Причини, симптоми, лечение на чернодробна некроза / гастроентерология

Чернодробната некроза е смъртта на чернодробната тъкан. Явлението се основава на смъртта на хепатоцитите (чернодробни клетки), което може да се случи поради факта, че кръвоснабдяването на паренхима (работната тъкан) на органа спира. Това от своя страна може да се дължи на много фактори - има много рискове за чернодробна смърт..

Това явление е необратимо, чернодробните клетки не могат да бъдат "възкресени". Затова задачата е да се разбере по какви причини има чернодробна некроза и да се предотврати това.

Общи данни

Патологията е по-рядка от другите чернодробни заболявания, но е способна бързо да убие живота на човека - в първите дни след развитието. Според скоростта на развитие се различават следните форми на заболяването:

супер скорост - ако енцефалопатия (увреждане на мозъка, в този случай се развива поради чернодробна некроза), се появи в рамките на една седмица след появата на характерната жълтеница;
остър - подобни явления се развиват за период от 8 до 28 дни;
подостър - енцефалопатия е настъпила между 4 и 12 седмици на тази патология.

Колкото по-млад е пациентът, толкова по-бързо той развива чернодробна некроза.: Средната възраст, при която се наблюдава острата форма на патологията, е 25 години, докато субакутният сорт се развива главно на възраст около 45 години.

Мъжете и жените са еднакво засегнати..

причини

В развитието на чернодробна некроза ролята обикновено се изпълнява едновременно по няколко причини. Най-честите състояния, след които е развита смъртта на чернодробните клетки, са:

хепатит (възпалителни лезии на чернодробния паренхим);
отравяне;
радиационно увреждане;
влиянието на високите температури върху тялото;
тежки наранявания, които причиняват кръвоснабдяване на черния дроб.

По-рядко, чернодробната некроза се развива по следните причини:

хемобластоза - заболявания на хемопоетични и лимфни структури. Когато са туморни клетки инфилтрират (насищат) чернодробния паренхим;
приложение лекарства за лечение на СПИН;
тези метаболитни нарушения, които са придружени остра мастна инфилтрация на чернодробни клетки (преливат ги с мастни съединения).

Острата форма на чернодробна некроза най-често се записва с възпалителни лезии на черния дроб с вирусна природа (в 75% от случаите). От които:

при вирусен хепатит, чернодробна некроза се наблюдава при 1% от пациентите;
в случай на комбинирано развитие на хепатит В и D, чернодробният паренхим е некротичен в 30-40% от всички клинични случаи.

Най-опасното отравяне с възможен некротичен резултат за черния дроб е отравяне:

лекарства;
производство на токсични вещества.

Отделна причина за развитието на чернодробна некроза се отличава с тежки усложнения на сърдечносъдовите заболявания.. Механизмът на тяхното влияние е прост: поради циркулаторна недостатъчност се развива исхемия (кислородно гладуване) на паренхима на черния дроб \ t. Такава дълга държава води до една от държавите:

развитие на некроза във всяка лобула на черния дроб (т.нар. центролобуларна некроза, при която ръбовете на черния дроб остават жизнеспособни);
тотална некроза на чернодробния паренхим.

Важно е

Некроза в резултат на тежко увреждане на сърдечно-съдовата система, много бързо води до поява на чернодробна недостатъчност, в резултат на чернодробна кома и смърт..

Развитие на патологията

Некрозата може да повлияе на паренхима на черния дроб по различни начини.. Въз основа на степента на неговото разпространение съществуват такива форми:

фокален - засегнати са малки групи от чернодробни клетки. Характерни за вирусен хепатит;
зона - в сравнение с предишната форма, тя е по-масивна: засегнати са цели индивидуални зони на чернодробната лобула. Най-често се случва, ако човек е болен дълго време с хроничен хепатит, или в тялото е влязла критична доза от хепатотоксична субстанция (отровна за паренхима на черния дроб);
submassive - има изразен процес на смърт във всеки отделен сегмент на черния дроб, само някои от неговите зони остават жизнеспособни;
масов - цялата чернодробна лобула става мъртва.

В някои случаи се развива апоптоза - състояние, при което чернодробните клетки се унищожават отвътре..

Ако броят на умрелите чернодробни клетки се увеличи, имунната система започва да се активира, което реагира на мъртвите хепатоцити като чужди тела. Отбранителната реакция на тялото се проявява във факта, че тя разделя мъртвия център от непроменения паренхим - поради това се появява и увеличава подуване на чернодробната тъкан и поради това - постепенно увеличаване на обема на органа, което води до разтягане на капсулата (тъканно покриващ черен дроб \ t ).

Поради клетъчна смърт, черният дроб не е в състояние да изпълнява функциите си - в частност, детоксикация (неутрализиране). Биологичните токсини започват да се натрупват във всички органи и тъкани и ги увреждат. Мозъкът реагира първо. Следователно, с промени в черния дроб, енцефалопатията се счита за един от диагностичните признаци на чернодробна некроза..

Поради прекомерното дразнене на мозъчната тъкан от токсични вещества, настъпва оток, който от своя страна води до жизнени нарушения:

дихателна недостатъчност;
понижаване на кръвното налягане;
намаляване на сърдечната честота.

В допълнение към мозъка, вещества, които се образуват в резултат на унищожаването на чернодробните клетки, достатъчно бързо засягат бъбреците.. Хепатореналният синдром (комбинирани нарушения на черния дроб и бъбреците) се наблюдава при 45-50% от всички пациенти.. Нарушаването на детоксикационната функция на черния дроб води до нарушена бъбречна функция при елиминирането на азотни съединения, в кръвта се натрупват още по-токсични продукти, поради което увреждането на мозъка се засилва..

Чернодробната некроза води до бързо инхибиране на протеин-синтезиращите способности на черния дроб. Образуването на фибринолитични ензими (биологични съединения, способни да "разтопяват" фибрин) и протеини, които принадлежат на кръвосъсирващата система, е нарушено. Такова нарушение, от своя страна, води до развитие и растеж на DIC синдром - образуването на малки кръвни съсиреци в съдовата система в цялото тяло.. Тъй като балансът на кръвосъсирващата система е нарушен, се проявява изразено кървене.. Те са трудни за лечение: фактори на кръвосъсирването се прилагат с такова кървене, но трансфузията е неефективна, тъй като активирането на тези фактори изисква участието на черния дроб..

Натрупаните в кръвта токсини влизат в тъканите на стомашно-чревния тракт и причиняват остри язви в техните стени. Образуването на язви се усложнява още повече от факта, че при некроза на черния дроб, дължащо се на разпадането на кохерентна система от химични реакции, се увеличава образуването на солна киселина в стомаха. Също така, чернодробната некроза е изпълнена с появата на изразено стомашно-чревно кървене - поради нарушение на системата за кръвосъсирване \ t.

В допълнение към тези процеси, друго особено често срещано усложнение на чернодробната смърт е разпространението на инфекцията в тялото. Това се улеснява от:

влошаване на местния имунитет;
увеличаване на пропускливостта на чревната стена при условия на некроза на черния дроб, поради което бактериите в чревния лумен бързо влизат в общото кръвообращение на организма;.

Симптоми на чернодробна некроза

Проявите на чернодробна некроза зависят от това колко тъкан е засегната.. Увреждането на чернодробните клетки често се предшества от чернодробна недостатъчност.. В повечето случаи (с изключение на фулминантни форми) се развива постепенно, което води до появата на чернодробна енцефалопатия и кома, а след това до смърт на чернодробния паренхим..

Първите прекурсори на чернодробна некроза са по-скоро неспецифични. Това е:

коремна болка;
леко или умерено разширяване на черния дроб;
диспептични симптоми - гадене, придружено от повръщане;
жълтеница.

Характеристики на болката:

локализирани под дясната крайбрежна арка;
може да даде обратно (главно в дясното рамо), както и в лумбалната област отдясно;
по природа - болка. Пациентът описва усещанията, като че ли нещо се рисува под десните му ребра;
интензивност, първоначално умерена, поносима, след това нарастваща (поради нарастването на подуването на чернодробната тъкан капсулата на тялото се разтяга и нервните му рецептори се дразнят);
чрез проявление - постоянни.

Важно е

Отслабващата болка е лош прогностичен признак: показва масивна смърт на чернодробните клетки, намаляване на обема на чернодробния паренхим и в резултат на това заплаха за живота на пациента..

Чернодробната енцефалопатия се проявява с такива признаци като:

повишена сънливост;
забравата - човек не помни никакви неподходящи детайли на потока;
тремор (треперене) на горните и долните крайници;
промени от страна на поведението - агресивност, а в случай на влошаване - неадекватни действия.

С увеличаване на чернодробната некроза, симптомите от страна на централната нервна система също се увеличават и се появяват допълнителни признаци като:

дезориентация в пространството и времето (човек остава в съзнанието, но не може да обясни къде е и какво се случва с него);
по-дълбока загуба на памет;
повишен мускулен тонус, който се присъединява към спазъм на скелетните мускули.

Клинични симптоми на токсично увреждане на други органи и системи, съответстващи.

С поражението на храносмилателния тракт се появяват:

силна болка в горната част на корема, която може да е признак на остри язви;
повишено гадене и повръщане;
нарушение на изпражненията (най-често това е диария поради дразнене на нервните окончания на дебелото черво от продуктите на разпадане на хепатоцитите).

Увреждането на бъбреците е най-често:

лумбална болка;
намаляване на количеството урина, взето по време на едно уриниране;
намаляване на дневната урина.

Дихателните и сърдечно-съдовите органи претърпяват двоен удар:

поради разрушителното действие върху тях на продуктите от разпада на чернодробния паренхим;
поради депресията на мозъчните центрове, които от своя страна страдат от токсичните ефекти на продуктите от чернодробна некроза.

За лезии на дихателната система са най-характерни:

нарушаване на дълбочината на дишането (по-специално поради токсичния ефект на продуктите от разпадането на хепатоцитите върху алвеолите, последвано от влошаване на тяхното изглаждане);
влошаване на обмена на газ.

За лезии на сърдечно-съдовата система са най-типични:

лезии на миокарда (сърдечен мускул), които могат да се проявят при различни физиологични нарушения, вариращи от различни видове аритмии до миокардна хипоксия;
токсично увреждане на вътрешната обвивка на кръвоносните съдове и съпътстващо нарушение на периферния кръвен поток;
повишаване на хипотонията (по-ниско кръвно налягане).

диагностика

Клиничните признаци на чернодробна некроза са доста разнообразни, но не са специфични (тежка коремна болка, гадене, повръщане при други видове патология на стомашно-чревния тракт).. Добър ключ към диагнозата на чернодробна некроза е, че на фона на симптомите на черния дроб се наблюдават промени в мозъка и бъбреците.. Но за потвърждаване на диагнозата са необходими допълнителни методи за изследване. проведено физически преглед - изследване, палпация (палпация) на корема и черния дроб, перкусия корема, коремна аускултация (слушане със стетоскоп). Резултатите от такова изследване също са неспецифични - по-важни са данните от инструментални и лабораторни диагностични методи..

При изследване на пациент с чернодробна некроза се открива жълтеникав цвят на кожата, бяло-жълта патина на езика, палпация на корема - силна болка в проекцията на черния дроб в десния хипохондриум (поради голямото напрежение на капсулата) и изпълнение на ръба му от крайбрежната дъга, с перкусия - потвърждава се работата на ръба на черния дроб. Аускултацията е предимно неинформативна..

Инструменталните методи за изследване, които традиционно се използват при диагностицирането на чернодробна некроза, са:

обща рентгенова и органография коремната кухина - методът не е дълбоко информативен за това заболяване, но ще помогне за първи път да се открие увеличение на черния дроб и да се подозират промените, които нарастват в него;
ултразвуково изследване (ултразвук) чернодробни и жлъчни пътища - методът позволява да се оцени локализацията и характеристиките на огнищата на некроза в черния дроб;
магнитен резонанс (MRI) чернодробни и жлъчни пътища - обхватът на изследванията е същият като при ултразвука, но съдържанието на информацията е по-високо;
единичен фотон емисионна компютърна томография (OFEK) - по-съвременен тип компютърна томография (с използване на радиоактивни изотопи);
чернодробна биопсия с последващо микроскопско изследване на биопсията е един от най-точните методи за диагностициране на чернодробна некроза, тъй като позволява да се оценят морфологичните промени в черния дроб;
диагностична лапароскопия - изследване на черния дроб с помощта на ендоскоп с интегрирана оптика, който се въвежда в коремната кухина чрез малък разрез на предната коремна стена;
електрокардиография (ЕКГ) - спомага за изясняване на степента на сърдечни нарушения, възникнали в резултат на интоксикация от продуктите на разлагане на хепатоцитите;
фиброгастродуоденоскопия (FGDS) - използвайки гъвкава сонда, те диагностицират язви и кървене на стомашно-чревния тракт, възникващи на фона на чернодробна некроза;
електроенцефалография (ЕЕГ) - използва се за изследване на електрическите потенциали на мозъка, за да се оцени степента на енцефалопатия, възникнала поради чернодробна некроза.

Методите за лабораторни изследвания, най-информативните в диагностиката на чернодробна некроза, са:

биохимични тестове на черния дроб - с некроза, трансаминазите (AsAT и AlAT), както и алкалната фосфатаза, се освобождават в кръвния поток от унищожени хепатоцити. Според техния брой определят тежестта на чернодробната некроза;
броя на антителата към основните антигени - се извършва, ако има съмнение за една от най-честите причини за чернодробна некроза - вирусен хепатит;
урина - определя количеството азотни шлаки, които сигнализират за намаляване на бъбречната функция, засегната от продуктите на разпад на хепатоцитите.

Лечение на чернодробна некроза

Важно е

Ако се подозира некроза на черния дроб, се изисква незабавна хоспитализация на пациента в интензивното отделение..

Първата задача при смъртта на чернодробните клетки е борбата с чернодробната недостатъчност и подмяната на нарушените чернодробни функции. Лечението се основава на следните предписания:

легло;
глад, докато подобрява състоянието - диета номер 1 (както при гастрит и язви). Ако протичането на некроза е тежко, тогава се прилага напълно парентерално хранене (интравенозно приложение на хранителни вещества под формата на разтвори);
назогастрална тръба;
масивна инфузионна терапия - с цел детоксикация. В същото време се наливат протеини, солни разтвори, електролити, кръвни съставки;
интравенозно приложение на витамин К (за предотвратяване на кървене);
лекарства, които инхибират производството на солна киселина в стомаха;
антибактериални лекарства за предотвратяване на развитието на инфекциозни усложнения;
с гастроинтестинални кръвоизливи - хемостатични лекарства;
с увреждане на сърдечно-съдовата система - сърдечни лекарства, в зависимост от вида на увреждането;
с мозъчно увреждане - прехвърляне на пациента на парентерално хранене с аминокиселини;
в случай на конвулсии, антиконвулсанти;
в случай на критично увреждане на бъбреците - хемосорбция (вземане на кръв от кръвта, почистване и връщане обратно в канала) или хемодиализа (почистване на кръвта от азотни и други шлаки с помощта на изкуствен бъбрек).

Обърнете внимание

Трябва да се има предвид, че поради нарушена работа на черния дроб, хемодиализата и хемосорбцията могат да бъдат придружени от тежко кървене, затова терапията на бъбречно увреждане е неотделима от лечението на чернодробна некроза..

В момента нито един от методите за подмяна на чернодробната функция не е ефективен.. Ако не се наблюдава бързо появяване на енцефалопатия, поява и повишаване на мозъчния оток и ефектът на консервативните мерки в продължение на 24 часа след началото на интензивното лечение, животът на пациента може да бъде спасен само чернодробна трансплантация. Спешна (спешна) трансплантация е трудна, преживяемостта на пациентите е не повече от 65% за 1 година след операцията..

предотвратяване

Чернодробната некроза е по-лесна за предотвратяване, отколкото за лечение. Превенцията на чернодробната клетъчна смърт е всъщност превенцията на заболявания и състояния, които я предизвикват, и ако възникнат, тяхното бързо и ефективно лечение. За да намалите риска от чернодробна некроза до нула, трябва ефективно да се справите с:

възпалителни заболявания на черния дроб (особено вирусен хепатит);
последици от отравяне, радиационни увреждания, ефекти от високи температури върху тялото, тежки наранявания на черния дроб;
туморни заболявания;
нецеленасочена и неконтролирана употреба на наркотици;
метаболитни нарушения.

Също толкова важно е правилното хранене през целия живот. Тя се основава на:

придържане към храната (закуска, обяд, вечеря в точното време);
изключване от хранителния режим на нездравословна храна (бързо хранене, чипс, закуски, хот-доги и т.н.);
постоянен контрол върху адекватното ниво на витамини и хранителни вещества в храните, предимно протеини.

перспектива

Прогнозата за чернодробна некроза е сложна.. Причини - черният дроб изпълнява цял набор от незаменими функции, които в случай на заболяване тя не може да компенсира чрез вътрешни резерви или “свързващи” други органи и системи. При настъпване на хепатоцитна некроза, прогнозата се влошава поради такива критерии като:

вирусен хепатит като причина за патология;
възраст до 10 години и след 40 години;
удължена енцефалопатия;
продължителна чернодробна кома;
тежка недостатъчност от страна на всички органи и системи;
добавянето на инфекция;
изразена метаболитна ацидоза (изместване на рН на кръвта и тъканите към киселата страна);
продължителността на жълтеницата преди появата на явления енцефалопатия - повече от 1 седмица;
количеството на общия билирубин в кръвта е повече от 300 µmol / l.

Смърт може да възникне поради:

неврологични нарушения и депресия на мозъчните центрове на дишане и сърдечно-съдова дейност;
обилно кървене (стомашно-чревни, маточни, посттравматични и т.н.);
сепсис;
бъбречна недостатъчност.

Ако пациентът е оцелял, има вероятност функциите на черния дроб да се възстановят напълно. Това се наблюдава при нездравословни пациенти на ранна възраст, които нямат лоши навици, следвайки здравословен начин на живот, и са имали прекурсори на чернодробна некроза, които бързо се диагностицират. Но повечето пациенти развиват постнекротична цироза, а чернодробната функция частично се възстановява..

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант