Чернодробна кома причинява, симптоми, лечение / гастроентерология

Чернодробна кома - тежка депресия на централната нервна система, която се дължи на чернодробна недостатъчност.

Това е извънредна ситуация, която изисква не само медицинска помощ, но и незабавни мерки - в противен случай пациентът не оцелява..

Общи данни

При чернодробна недостатъчност (депресия на всички чернодробни функции, които се развиват на фона на много от нейните заболявания), чернодробната кома не се появява веднага. Той се предшества от чернодробна енцефалопатия - нарушения на мозъка, които се дължат на тежко чернодробно заболяване и, като следствие, на образуване на токсични продукти, които причиняват разрушаване (разрушаване) на нервните клетки..

Чернодробната кома е едно от най-тежките аварийни състояния.. Това е заболяване, което е трудно да се коригира и често е фатално, дори на фона на компетентна интензивна грижа в условия на висока диагностична и терапевтична подкрепа..

Обърнете внимание

Тежко мозъчно увреждане се наблюдава при 30% от всички пациенти с чернодробно увреждане, трансформирани в кома.

причини

Непосредствената причина за чернодробната кома е декомпенсацията на чернодробни заболявания, при която много от функциите му са нарушени. Често това са хронични чернодробни заболявания, въпреки че остри разрушителни нарушения могат също да доведат до чернодробна недостатъчност и кома.. Най-честите заболявания, които предизвикват развитието на чернодробна кома, могат да бъдат следните патологии:

редица цирози - първични билиарни, вирусни, алкохолни, токсични, застояли;
различни форми на хепатит - вирусни, алкохолни, стеатохепатити (с отлагане на мастни частици в черния дроб), автоимунни, лекарствени средства;
различни видове хепатоза - невъзпалителни и не-неопластични чернодробни лезии, характеризиращи се с метаболитни нарушения в чернодробните клетки. Най-често е пигментирана, остра и хронична мастна, хронична холестатична (с жлъчна стаза) хепатоза, остра токсична дегенерация на черния дроб;
злокачествени тумори - хепатоцелуларен карцином, холангиокарцином, хепатобластом, смесен рак;
наследствени заболявания - хемохроматоза (отлагане на желязо в чернодробни клетки), болест на Коновалов-Уилсън (натрупване на мед в тъканите на черния дроб), синдром на Гилбърт (отлагане на липофусцинов пигмент в хепатоцити, наричан също пигмент на износване).

В повечето случаи, чернодробната кома не идва просто на фона на такива заболявания и влошаването на техния курс - т.нар. Неуспех на компенсация, причината за която, от своя страна, може да бъде:

стомашно-чревни кръвоизливи (и хронични и остри);
дълготраен алкохолен опит;
дифузен перитонит (особено гноен);
септична лезия на тялото;
анестезия с използване на лекарството фторотана;
хронична чревна обструкция поради различни патологии на дебелото черво;
дълги тежки коремни операции при ендотрахеална анестезия;
приемане на редица лекарства - най-често успокоителни (успокоителни), наркотични и ненаркотични аналгетици, противотуберкулозни лекарства от трите класа за ефективност, диуретици (диуретици).

По-рядко, чернодробната кома се появява на фона на така наречената фулминантна чернодробна недостатъчност - т.е. такава, която от своя страна може да се развие внезапно, без предшестващо чернодробно заболяване.. Тази рядко срещана патология се среща главно при такива заболявания и състояния като:

експозиция на хепатотоксични (т.е. насочени към чернодробните клетки) отрови - това може да бъде отравяне с негодни за консумация гъби, алкохол (фалшиви или обикновени, но в големи дози), нитрати, пестициди, промишлени отрови;
тежки инфекциозни заболявания, както неспецифични (грип, парагрипен), така и специфични (туберкулоза);
интраоперативен шок - хеморагичен (от загуба на голямо количество кръв), болка.

При 17% от всички клинични случаи причината за чернодробната кома остава неизвестна..

Държавно развитие

Чернодробната кома е крайната фаза на мозъчно увреждане (енцефалопатия). От гледна точка на биохимичните процеси, неговият важен механизъм е разрушаването (увреждането) на мозъчните клетки, дължащо се на излагане на ендогенни токсини (т. Е. Произведени от самия организъм в резултат на нарушения в неговата дейност).. Най-често това са вещества с токсични свойства, като:

амоняк;
мастни киселини;
феноли.

Формиран в дебелото черво, амонякът навлиза в системата на порталната вена и навлиза в хепатоцитите през съдовете - но за разлика от очакванията, той не е включен в нормалния цикъл на неговата обработка и неутрализация (това е т.нар. Орнитинов цикъл). Скоростта на физиологичните трансформации на амоняка рязко намалява, а токсичните продукти, които се получават на различни етапи от неговата обработка, започват да се вливат в общата циркулация.. Такива токсини влияят взаимно и "укрепват" взаимно - в резултат на това:

тяхната проникваща способност се усилва през кръвно-мозъчната бариера (физиологична бариера, която обикновено предпазва мозъчните клетки от попадане тук и ефектите на токсични вещества случайно вкарани в кръвния поток);
нарушена регулация на водно-солта в мозъчните клетки.

Такива фактори (особено неуспех с водна сол) водят до натрупване на течност в мозъчните клетки. Наблюдава се подуване на мозъчната тъкан.

Вредният ефект на токсините върху мозъчните клетки, образувани вследствие на неуспех в черния дроб, е както следва: те са:

нарушават последователността на енергийните процеси в нервните клетки;
намаляване на скоростта на обработка на глюкозата, без която мозъчната тъкан не може да го асимилира;
провокират кислородно гладуване на неврони.

Всички тези три процеса не само увреждат мозъчните клетки, но и усилват подуването му, като по този начин всеки провокира двоен удар върху невроните..

Най-негативната последица от мозъчния оток е вмъкването на тялото му. (изместване между други структури или в големия тилен отвор, което е изпълнено с интензивно изстискване и критично нарушение на неговата жизнеспособност).

Важно е

Клинът на мозъчното стволово вещество е основната причина за смърт в 82% от всички клинични случаи на чернодробна кома.

Симптоми на чернодробна кома

В сърцето на чернодробната кома клиника са:

невропсихиатрични симптоми - прояви на централната и периферната нервна система;
чернодробна недостатъчност.

Клиничните прояви на чернодробната кома зависят от неговия стадий.. Съществуват два етапа на това състояние:

плитки (или първоначални);
дълбок.

По време на плиткия стадий на чернодробната кома се определят тези невропсихиатрични признаци:

съзнанието отсъства;
реакция към изразени болезнени стимули (ощипвания, инжекции) продължава;
запазват се рефлекси като фарингеален (поява на повръщане при дразнене на какъвто и да е предмет на задната стена на фаринкса) и роговицата (затваряне на клепачите в отговор на възпаление на роговицата);
ученици разширени, отслабена реакция на светлина;
възможно е неволно уриниране и дефекация (изпразване на ректума);
патологични рефлекси на Жуковски са фиксирани (неврологичен чук лесно се натиска върху средната част на повърхността на ходилото непосредствено под пръстите, пръстите от втората до петата неволно се огъват в отговор на дразненето), Бабински (кожата на външния ръб на подметката се дразни от докосване на първия пръст) подножието на крака и други;
има конвулсии;
определя се така наречената рискова скованост на крайниците - ръцете и краката на пациента са като дървени, не се огъват или трудно се огъват в ставите;
въпреки факта, че пациентите са в безсъзнание, някои от тях имат малки движения - хващане, дъвчене.

По време на дълбокия стадий на чернодробната кома се определят тези невропсихиатрични признаци:

пациентът няма всякаква реакция към каквито и да било дразнители - болезнени (прищипване, убождане), температура (прикрепяне на студ или нагряван предмет към кожата), обонятелни (поставяне на памук в носа с амоняк);
наблюдава се абсолютна арефлексия (липса на рефлекси). Включването на рефлекса на роговицата и реакцията на зениците на пациента към насочен лъч светлина не се появява;
поради парализа (срив) на сфинктера на пикочния мехур и ректума неволно уриниране и дефекация;
Често е възможно генерализирани (широко разпространени) клонични гърчове (неволно потрепване на мускулите и отделните мускулни влакна поради промяна в мускулния тонус).

При всички стадии на чернодробната кома се проявяват признаци на чернодробна недостатъчност. Най-често срещаните са следните:

кожата, склерата и видимите лигавици на жълтеницата;
От устата на пациента се усеща типичен чернодробен мирис - сладък и сладък;
наблюдава се хеморагичен синдром - може да има стомашно-чревно, маточно, назално кървене, точкови кръвоизливи в кожата и лигавиците;
увеличаване на сърдечната честота;
понижава се кръвното налягане;
телесната температура е повишена.

Важно е

Апогей на дълбокия стадий на чернодробния стадий - дихателен арест (по-специално поради поражение на дихателния център).

В допълнение към мозъчния оток, най-честите причини за смъртта могат да бъдат:

генерализирани инфекциозни усложнения, септично увреждане на тялото и следователно инфекциозно-токсичен шок (депресия на мозъчната активност от токсични продукти, които засегнатият чернодроб не може да неутрализира);
бъбречна недостатъчност;
изразена смърт на чернодробната тъкан, което води до двоен ефект - рязко инхибиране на чернодробните функции и токсични ефекти върху мозъка върху продуктите на некрозата на чернодробната тъкан;
белодробен оток.

диагностика

Признаците на кома са доста характерни. Задачата на лекарите е да установят, че има чернодробен произход. Потвърждение на диагнозата е възможно въз основа на клинични симптоми, анамнеза за хронично чернодробно заболяване. Подробности за анамнезата, които се откриват от роднините на пациента:

на фона на каква болест или състояние е възникнала патология;
когато се появиха първите симптоми;
колко бързо се развиват симптомите на заболяването.

За потвърждаване на диагнозата и оценка на степента на увреждане на черния дроб и мозъка се използват допълнителни диагностични методи - физически, инструментални и лабораторни..

Данните от физическия преглед са доста сходни за много видове бучки (с изключение на някои нюанси):

при прегледа се записва липсата на съзнание на пациента, кожата, склерата и видимите лигавици на жълтеница;
пациентът не реагира на палпация (палпация) на предната коремна стена, не се открива напрежение;
перкусия не е информативна;
по време на аускултация, перисталтиката е отслабена (поради съпътстващо токсично увреждане на червата, токсични продукти от жизнената активност на тялото, които не са неутрализирани, тъй като черният дроб е недееспособен).

Инструменталните методи, използвани в тази патология, са както следва:

електроенцефалография - в случай на чернодробна кома, електроенцефалограмата показва забавяне или пълно отсъствие на алфа ритми, както и разпространението на тита и делта вълните;
компютърна томография мозъка (КТ) - на компютърни секции изследват и оценяват фокусите на промените в мозъка и степента на нейното увреждане;
магнитно-резонансна спектроскопия мозъка - използвайки този метод измерва нивото на метаболитите (продуктите на биохимичните реакции) в мозъка.

При диагностиката на чернодробната кома се използват и лабораторни методи за изследване:

пълна кръвна картина - има признаци на анемия (намаляване на количеството хемоглобин) и увеличаване на броя на тромбоцитите;
биохимичен кръвен тест - отбелязва увеличение на количеството на билирубин, значително повишаване на активността на серумните трансаминази, намаляване на количеството на общия протеин;
coagulogram - има понижение на протромбиновия индекс;
анализ на цереброспиналната течност - определя се от увеличеното количество протеин;
токсикология на кръвта - откриване на токсични съединения в кръвта;
кръвен тест за наличност маркери за вирусен хепатит.

Диференциална диагностика

Диференциалната (отличителна) диагноза на чернодробната кома трябва да се извършва с такива патологични състояния като:

остри нарушения на мозъчното кръвообращение (исхемични и хеморагични);
коматозно състояние с метаболитни нарушения - най-често се наблюдава с хипокалиемия (намаляване на количеството калий в кръвния серум), уремия (излишък на азотни вещества в кръвта);
терминален (краен) етап на токсична енцефалопатия (увреждане на мозъка с различни отрови).

Лечение и първа помощ за чернодробна кома

Пациентите с чернодробна кома при спешен ред са хоспитализирани в интензивното отделение и интензивното лечение и започват постоянно:

ЕКГ мониторинг (непрекъснато наблюдение на електрическата активност на сърцето);
пулсова оксиметрия - определяне на степента на оксигенация на кръвта;
контрол на вътречерепното налягане.

Лечението е интензивна консервативна терапия. Тя се основава на такива назначения като:

най-бързото идентифициране на фактора, който провокира появата на чернодробна кома (стомашно-чревно кървене, инфекциозно увреждане, отравяне с гъби, алкохол или индустриални отрови и др.) и елиминирането му;
трахеална интубация и връзка с вентилатор (ALV). Проведено поради факта, че с чернодробна кома възниква и увеличава дихателната недостатъчност;
дълбока седация - въвеждането на лекарства, които поддържат невроните в "спокойно" състояние. За целта използвайте фентанил и пропофол;
за да се компенсира липсата на глюкоза в кръвта и корекцията на кислородния глад на мозъчните неврони, се прилага интравенозен капков разтвор;
за кървене и промени в кръвосъсирването, свежа замразена плазма се инжектира интравенозно;
когато хемоглобинът спадне под 70 g / l, се извършват трансфузии на цяла кръв;
докато намаляват количеството на кръвните протеини, протеиновите препарати се прилагат интравенозно;
антибактериални лекарства се използват за предотвратяване на инфекциозни усложнения (включително изкуствено дишане);
За намаляване на абсорбцията на амоняк в червата и токсично разрушаване (увреждане) на мозъчните неврони се прилагат лактулозни препарати;
за профилактика на стомашно-чревно кървене използвайте калиеви препарати, инхибитори на протонната помпа.

Обърнете внимание

Трябва да се помни, че при чернодробна кома може да бъде стресиращо разрушаване (разрушаване) на лигавицата на храносмилателния тракт, включително и изпълнено с кървене..

за повишаване на ензимната активност в клетките на черния дроб, мускулите и мозъка, привличащи лекарства L-орнитин-L-аспартат;
за да се улесни движението на червата, се използват редовни клизми с разтвор на магнезиев сулфат или сифонни клизми;
за повишаване на резистентността на чернодробните клетки към токсични вещества, както и за усилване (ускоряване) на процесите на регенерация (регенерация), аргинин глутамат, препарати от бял трън, тиотриазолин и други;
с цел детоксикация прекарват екстракорпорална детоксикация. Тя ще бъде извършена чрез използване на хемосорбция (вземане на кръв от кръвта, почистване и връщане в кръвта) или хемодиализа (почистване на кръвта с изкуствен бъбрек)..

Ако неврологичните симптоми се влошат значително в продължение на няколко часа, трябва да се подозира повишаване на вътречерепното налягане.. В този случай извършете:

изкуствена вентилация на белия дроб (ALV);
седация;
нормализиране на телесната температура;
корекция на електролита и газовия състав на кръвта.

Ако прилагането на тези методи изобщо не се спазва или няма ефект, извършете:

хиперосмоларна терапия - за това се инжектира интравенозно манитол, хипертоничен разтвор на натриев хлорид;
хипервентилация (засилена вентилация на белите дробове). Принудителната IVL ще намали интракраниалното налягане с 1-2 часа, за този период от време се предприемат други мерки;
умерено охлаждане на тялото.

В крайни случаи се извършва декомпресивна краниотомия - операция, по време на която се извършва отвор на черепа за намаляване на вътречерепното налягане..

Пациентът, който е в чернодробна кома, се хранят по парентерален метод - интравенозно капково приемане на хранителни вещества, докато калоричното съдържание трябва да се поддържа, но количеството на протеините се намалява..

Единственият начин с висока ефективност в случай на краен стадий на чернодробна недостатъчност и чернодробна кома е трансплантация (трансплантация) на черния дроб..

предотвратяване

Основата на превенцията на чернодробната кома са следните дейности:

своевременно откриване и лечение на чернодробни заболявания - цироза (особено вирусна), хепатит, злокачествени новообразувания и други;
забрана за самолечение от пациенти с чернодробни симптоми, дори и слабо изразена;
компетентна селекция и предписване на лекарства;
мерки, които ще помогнат да се избегне отравяне с отрови - производство на токсични вещества, гъби, битови продукти и т.н .;
отказ за приемане на алкохол.

Също така, в случай на вече съществуващи чернодробни заболявания, специално внимание трябва да се обърне на заболявания и състояния, които могат да провокират бързо начало на чернодробната енцефалопатия и нейните последствия - чернодробна кома. На първо място това е:

кървене на храносмилателния тракт;
прием на алкохол;
тежка инфекция на тялото, по-специално, с развитието на сепсис;
чревни заболявания, при които може да се развие чревна обструкция;
необходимостта от операция на органите на гърдите и коремната кухина;
необходимостта да се приемат определени групи лекарства - особено успокоителни и туберкулоза.

перспектива

Прогнозата за чернодробна кома е изключително лоша, рискът от смърт е много висок - по-малко от 20% от всички пациенти оцеляват. Най-високата смъртност (смъртност) се наблюдава при:

възраст до 10 години и след 40 години;
продължителността на периода на жълтеница по-малко от седем дни преди появата на признаци на тежка енцефалопатия;
количеството на билирубина в кръвта е повече от 300 µmol / l;
бързо нарастващите промени в черния дроб, които водят до неговото намаляване;
прикрепване на инфекциозен агент;
тежка дихателна недостатъчност.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант