разговор, но пълно, с използването на всички възможни инструментални диагностични методи. Поради деликатността на ретината, диабетната ретинопатия може да се развие много бързо и също толкова бързо да доведе до необратими промени в структурите на очната ябълка - на първо място, на ретината и стъкловидното тяло..

перспектива

Ако диабетната ретинопатия бъде открита в най-ранните стадии, може да се запази зрението.. Тъй като кръвната захар действа разрушително върху стените на ретиналните съдове, с течение на времето зрението постепенно ще се влоши дори при перфектно планирано лечение, но тези влошаване не са катастрофални.. Слепотата не застрашава пациентите, които стриктно се придържат към правилните медицински прегледи, спазват здравословен начин на живот, редовно посещават компетентен офталмолог..

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант