Клиниката и лечението на болестта на Фурние / андрология

Всички болести са еднакво неприятни. Те развалят качеството на живота и в трудни случаи могат да пожелаят живот. Но що се отнася до интимната сфера - тези заболявания са двойно неприятни. Освен физиологичното страдание, те причиняват и психологическо страдание. Тези патологии включват болестта на Фурние, поради което скротума страда - орган, чиято безопасност е критична за човека.

Определяне на заболяването и неговите особености

Болестта на Фурние - поражението на скротума, което започва като гноен процес, след това продължава като гангренозно-некротично. Процесът обхваща всички слоеве на тялото, без да щади кожата, тестисите, техните придатъци и семенната връзка.

Заболяването има още няколко имена, "уловени" сред клиницистите. Името "Гангренозно лице на скротума" не е напълно правилно, тъй като болестта не засяга чисто кожата, какъвто е случаят с класическата еризипа на кожата и често започва от дълбините, а кожата се прибира за втори път. Имената „Флегмона на скротума” и „Флегмон Фурние” също не отразяват реалността, тъй като болестта не се ограничава само до едно нахлуване: процесът се развива много бързо и не е възможно да бъде спряно на етапа на гнойно образуване, така че да може официално да се идентифицира флегмонната форма на заболяването.. В клиниката лекарите пишат диагнози "Флегмон Фурние" и "Гангрена Фурние" в историята на случаите - всъщност, това са два етапа на едно и също заболяване..

Сред най-често срещаните в местните клиники по синонимични диагнози са "остра тъканна некроза" и "субфасциална генитална флегмона", те се използват по-често от нашите чуждестранни колеги, което трябва да се има предвид при търсене на обучителна литература. Отново, диагнозата, в която се споменава само флегмона, е неправилна, но, както никой друг, точно отразява анатомичната характеристика на болестта. - процесът се разпространява под фасцията - тънък “филм” на съединителната тъкан, “хранене”, което означава генерализация на процеса, когато скротума е “недостатъчен”, и отива на по-широко ниво, улавяйки тъканите на съседните части на тялото..

От историята на заболяването

Болестта на Фурние е патология от категорията на тези, които са редки, затова всеки път причиняват резонанс в медицинската общност.. От момента на първото описание през 1764 г. и до 1992 г. (по-нататък точните данни са донякъде противоречиви и изискват преразглеждане), т.е., малко повече от два века описва общо около 600 случая на това заболяване. Патологията се развива много бързо и засяга най-вече младите здрави мъже, като все още предизвиква много клинични въпроси..

За първи път болестта е записана още през 1764 година. Германският доктор Баурен описа безпрецедентна, мълниеносеща некроза на скротума в 14-годишно момче, което е предизвикано от лека травма и се развива бързо, въпреки че тийнейджърът е бил напълно здрав преди, расте и се развива в просперираща среда. И около сто години по-късно руските хирурзи описват първите успешни резултати от лечението на болестта на Фурние, когато е възможно не само да спаси пациента, но и да го върне до пълноценен живот. Въпреки, че гангрената в същото време "яде" цялата скротума, излагайки тестисите и семенните връзки, "живеят"..

През 1883 година Френският лекар Дж. Ф. Фурние описва друг случай на болестта, най-систематично систематизира информацията, която вече е налична за патологията, и болестта е кръстена на него..

Етиология (причини) на заболяването

Досега точните причини за заболяването не са установени. Етиологичните фактори са подчертани, но са под въпрос - защото при същите условия някои мъже се разболяват, болестта преминава бурно, докато други не я засягат дори при многократни и изразени ефекти на провокиращите фактори. Частично объркване и неточност при определяне на причините за болестта се обяснява с факта, че пациентите, които се опитват да не изразят деликатен проблем, се обръщат към лекарите на различни етапи на заболяването..

Ако вземем предвид етиологичните фактори, приети днес от повечето лекари, болестта на Фурние се класифицира като:

пост-травматичноI - причинени от механично увреждане на скротума с различна тежест (от леки наранявания до наличие на рани);
постоперативна - след операция на пикочния мехур или пикочния канал; Болестта на Фурние се появява след операции, извършени не само за наранявания, но и, например, пластични операции, което потвърждава факта, че причината за патологията е хирургична интервенция, а не първичната травма;
идиопатична, или спонтанни, възникнали на фона на абсолютно физиологично и анатомично благополучие, без да предизвикват фактори и предишни заболявания;
развиват се след или на фона на някои органични заболявания, предимно свързани с метаболитни нарушения.

Фактори, допринасящи за възникването на това заболяване или влошаване на хода на съществуващо заболяване:

затлъстяване;
цироза на черния дроб с различен произход;
заболявания на съдовете, разположени в тазовата област;
злокачествени новообразувания;
алкохолизъм (включително в ранните етапи);
пристрастяване към наркотици (включително ранните етапи);
хронично ендокринно разстройство;
лечение с глюкокортикоиди;
състояние след курс на химиотерапия;
хранителен дефицит (липса на необходимите продукти за тялото);
травма на тъканите на перинеума;
кървене от ректума;
преди това прехвърлени пукнатини на ректалната лигавица;
уринарна фистула;
интоксикация с различен генезис;
септикопиемия - наличието на вторични гнойни огнища в тъканите (в този случай, скротума), образувани поради отклонението от основния гнойни фокус.

"Три" от патологични състояния, срещу които пациентите най-често наблюдават болестта на Фурние:

захарен диабет;
сърдечно-съдова недостатъчност;
бъбречна недостатъчност.

Заболявания, които вероятно ще бъдат усложнени от болестта на Фурние:

скротална еризипела - рядко се случва, главно по време на генерализация (широко разпространена) на еризипел, който удари кожата на долните крайници;
гнойно възпаление на тъканите на тестисите и техните придатъци (гноен орхиепидидимит);
уринарен поток;
хирургичното лечение на болестите е простоATA (по-специално, неговото отстраняване - аденомектомия);
paraproctitis (възпаление на тъканите около ректума).

Ролята на инфекцията в етиологията на заболяването

Има две мнения за ролята на инфекцията в развитието на болестта на Фурние:

според първото мнение, инфекциозният агент е причината за нагъването в скротума;
фундаментално различно мнение - болестта на Фурние се среща без влиянието на микробните патогени - те се присъединяват още по-късно, когато настъпят патологични промени в тъканите на скротума и влошават хода на заболяването, но по никакъв начин не действат като негова причина \ t.

В модифицираните скротални тъкани на пациент с болест на Фурние се установява наличието на анаеробни (живеещи без кислород) и аеробни (изискващи кислород за тяхното развитие) инфекция.. В повечето случаи е открито заболяване на Фурние:

Staphylococcus aureus;
хемолитичен стафилокок;
Е. coli;
фекален ентерокок.

По-рядко срещани са физобактериите и спирохетите. В редица случаи се откриват асоциации (стабилни комплекси) на представители на аеробни и анаеробни инфекции. Такива "приятелства" са особено опасни: аеробите консумират кислород в тъканите на скротума, като по този начин допринасят за просперитета на анаероби с омраза на кислород - такъв синергизъм води до особено бързо нарастване и некроза на скротума.

Има и мнения за въвеждането на инфекциозен агент в тъканта при болестта на Фурние:

провокира се от ендогенна инфекция - този, който е живял в тъканите на скротума (и не само) в полу-пасивно състояние, без никаква проява, но в даден момент става по-активен. Хипотезата за ендогенна инфекция при това заболяване не е лишена от смисъл, тъй като го прави по-лесно да се разбере защо нагъването на скротума с последващия гангренозен процес се е появило "на нивото на земята", без видима причина, и се развива бързо;
причинена е от екзогенна инфекция - такъв, който прониква от външната среда.

Екзогенната инфекция може да попадне в тъканта на скроталната система:

чрез увреждане на кожата на скротума и пениса;
от урогениталния тракт или от аректалния участък (тъканите, разположени около ректума) по време на инфекциозната лезия.

Анатомични особености на скротума, допринасящи за появата на болестта на Фурние

Скротумът е нежно създание. Неговите анатомични и физиологични характеристики, които допринасят за появата на болестта на Фурние са следните:

Епидермисът, който природата е надарила със защитни способности, е по-тънка, отколкото на други места на кожата, тя е по-слаба и не се регенерира толкова уверено като епидермиса на кожата в други области;
епителният слой е разхлабен, ако го разгледате под микроскоп, тогава има някакъв вид „пухкавост“ - това улеснява въвеждането на микроорганизми в по-дълбоките тъкани на скротума;
в по-дебелата кожа има повече потни и мастни жлези, отколкото във всички други области на човешкото тяло - и микроорганизмите обичат да се натрупват и да живеят в тях; присъствието на космените фоликули в това място, където потенциалните микробни патогени също могат да живеят, също допринася за натрупването на инфекция. Такава концентрация на "жилища" за инфекция прави скротума по-уязвим към инфекциозна лезия;
подкожната мастна тъкан на скротума е слабо развита, мастната му тъкан също е отпусната, което допринася за бързото проникване на патогени в по-дълбоко разположени тъкани.

Патогенеза (развитие) на болестта на Фурние

На първо място в тъканите на скротума се развива възпалителен процес, който задейства процеса на образуване на кръвни съсиреци. Малки венозни и лимфни съдове, с които тъканта на скроталата е гъсто просмукана, бързо се пълнят с малки кръвни съсиреци - и тъй като съдовата мрежа в тази област е добре развита, фокусът на увреждане на кръвните съсиреци е доста обширен. BСлед доста кратко време, когато се натрупва количество кръвни съсиреци и кръвният поток вече не е в състояние да ги отмие, се развива тромбоза (запушване) на венозните и лимфните съдове на скротума. Клинично това се проявява с нейното подуване..

Подуване на тъкан върху артериалните стволове. Мрежата на артериалната скротума е слабо развита, поради което липсата на кислород и хранителни вещества в тъканите на скротума се появява много бързо поради припокриването на артериите и рязкото влошаване на микроциркулацията.. Подути тъкани също оказват натиск върху венозните съдове, кръвният им поток се забавя, това води до т.нар. Порочен кръг.. Исхемия (кислородно гладуване), прекратяване на притока на кръв към тъканите (инфаркт) и в резултат на това се развива тъканна некроза.. Инфекциозният агент не заспива - в тъканите на скротума се образуват микроабсцеси, които, сливайки се, в доста кратък период от време, превръщат скротума в един голям гноен фокус.. На терминалните етапи, гнойни и мъртви тъкани е доста трудно да се разграничат визуално - по думите на класиката, "коне, хора, смесени в китка".

Клинични прояви на заболяването

Болестта на Фурние има ясни клинични симптоми и не изисква допълнителни методи за диагностика..

В редки случаи, така нареченият продром етап, т.е. етапът преди развитието на индикативни симптоми, се забавя до 2-7 дни - през този период постепенно се увеличава подуването на скротума и болката бавно се увеличава. В преобладаващата част от случаите болестта започва внезапно, ненаситно, клиниката расте бързо. От страна на скротума, класическите признаци на възпалителния процес са ясно определени:

зачервяване на кожата;
подуване на тъканите;
локално повишаване на температурата;
болка при усещане, по-нататък и без нея;
болка по време на еякулацията и по-нататъшното му нарушение.

Ако преобладава анаеробна инфекция, при усещането на скротума се наблюдава крепитус - характерна криза, дължаща се на спукване на въздушни мехурчета, натрупани в тъканите.

Много бързо се увеличава подуването на скротума, тя нараства по размер и се напрегнава, защото от болката е невъзможно да се докосне. Надутието бързо се разширява върху пениса и близките тъкани - чатала, пубиса. Поради разпространението на изразения оток към пениса, неговите меки тъкани могат да стискат уретрата до прекратяване на пълната проходимост и появата на остра уринарна ретенция.. Само за няколко часа от началото на клиничните прояви на болестта, кожата на скротума става тъмно червена като варено цвекло, а след това подчертано виолетово, цвета на патладжана.

След кратък стадий на напрежение в тъканите на скроталните се откриват зони на омекване - това означава, че инфилтрационният етап преминава в етап на нагряване.. Появяват се възпаления на гной, които бързо се увеличават, „метят” меките тъкани между тях и се сливат в един огромен абсцес. Понякога, преди сливането, повърхностните огнища на набъбването избухват, гной се освобождава навън и напрежението на скротума леко намалява..

Само няколко часа от началото на процеса започва процеса на тъканна некроза.. Характерно е, че некрозата на подкожната мастна тъкан се развива по-бързо от смъртта на кожата. Следователно това, което е видимо за окото, може да не съответства на тежестта на заболяването. - при непроменена или немодифицирана смърт на кожната тъкан в дълбините може да се развие бързо.

В някои случаи, цялата скротума. Мъртвите тъкани се разделят, докато тестисите се изложат, техните придатъци и отклоняващи се въжета се излагат.. В някои случаи, разрушаването на меките тъкани засяга пениса - може да бъде язва главата му.

Паралелно с развитието на нагъване и некроза се присъединяват ингвиналният лимфангит (възпаление на ингвиналните лимфни съдове) и лимфаденитът (възпаление на ингвиналните лимфни възли).. Лимфните възли са големи, болезнени, усещани под формата на уплътнени топки. Ако такива топки са споени към околните тъкани, това може да е признак на онкогенеза - но други характерни симптоми ще предотвратят диагнозата на болестта на Фурние..

Поради наличието на гной и мъртви тъкани в организма се наблюдават признаци на тежка интоксикация:

хипертермия (повишена телесна температура) до 39-40 градуса по Целзий;
втрисане;
главоболие;
гадене и повръщане, които не са свързани с хранене.

Увеличаването на признаците на интоксикация (особено температурата) показва появата на сепсис, когато инфекцията, не ограничена до скротума и близките тъкани, прониква в кръвния поток и се разпространява по цялото тяло..

Успоредно с това некрозата се разпространява в тъканите далеч отвъд скротума и перинеума.. В тежки случаи, тъканната некроза може да стигне до бедрата, опашната кост, сакрума, предната коремна стена (дори до нивото на пъпа и по-горе).. Язвите са дълбоки, повърхността им е покрита с гной, смесен с мръсен детрит (остатъци от мъртва тъкан, с която имунната система се бори на местно ниво, опитвайки се да ги очисти). В тежки случаи гангрената "изяжда" меките тъкани до такава степен, че апоневрозата (плътно покритие на съединителната тъкан) на мускулите на предната коремна стена може да стане гола. Ако процесът "пълзи" по бедрата - феморалната фасция може да стане гола.

След 5-8 дни от началото на заболяването процесът става стабилен.. Създадена е така наречената демаркационна линия, която е един вид разделител между мъртвите и оцелелите тъкани. Рехабилитационният период може да продължи няколко седмици - през това време се образува съединителна тъкан на мястото на мъртвата тъкан, образувайки белези, които деформират външните гениталии и онези области, върху които се е разпространила некроза към тъканта..

диагностика

В преобладаващата част от случаите диагнозата на болестта на Фурние без затруднения се прави единствено въз основа на клиничните симптоми:

оплаквания на пациента;
изследване на външните полови органи;
предпазливо усещане за гърчове.

Диагнозата се основава на три основни диагностични "кита":

скротума гноя и след това става мъртва;
разрушаването на тъканите преминава със светкавична скорост;
признаци на интоксикация - изразени и се случват много бързо.

Характерната клинична картина позволява да се използват без допълнителни (лабораторни и инструментални) изследователски методи.. Общо изследване на кръвта се прави само за да се проследи степента, до която се изразява отговорът на организма на локални промени в скротума - появяват се неспецифични признаци, характерни за възпалителния процес:

увеличаване на броя на левкоцитите с типично изместване на формулата в ляво;
увеличаване на СУЕ (ROE).

Лабораторни тестове могат да се използват и за да се установи кой патоген причинява нагъването и да предписва целево антибактериално лечение.. За тази употреба:

сеитба и изучаване на отглеждани култури;
микробиологично изследване на тъканите под микроскоп.

Допълнителни диагностични методи за бавно развитие на болестта ще бъдат полезни, което рядко се случва:

Рентгенова снимка - с появата на болестта на Фурние, провокирана от анаероби, ще помогне за идентифициране на газа в меките тъкани;
Ултразвук на тестисите - ще улесни диференциалната диагноза с други заболявания на тестисите;
изследване на съсирването на кръвта - ще помогне да се оцени така наречената индуцирана от сепсис коагулопатия (нарушение на коагулацията поради начален сепсис, което клинично се проявява малко по-късно от промените в кръвта).

Диференциална (отличителна) диагностика

Характерните симптоми няма да объркат болестта на Fournier с други заболявания.. Но понякога, особено при бавно разпределение, патологията трябва да се различава от такива състояния като:

гноен стадий на остър орхиепидидимит;
ингвинално-скротална херния на етапа на нарушението;
последиците от травмата на скротума и съдържанието му;
мек chancre - сифилитична лезия на външните полови органи;
гангренозен баланит - тъканна некроза на пениса на главичката (по-специално се наблюдава при тежък захарен диабет).

Разпространението на фуминтен процес е една от основните клинични нюанси, която потвърждава диагнозата на болестта на Фурние.

лечение

Поради бързо развиващите се промени, които могат да застрашат живота, пациентът с болестта на Фурние трябва да се определи в интензивното отделение - в спешен случай, в интензивното отделение в хирургичното отделение (гнойна хирургия в големи клиники)..

Лечение - комбинирано:

оперативна намеса;
консервативна терапия.

Оперативната намеса се извършва незабавно.. По време на операцията изпълнете следните стъпки:

извършват широка дисекция на кожата (до улавянето на непроменена кожа, като се има предвид скрития разрушителен процес под него);
некротичните тъкани се изрязват с улавянето на здрави тъкани, при които процесът вече може да бъде започнат на хистологично ниво;
тъканите почистват гной колкото е възможно повече, инспектират дори най-малките „джобове“ за неговото присъствие; в същото време нежният принцип е противопоказан - тъканните прегради са унищожени, с инструменти и пръсти те проверяват и най-малката „вратичка“, за да почистят максимално кухините от гной и детрит;
в няколко етапа кухината на скротума се дезинфекцира (измива с антибактериални разтвори), а при екстензивното разпределение на нагъването и некрозата се образуват всички кухини, образувани по време на процеса на отваряне на некротичните огнища от хирурга;
всички канали, вкарани в процеса, се отцеждат - те се потапят в тях с единия край на тръбата, през другия край на който оставащото гнойно-некротично съдържание ще се откроява за още няколко дни;
когато се подозира анаеробна инфекция, се правят така наречените разрези на кожна ябълка, за да се осигури достъп на кислород до тъканите, в които инфекцията умира, ако е налице.

Хирургичната намеса също е важна в периода след възстановяването - в случай на образуване на деформиращи се белези се прави пластична тъкан (в частност, скротума).

С болестта на Фурние консервативната терапия не е само медицински прегледи. Медицинският комплекс включва:

антибактериална терапия, като се отчита чувствителността на микроорганизмите, открити в тъканите на пациента;
инфузионна терапия за дехидратация;
детоксикация - не само инфузионна терапия, но и така наречените екстракорпорални методи (ултравиолетово излагане на кръв (UVR), плазмен обмен, с техническите възможности на клиниката - хемосорбция);
имуностимулиращи лекарства;
инжекционни витамини (особено група В, които подпомагат регенерацията на тъканите);
при напреднали и тежки случаи - антианженен серум;
ако има съмнение за анаеробна инфекция - хипербарна оксигенация (престой в специални камери за налягане, за да се оксигенират тъканите).

Прогноза и изход от болестта на Фурние

С навременно лечение и незабавно започнало лечение, прогнозата е благоприятна. В същото време продължителността на болестта на Фурние е средно 8-12 дни.. При фулминантно широко разпространение на процеса след лечението, настъпва голямо увреждане на тъканите, което в повечето случаи води до козметичен дефект, но може да причини и увреждане (например нарушение на уринирането, дължащо се на деформация на пениса)..

Смъртоносните резултати са доста чести.. Статистическите данни за болестта на Фурние, предоставени от различни автори, са значително различни - началото на смъртта е регистрирано в следните граници: от 1.5-11% до 35-80% от случаите. В повечето случаи този резултат се дължи на късното откриване на болестта на Фурние.. Основните причини за късно диагностициране:

тежко затлъстяване, когато пациентът не може да гледа на половия си орган и не вижда увеличаващи се промени в скротума, докато прагът на болката може да бъде доста висок и субективно болестта не започва да се нарушава в ранните му стадии;
деликатност на проблема, поради което пациентите отнемат много време да отидат при лекаря или дори да откажат да отидат в клиниката, опитвайки се да се лекуват с народни средства;
арогантност, надеждата, че "самопроход".

Важно е! Ето защо, въпреки факта, че болестта на Фурние се разглежда в световен мащаб като рядко заболяване, с най-малки промени от скротума и пениса, трябва да се консултирате с лекар, за да имате време да „изпреварите“ бързо развиващото се заболяване..

Превантивни мерки

За да се избегне рискът от развитие на болестта на Фурние, следва да се избягват фактори, които допринасят за неговата поява.. Мъжете трябва да помнят, че скротума трябва да се третира много внимателно, дори ако изглежда, че нищо не предвещава неприятности - например, бъдете внимателни по време на секс, да не говорим за възможността за по-сериозни наранявания в дома и на работното място.

Ежедневната внимателна лична хигиена на външните генитални органи ще предотврати развитието на инфекция, която е пряката причина за нахлуване при болестта на Фурние.. Препоръчително е да се създадат такива санитарни и хигиенни условия, така че след всяка употреба на тоалетната да има възможност за измиване на външните полови органи, перинеума и областта около ануса с вода и сапун (гел).. Важно е, че мюсюлманите и индусите, които използват тоалетна хартия вместо тоалетна и къпане, болестта на Фурние е изключително рядко срещана..

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант