Симптоми и лечение на радиационен (радиационен) цистит / цистит

Лъчевият цистит е усложнение след радиотерапия на тазовите тумори, характеризиращ се с промени в стената на пикочния мехур. Някои злокачествени новообразувания на пикочния мехур предполагат насочено облъчване..

Проявите на лъчевия цистит са променливи: от незначителни рецидивиращи симптоми на дизурия с безболезнена микрогематурия до тежки усложнения - тотална хематурия, силна болка, постоянна уринарна инконтиненция, образуване на фистули и др..

Органи с експозиция, на които съществува риск от пост-радиационен цистит:

простатата;
дебелото черво и ректума;
яйчници, матка, вагина, шийка;
мехур.

Лъчева терапия се използва като основно, спомагателно или палиативно лечение и често допълва консервативната или хирургична терапия за злокачествени новообразувания..

Понастоящем се появяват по-нови техники на облъчване, които засягат само тумора, но дори когато се провежда целенасочена терапия, близките тъкани участват в процеса поради близостта на рака към съседните тазови органи..

Остър радиационен цистит се контролира чрез симптоматична терапия, по-късно възпаление на пикочния мехур след облъчване се развива след няколко месеца и е трудно за лечение.. В късния период рискът от добавяне на хематурия, който може да доведе до анемия и прави прогнозата по-тежка.

Етиология и патофизиология

Облъчването се извършва с различни източници и може директно да повлияе на тумора (брахитерапия) или облъчване външни лъчи. По време на лечението йонизиращото лъчение се прехвърля в туморната клетка и митозата се блокира, което прави разделянето невъзможно. Излъчването при взаимодействие с вътреклетъчната течност води до образуване на свободни радикали, допринасящи за клетъчната смърт.

Обърнете внимание

Атипичните клетки са особено чувствителни към радиационно увреждане, но обикновените клетки също са засегнати. Пиковата чувствителност към радиация пада върху M и G2 фазите на клетъчния репродуктивен цикъл.

Едновременното прилагане на химиотерапевтични лекарства увеличава смъртта на атипичните клетки, докато рискът от нараняване на тъканите на пикочния мехур се увеличава..

Промени, причинени от радиация:

субендотелиална пролиферация;
подуване;
удебеляване на лигавицата;
съдови промени с нарушено кръвоснабдяване;
фиброзна субституция;
ерозия;
некроза.

При тези процеси се развива исхемия на лигавицата и епителни увреждания. На фона на агресивни ефекти на урината се развива подмукозна фиброза, която е съпроводена с повишена болка..

Пост-радиационният цистит се класифицира според времето на възникване като ранен (до 12 месеца) и късно (над 12 месеца).

За първия вариант са характерни:

повърхностна ерозия;
субмукозно възпаление и фиброза;
епителна атипия;
нарушение на инерцията.

В случай на късен радиационен цистит, влакнестият процес засяга съдовете, причинявайки тяхната оклузия и некротизация. Поради масивно увреждане на епитела на фона на исхемия и фиброза настъпва атрофия на мускулния мехур и се появяват нарушения на уринирането (атония или неврогенния пикочен мехур)..

Рискът от усложнения зависи от три основни фактора:

обем, площ и местоположение на лезията;
дневна доза радиация и продължителност на курса;
обща доза.

епидемиология

Честотата на развитие на радиационен цистит е променлива поради трудности при събирането на данни, разлики в радиационното облъчване и размера на използваното поле, както и поради факта, че различни тумори са разположени в различни области, което предполага различно въздействие върху пикочния мехур..

Вероятността за развитие на радиационен цистит, в зависимост от местоположението на тумора:

рак на простатата - 14.2%;
рак на шийката на матката - 4.9%;
рак на пикочния мехур - 17.8%;

Увреждане на пикочно-половата система с интензивно модулирана лъчева терапия

Доказано е, че интензивно модулираната радиационна терапия (IMRT) осигурява по-високи дози в целевата област, като същевременно минимизира усложненията. IMRT се използва все повече за лечение на рак на простатата..

Важно е

Честотата на усложненията с IMRT е малко по-ниска, отколкото при триизмерна (3D) конформална лъчева терапия.

След лечение на рак на простатата, ректалните усложнения се появяват много по-рядко при конформална лъчева терапия, в сравнение с конвенционалната лъчева терапия (19% срещу 32%); но честотата на отрицателните странични ефекти от пикочния мехур е същата, която е свързана с близостта на шията на пикочния мехур и ефекта върху уретрата.

IMRT показва значително намаляване на проктологичните ефекти в сравнение с 3D конформалната лъчева терапия..

След лечение на рак на пикочния мехур, остри симптоми, които се появяват по време на лечението и продължават повече от 12 месеца, обикновено изчезват сами и се регистрират при 50-80% от пациентите, независимо от вида на тумора..

Какво може да се усложни от радиационен цистит?

Пост-радиационните усложнения са повтарящи се в природата и са представени, както следва: хеморагичен цистит;
образуване на фистула;
развитието на контрактура на шийката на пикочния мехур;
формирането на гноен фокус;
намаляване на обема на пикочния мехур (микроциста);
дисфункционални нарушения: уринарна инконтиненция, спешно желание, задържане на урина, често уриниране и др..

Неоплазия на пикочния мехур е рядка.

Симптоми и признаци на цистит след облъчване

Клиничните прояви са сходни с тези при острия възпалителен процес в пикочния мехур и включват симптоми на дизурия: пикочни крампи, болки в долната част на корема, неудържимо желание, уринарна инконтиненция, поява на кръв в урината и др..

При късен радиационен цистит, дължащ се на исхемия и фиброза, клиничните симптоми, в допълнение към типичните, са представени от редица усложнения:

болка в лумбалната област (хидронефроза, пиелонефрит);
уринарна инконтиненция;
пневматурия (въздух в урината по време на везиковагинална фистула);
фекалурия (примес на изпражненията в кистозната чревна фистула).

Тежестта на усложненията от излъчването на пикочния мехур се оценява по специална скала (RTOG):

1 степен - малка епителна атрофия, микрогематурия, слабо разширение на съдовете;
2 градуса - често уриниране, множествена васкуларна дилатация, интермитентна макроскопска хематурия, интермитентна уринарна инконтиненция;
3 градуса - често уриниране с неотложно натоварване, модифицирани съдове по цялата повърхност на пикочния мехур, постоянна уринарна инконтиненция, намален капацитет на пикочния мехур (< 150 мл), рецидивирующая макрогематурия, частые позывы (до 40 раз в сутки);
4 градуса - място на некроза, фистула, изразен хеморагичен цистит, капацитет на пикочния мехур (<100 мл), рефрактерное недержание, требующее постоянной катетеризации или хирургического вмешательства.
5 градуса - смърт.

Диагностични мерки

Лъчевият цистит може да имитира много различни заболявания. Неоплазия, инфекция на пикочните пътища, уролитиаза имат подобни симптоми. Първоначалната диагноза включва следното.:

изследване на урината за оценка на хематурия, пиурия и измерване на рН на урината;
култура на урината за потвърждаване или изключване на инфекция;
цитология на седимента за откриване на тумори.

За оплаквания от появата на кръв в урината се предписва напреднал кръвен тест с коагулационна система..

Функцията на бъбреците се демонстрира от урея в кръвта и креатинин..

Някои пациенти според показанията за провеждане на уродинамични изследвания.

Важно е

Инструментална диагностика - цистоскопия, екскреторна урография и ядрено-магнитен резонанс изключват причините за груба хематурия, която не е свързана с преминаването на лъчетерапия.

биопсия

Биопсия на стената на пикочния мехур при пост-радиационен цистит е свързана с риск от постоянно кървене и образуването на свистели пасажи. Абсолютна индикация за биопсия - предполагаем рак на пикочния мехур.

Уродинамични изследвания

Уродинамични изследвания са необходими, ако диагнозата остане неясна след събиране на анамнеза и изследване, и помага за диагностициране на микроциста, нестабилност на детрузор, остатъчна урина, намаляване на дебита по време на уриниране. Тези симптоми могат да съпровождат радиационен цистит, но не са специфични за заболяването..

Цистоскопия за цистит след облъчване

Цистоскопското изследване се използва за потвърждаване на диагнозата и изключване на други състояния: рак на пикочния мехур или други повтарящи се метастатични тумори. Ако е необходимо, цистоскопията може да се комбинира с ретроградна пиелография.

При цистоскопската картина промените в лигавицата на пикочния мехур след облъчване се характеризират със следните промени:

зачервяване на лицето;
промени в кръвоносните съдове (експанзия, руптура);
фибринови влакна;
ерозивни дефекти;
подуване на лигавицата;
ясно изразено сгъване.

Обърнете внимание

За изясняване на диагнозата може да се използва интравенозна пиелография, ЯМР, ултразвук.

Лечение на радиационен цистит

Режимът на лечение за радиационен цистит зависи от тежестта на симптомите и данните от урологичните изследвания..

Ако пациентът няма оплаквания и качеството на живот е задоволително, се избират тактиките на активно наблюдение и профилактично приемане на билкови лекарства и меки уросептици, особено в есенно-пролетния период..

Усложнението под формата на образуване на фистула предполага хирургическа намеса.

Ендоскопска склеротерапия е ефективен при ограничен брой пациенти с хематурия на фона на пост-лъчевия цистит. Методът включва инжектиране на склерозиращо лекарство в зоните на кървене (например 1% етосклерол), при условие че консервативната терапия не допринася за изчезването на хематурия..

Наскоро, за да контролира използваната ситуация хипербарна кислородна терапия, след което ефектът от консервативното лечение е по-висок. Кислородът стимулира ангиогенезата, на фона на която има нормализация на състоянието на съдовете, намаляване на техния диаметър, изчезване на оток.

Но ако фибротичните промени и исхемията са значителни, хипербаричната оксигенация при радиационен цистит ще предотврати по-нататъшното разпространение на процеса..

Проведени са проучвания, които показват, че при 7-годишно проследяване е наблюдавано обективно и субективно подобрение на симптомите при 72-83% от пациентите. При 74% няма рецидиви, при тези пациенти радиационната доза е по-ниска с 18%, отколкото при пациенти с рецидиви.

Препарати за радиационен цистит

Фармакологичната терапия на лъчевия цистит е насочена към облекчаване на симптомите..

Употреба към уриниране намалява с назначаването на антихолинергични лекарства. За други причини за дизурия с болка може да се използва аналгетик. Феназопиридин (Uropirin).

Показания за употреба: симптоматично облекчаване на болката, парене на фона на възпалителния процес при травматизация на пикочния мехур, включително след медицински интервенции: операции, ендоскопски процедури, дългодействащ катетър.

No-spa, Papaverine, Spazgan може да облекчи симптомите на дизурия.

Ако няма болка, но има оплаквания, характерни за свръхактивен пикочен мехур, вливането може да помогне за подобряване на състоянието.

Масло от морски зърнастец;
dimexide;
dioxidine;
хлорхексидин;
Methyluracilum;
metacin;
хидрокортизон.

Допуска се едновременно вливане на няколко лекарства, например 10% Синтомицинова емулсия и 2% разтвор лидокаин или 0.5% новокаин.

В случай на тежко кървене се коригира напоителната система и допълнително се въвежда аминокапронова киселина в пикочния мехур..

Воден 5% разтвор формалин Използва се за ендоскопско лечение на точките на кървене, време на експозиция 15 минути.

За накапване на пикочния мехур се прилага 1-10% воден разтвор на формалин, който се инжектира чрез епицистостомия. Времето на експозиция е 14 минути за 10% разтвор и 23 минути за 5%. Манипулацията изисква облекчаване на болката..

Ефектът на инфузията - 52-89%, и честотата на рецидивите - 20-25%.

стипца (1%) причиняват протеинова пролиферация в междуклетъчното пространство и клетъчните мембрани, поради стесняване на извънклетъчния матрикс и васкуларната тампонада, кървенето спира. Капилярният епител също е склерозиран..

При тежка хематурия, интравенозно приложение Аминокапронова киселина - инхибитор на фибринолиза. Дозировка: 200 mg аминокапронова киселина на 1000 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Интравенозните инфузии се извършват в зависимост от тежестта на кървенето и продължават в продължение на 24 часа след спирането му..

Важно е

При 91% от пациентите, лекувани с аминокапронова киселина, кървенето на фона на радиационен цистит спира или намалява значително..

естрогени

Механизмът на действие на естроген при радиационен цистит е неизвестен, но има доказателства, че те намаляват продължителността на кървенето. Дозировка: 5 mg дневно орално в продължение на 4-7 дни.

Средства за подобряване на реологичните свойства на кръвта

Пентоксифилин (трентал)

Механизмът на действие на пентоксифилин се основава на подобряване на реологичните свойства на кръвта, възстановяване на микроциркулацията, което позволява исхемията..

Дозировка: 400 mg 3 пъти дневно, продължителност 6 седмици.

Пентозан натриев полисулфат предпазва преходния епител, възстановява гликозаминогликановия слой на пикочния мехур. Дозировка: 100 mg перорално 3 пъти на ден, докато симптомите отзвучат, поне 4 седмици. Процентът на отговор за радиационен цистит е 71-100%, а честотата на рецидивите е 23%..

Като поддържаща терапия за радиационен цистит се допускат билкови лекарства: Canephron, Fitolizin, Monurel (Добавки от червена боровинка).

Важно е

Използването на антибиотици за радиационен цистит, ако няма признаци на възпаление в общия анализ на урината и растежа на патогенната микрофлора в бактерии, не е оправдано.

Средства за подобряване на репаративните процеси

Свещи с метилурацил предписани 2-3 седмични курсове, ако е необходимо, повторете лечението.

Витамините от група В, Р, С подпомагат заздравяването на раните и укрепването на съдовата стена.

Показания за операция

Хирургичната интервенция се използва за лечение на тежки усложнения, които не са податливи на консервативна терапия:

продължителна брутална хематурия, която е устойчива на вливане или е причина за анемия;
микроциста със симптоми на уринарна инконтиненция и често уриниране;
специфични усложнения от лъчетерапия: фистули, хидронефротична трансформация на бъбреците, стриктури).

Хирургичните средства за хеморагичен цистит включват следното:

цистоскопия и фулгурация;
перкутанна нефростомия;
ревизия с затваряне на кървящи съдове;
емболизация на вътрешните илиачни артерии;
цистектомия.

Цистектомията за хеморагичен пост-радиационен цистит е свързана с висок процент на следоперативни усложнения и смъртност. Трябва да се използва само след неуспешна консервативна терапия..

Мишина Виктория, уролог, медицински рецензент