Клиниката на апендиксния абсцес, диагностиката, лечението / хирургия

Приложението е малък орган и много проблеми могат да го причинят. В допълнение към възпалението (апендицит), то провокира друго патологично състояние, поради което пациентът може да се окаже в хирургичното отделение - апендикуларен абсцес.

Определение на апендикуларен абсцес

Апендикуларният абсцес е гнойно възпаление на ограничена част от перитонеума, причинено от разрушаване (разрушаване) на червеобразния процес.

Апендиксът е много капризен и непредсказуем орган.. Болен, той може да се държи по различен начин. След като е хванала инфекция, апендисът може да се възпали (състояние, което се определя като апендицит) и за кратко време (ден или два) да постави човек на операционната маса. И може да реагира на патологични промени в тъканите си доста бавно в продължение на няколко дни и едва след това започва да се разпада с всички последващи последици. Вторият вариант се проявява под формата на апендикуларен абсцес.

Апендицитният абсцес е последствие от апендицит, следващата му стъпка в развитието. Рядко се случва, че възпалението в апендикса не се проявява клинично, но зоната на перитонеума в близост до нея вече е претърпяла значителни възпалителни промени. В клиниката има случаи, когато симптомите на острия апендицит започват да се появяват бавно, но благодарение на клиничната интуиция на хирурзите, пациентът е опериран - и в гръдната кухина е открита шепа гной.. Такова несъответствие между морфологичните промени на апендикса и симптомите се проявява:

с намалена реактивност на организма (генетично определена или причинена от заболявания на имунната система);
в старост и старост;
поради приема на болкоуспокояващи, които „намазват” класическата клинична картина на заболяването;
при наличие на комплексни съпътстващи заболявания, чиито симптоми преобладават, а вниманието към симптомите на корема не се обръща внимание - по-специално, до момента на прегледа от хирурга.

етиология

При остро възпаление на апендикуларния абсцес апендикула е доста рядко - в 1-3% от случаите. Но това е сериозно и опасно усложнение от апендицит, тъй като показва разрушаването на апендикса, което се случва, когато процесът е пренебрегнат. Пренебрегването, от своя страна, може да се развие в следните случаи:

късно насочване на пациента към клиниката;
недостатъци в диагнозата;
продължителен период на наблюдение на пациента, когато няма ясни симптоми, показващи болестта, а хирурзите следват тактика за изчакване. Въпреки че с неразбираеми симптоми на корема трябва да следват принципа: "Всяко съмнение - в полза на операцията." Често, в такива парадоксални ситуации, болестта се открива..

Апендиксният абсцес се развива в следните форми на деструктивен апендицит:

абсцес (разлята гнойна);
apostematoznoy (с образуването на малки нетекущи абсцеси в цялото приложение);
флегмонозен и язвен (успоредно с нагъването се образуват язви на стените на апендикса - както в един от стенните пластове, така и през);
гангренозен (има бърза смърт на тъканите на апендикса, което е пред другите видове патологични лезии на тъканите на органа).

Може да настъпи апендиков абсцес:

в късния период на остър апендицит;
при хроничен апендицит, когато запушваща инфекция води до нарастване в областта на апендикуларен инфилтрат;
в следоперативния период - както след апендектомия, така и след отстраняване на вече формиран апендикуларен абсцес.

Появата на апендикуларен абсцес след операция може да бъде причинена от следните фактори:

по време на операцията, зоната, където е разположен възпаления апендикс (или вече възникнал абсцес), не е напълно дезинфекциран;
По време на операцията коремната кухина е слабо изцедена - дренажната тръба е твърде къса, не достига мястото на увреждането, е поставена небрежно, поради което се измества или е с недостатъчен диаметър, непропорционална на степента на увреждане, поради което отводняването не може да изпълнява функцията на ексудат перитонеални лезии;
дренажът е запушен, дори за кратко време, което спира изтичането на ексудата, води до локално натрупване и негативни ефекти върху перитонеума;
в следоперативния период е предписана неадекватна антибиотична терапия или е напълно пренебрегната;
след операцията имунната реактивност на тялото намалява;
микроорганизмите се оказаха силно вирулентни (с добре развита способност за заразяване на тялото) и резистентни към антибиотици щамове (разновидности на патогена).

Апендиксният абсцес е септично възпаление, т.е. с задължително участие на инфекциозен агент. Често провокирани не от един вид, а от асоцииране на няколко вида патогени. Най-често заболяването се причинява от обединяване:

Е. coli;
не-клостридиална анаеробна микрофлора;
коки.

патогенеза

Апендикуларният абсцес обикновено се образува 5-6 дни след появата на първите симптоми на остър апендицит.. Тялото се опитва да се бори с местните сили, като не позволява на патологичния процес да се разпространи в съседните органи. Това се дължи на защитните свойства на перитонеума.. Той произвежда ексудат с преобладаващ фибрин, от който започват да се образуват сраствания. Разкъсаните въжета “залепват” заедно съседни структури - самия апендикуларен процес, цекума, близките големи чревни цикли, фрагмент от по-големия омент и париеталната перитонеума. Образува се един вид конгломерат, от вътре в който трудно се прониква патологичен ексудат в други части на коремната кухина. Но от друга страна, Ограничавайки възпалителния процес от тях, перитонеума отнема целия удар - При локално акумулиран ексудат се наблюдава висока концентрация на инфекциозни агенти, които започват да разрушават перитонеума, което води до неговото възпаление, което много бързо се превръща в гноен процес..

До настъпването на гнойството това състояние се определя като апендикуларна инфилтрация - междинен етап на образуване на апендикуларен абсцес. В благоприятни случаи, процесът може да спре на етапа на формирания инфилтрат и да започне да се обърне развитието.. Фактори, допринасящи за това:

добре развита естествена защита на тялото;
млада възраст;
инфилтрацията настъпва за първи път (и обратно: ако процесът утихне, но след известно време възпалителните промени в апендикса се появят отново, инфилтрацията отново се формира - шансовете за нагряване се увеличават, тъй като тъканите вече са компрометирани);
консервативна терапия - антибиотици, нестероидни противовъзпалителни средства, физиотерапевтични методи на експозиция (UHF, микровълнова на предната коремна стена в проекцията на инфилтрат). Последното трябва да се използва много внимателно, само ако има увереност, че процесът не е влязъл в насищане - иначе ще допринесе за неговото развитие. Когато нагрява процедури, в които нагрята тъкан, са строго противопоказани.

Ако възпалителният процес в апендикуларния процес е набрал инерция, защитните сили на организма не са достатъчни, за да спрат развитието му - тя отива в перитонеума, когато инфекцията се присъедини, тя се регенерира в гноен процес, започва образуването на апендикуларен абсцес.

Клинична картина

По отношение на развитието на апендикуларен абсцес може да бъде:

типичен - 5-6 дни след появата на първите признаци на остър апендицит;
мълния - за 2-3 дни.

Апендикуларният инфилтрат, предшестващ абсцеса, се диагностицира от момента, в който:

типични признаци на остър апендицит са намалели (симптоми на перитонеално дразнене са съмнителни и се повтарят при повторно изследване);
болезнени усещания промяна характер - от остра (например, когато лекар проверява симптом на Shchetkin-Blumberg с натиск в дясната илиачна област и рязко оттегляне на ръката на пациента може да крещи и да резки движения с тялото) се превърне в тъп, болки, дърпа характер;
повишаване на телесната температура до нормални стойности;
общото състояние е близко до нормалното;
коремната стена в долната дясна част отново участва в акта на дишане, по време на палпацията болезнената е умерена и вече не е напрегната;
в дясната илиачна област може да се изследва заседналото уплътняване, което няма ясни граници (неговият размер зависи от това колко изразено е възпалителният процес в апендикса и колко широко съседни органи са участвали в образуването на инфилтрат).

Ако това субективно благополучие се замени от влошаване и по-тежки симптоми от наблюдаваното при пациент с пристъп на остър апендицит, това означава, че апендикуларната инфилтрация се развива в апендикуларен абсцес.. Клиничните прояви на абсцес са както следва:

силна болка в дясната илиачна област или долната част на корема (по-рядко на други места, в зависимост от местоположението на апендикуларния абсцес); болките са пулсиращи в природата, нарастващи с обръщане в седнало или легнало положение, ходене, кашлица, силен смях и дори изпускане на газ;
хипертермия, особено вечер, под формата на така наречените "свещи" - рязко повишаване на телесната температура в сравнение с дневните фигури; в повечето случаи, придружени от втрисане и прекомерно изпотяване;
тахикардия;
рязко влошаване на апетита;
повръщане, дори и с прием на храна;
подуване на корема;
трудност при изпускането на газове и акта на дефекация. Те се обясняват както с рефлексната трудност на перисталтиката, така и с факта, че по време на тези процеси компрометираната перитонеума се дразни и реагира с болка, пациентът сдържа действията си, за да предотврати страданието. С местоположението на таза, желанието за изпразване на ректума, често фалшиво. Когато мястото на чревния абсцес, напротив, има признаци на пълна чревна обструкция - газовете изобщо не напускат, пациентът не може да се възстанови. От ануса се отделя слуз;
с абсцес на таза, уриниране по-често;
в резултат на интоксикация - влошаване на общото състояние, това се проявява с летаргия, апатия, инхибиране на реакциите, слабост както при опит за извършване на движения, така и при покой.

При прегледа се спазва следното:

бледа кожа, с хипертермия гореща на допир;
езикът е покрит с бял цвят;
стомахът изостава в действието на дишането, след това напълно престава да участва в него (при вдишване и издишване той не се движи поради нарастващата местна болка).

Резултатите от палпаторните изследвания:

предната коремна стена е напрегната и болезнена;
симптомите на перитонеално дразнене отново се изразяват положително;
осезаем болезнен тумор еластичен, но в същото време стегнато образуване; понякога може да усетите омекване и колебания (вълнообразни колебания на тъканите под пръстите на изследователя).

С перкусия (подслушване) данни от предната коремна стена, както следва: поради подуване на чревните цикли, звукът ще звъни, както при подслушване на стената на кухината, в проекцията на абсцеса - глух (включително на етапа на инфилтрация). Опитният лекар, основан на разликата между звуците на перкусия, ще може приблизително да оцени границите и размерите на лезията..

По време на аускултация (слушане) на червата:

перисталтиката отслабена, до невъзможността да се чуят перисталтични шумове;
на фона на перисталтичната "тишина" има възможни звукови "пробиви" под формата на единичен перисталтичен шум.

В пика на клиничните прояви, пациентът може да изпита внезапно подобрение на благосъстоянието.. Това показва спонтанно отваряне (пробив) на абсцес в чревната кухина. Характерни са следните симптоми:

локално напрежение и болка изчезват;
телесната температура спада до субфебрилни числа (37.1-37.4 градуса по Целзий);
спира тахикардия;
появяват се течни изпражнения, в изпражненията - голямо количество зловонен гной;
подобрява се общото състояние - се възстановява общия тонус, апетитът се подобрява, общата слабост намалява.

Когато абсцес проникне в пикочния мехур, клиничната картина е подобна (с изключение на течния стол), гной се появява в урината. Когато абсцесът се разбие във влагалището, освен признаците на подобрение в общото състояние, се наблюдава и гнойно отделяне на влагалището. Много рядко може да избухне апендикуларен абсцес (ако е близо до предната коремна стена)..

При апендикуларен абсцес в коремната кухина, много краткотрайно леко подобрение на благосъстоянието се заменя с влошаване, дължащо се на развитието на перитонит. - често генерализиран (екстензивен) с вътрешно чревна локализация на апендикуларен абсцес. Симптоми следващи:

повишаване на симптомите на перитонеално дразнене;
температурата започва да расте бързо и непрекъснато да се запазва на високи номера, без „свещи”;
увеличава се тахикардия и студени тръпки, по-късно може да се наблюдава понижение на кръвното налягане (систолично и диастолично);
поради разпространението на гной в коремната кухина и появата на вторични гнойни огнища, признаци на интоксикация и нарушаване на работата на коремните органи могат да се развият бързо.

усложнения

Най-честите усложнения (последствия) на апендикуларния абсцес са:

локален перитонит;
дифузен гноен перитонит;
целулит с различна локализация (по-специално, ретроперитонеална и тазова);
гноен параколит (гнойно възпаление на меките тъкани около бримките на дебелото черво);
гноен паранефрит (гнойно възпаление на бъбречната тъкан);
чернодробен абсцес (единичен или многократен);
Десен подналомен абсцес;
гноен тромбофлебит на порталната вена (запушване на съда със заразени тъкани, дошли от мястото на лезията - апендикуларен абсцес);
адхезивна болест и адхезивна (странгулация) чревна обструкция;
инфекциозно възпаление на пикочните пътища;
фистули на предната коремна стена.

диагностика

За идентифициране на апендикуларен абсцес, информативните ще бъдат субективни оплаквания и данни, получени по време на обективно изследване на пациента..

Ако абсцесът е разположен ниско в коремната кухина или е в тазовата кухина, с вагинално и ректално дигитално изследване, преди абсцесът да избухне, понякога е възможно да се намери долният му полюс, ковък под пръстите..

При неясна клинична картина, лабораторните данни могат да предоставят значителна диагностична помощ.. Като цяло се наблюдава кръвен тест:

бързото увеличаване на броя на левкоцитите;
смяна на левкоцити в ляво;
увеличаване на СУЕ (ROE).

Когато се съмнявате в коректността на диагнозата, важно е да извършите кръвен тест няколко пъти - в динамика.

Наличието на симптоми на остър апендицит в историята, увеличаване на коремната болка и увеличаване на симптомите на перитонеално дразнене, нарастващи признаци на интоксикация (особено хипертермия, тахикардия и кръвна левкоцитоза) улесняват диагностиката на апендикуларен абсцес и диференциална диагноза с други заболявания на коремната кухина и коремната кухина и коремна кухина..

Клиницистите могат да прибягват до инструментални методи за диагностика, за да изяснят диагнозата:

при проучване roentgenoscopy и - графики те разкриват хомогенно потъмняване в дясната илиакална област и леко изместване на отделните бримки на червата по-близо до средната линия на корема; на мястото, където е разположен апендикуларния абсцес, се открива течност (на типично хоризонтално ниво) и подути чревни примки поради преливането им с газ;
ултразвук привличане за определяне на точното местоположение и размер на апендикуларния абсцес, както и за идентифициране на течността на мястото на възпалението.

Диференциална диагностика

Апендикуларният абсцес може да предизвика объркване в диагнозата, тъй като се развива в мястото на локализация на апендикуларния процес, който може да бъде разположен не само в дясната илиачна област, но и в други части на коремната кухина.. Най-често местоположението на апендикуларния абсцес е както следва:

в дясната илиачна ямка;
ретроцекален (зад сляпото черво);
в тазовата кухина, която при наличие на симптоми при жените може да предизвика подозрение за гинекологична патология.

Атипично местоположение на апендикса, а оттам и апендикуларен абсцес:

обструктивна;
в средата на корема;
в лявата илиачна ямка;
между примките на малките и дебелите черва навсякъде в коремната кухина.

Поради подобни симптоми, най-често се различава апендикуларният абсцес от:

усукване на кисти на яйчниците;
гноен перитонит от друг произход;
онкогенеза на cecum;
субхепатален абсцес (с високо разположение на приложението)

Помощ в диференциалната диагноза е, че преди развитието на абсцес в историята на острите симптоми на апендицит ще се наблюдава.

Лечение: принципи, подходи, цели

Тактика на лечение на апендикуларен абсцес на етапа на инфилтрация и по време на нахранване - коренно различна.

За апендикуларен инфилтрат хирургията е противопоказана. лечение болестта е консервативна, но пациентът трябва да е в болницата. Лечението се състои от предписания като:

строга легло;
първите 2-3 дни от заболяването - настинка на стомаха на мястото на проекция на инфилтрата, започвайки от 3 дни - термични процедури (по-специално, физиотерапия);
хранене - щадяща диета с изключение на фибри, мазни, солени, пържени, т.е. храна, която би дразнила чревната лигавица и провокира повишена подвижност;
антибактериални лекарства;
болкоуспокояващи (включително наркотични вещества) и лаксативи са строго противопоказани;
За да се ускори резорбцията на апендикуларния инфилтрат, понякога се използват периренални новокаинови блокади, но методът се оспорва като остарял;
планирано хирургично отстраняване на апендикуларния процес - извършва се 1-2 месеца по-късно след резорбция на апендикуларния инфилтрат. Извършва се за предотвратяване на повторни пристъпи на остър апендицит, което води до апендикуларна инфилтрация, апендикуларен абсцес, перитонит и други усложнения..

Лечение на апендикуларен абсцес - оперативен на спешна база, под обща анестезия. Отваря се абсцес, кухината му се дезинфекцира (измива с антисептични препарати) и се източва. Ако се диагностицира абсцес, но той се отвори в чревния лумен - въпреки значителното подобрение на състоянието на пациента, той все още е опериран, за да дезинфекцира максимално (почисти) коремната кухина от гнойно съдържание..

При локализиране на таза на абсцеса, някои автори препоръчват отварянето му през стената на ректума при мъжете и през задния вагинален отвор при жените. Но такъв технически подход означава, че само гной ще бъде премахнат, а остатъците от унищожения апендикуларен процес няма да бъдат премахнати. Следователно, където има апендикуларен абсцес, интервенцията трябва да се извърши като нормална операция - с част от предната коремна стена.. Етапът на санация е изключително важен, тъй като най-малките остатъци от ексудат или гной в коремната кухина могат да предизвикат повтарящ се процес, който може да се развие по-трудно от основния процес поради слабост на тялото и компрометиране на тъканите..

Лечение в следоперативния период:

превръзки;
цялостна грижа и мониторинг на дренаж, аспирация на остатъчно ексудативно съдържание на коремната кухина през него и измиване; дренажните тръби трябва да останат в коремната кухина, докато съдържанието им се освободи през тях - дори и да не е гнойно, но серозно;
антибактериални лекарства;
инфузионна терапия за детоксикация;
възстановителна терапия.

предотвратяване

Апендиксният абсцес може да бъде предотвратен поради ранна диагностика на острия апендицит и навременното му хирургично лечение. Също така е важно да изберете правилната тактика за апендикуларна инфилтрация и хроничен апендицит..

перспектива

В повечето случаи апендикуларният абсцес се характеризира с много бърз ход. Ако се разпознае навреме и без забавяне, коремната кухина се освобождава от гной и хирургичното лечение се подкрепя от консервативно лечение. - с правилната тактика, в бъдеще няма да възникнат никакви заплахи за здравето и живота на пациента.

Pus в коремната кухина е изпълнен с бързо развиващи се усложнения, така че ако се придържате към тактиката на чакане - прогнозата е сложна, чакането може да доведе до множество усложнения.. Някои от тях представляват заплаха за живота (дифузен гноен перитонит). Късната намеса допринася за интоксикацията на тялото, тя може да бъде фатална..

Дори и при благоприятен изход от операцията, може да се развие адхезивна болест - но появата на сраствания може да бъде предотвратена чрез правилно саниране и източване на коремната кухина по време на операцията, както и предписване на консервативна антиадхезионна терапия (по-специално физиотерапия). Прогнозата в този случай е благоприятна..

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант