Според материалите на Международната конференция “Актуални въпроси на съвременната пластична хирургия, естетична медицина и дерматология”
Известно е, че до 80% от пациентите с псориазис са повече или по-малко засегнати от кожата на скалпа. В някои случаи скалпа е единственото локализиране на псориатичните лезии. Като се има предвид специалната „социална значимост“ на скалпа, наличието на хронично заболяване в тази област значително намалява качеството на живот на 80% от пациентите..
В едно неотдавнашно проучване е наблюдаван ефектът на псориазис върху пациенти (n = 723), 97% отбелязват нарушение на ежедневния начин на живот. 28% от пациентите с псориазис, участвали в проучването от 2005 г., отбелязват проблеми с получаването на услуги в салоните за красота. Пациентите с псориазис имат ниско самочувствие, което се отразява негативно на социалния акт. Според едно проучване, псориазисът е значително свързан със състоянието на психичното здраве (стр < 0,01).
Специфични характеристики, които могат да допринесат за чувствителността към PVCH
- Заедно с наличието на дълга терминална коса и високо ниво на кожата на себума, скалпа се характеризира с усилена десквамация на мъртвите клетки на ядрените клетки. Висока концентрация на фоликули, липса на слънчева светлина, ограничаване на излагането на UV, което обикновено намалява развитието на псориатични огнища.
- Възпалителни микроорганизми (Malassezia globosa тип гъбички е изолиран от пациенти с PVCHG и е предложена връзка с тежестта на заболяването).
- Повтарящо се триене и увреждане на скалпа (феноменът на Kebner) при разчесване или използване на устройства за оформяне на косата.
Клиника за псориазис на скалпа
Псориазисът на скалпа е придружен от появата на кожата на характерен обрив, представен от петна или, по-често, плаки, вариращи от бледо розово до кафяво-червено. В повечето случаи елементите на обрива се инфилтрират от минимално палпираща се надморска височина над нивото на здрава кожа до тежка инфилтрация над 1 mm..
Лечение на псориазис: опит с витамин D?
Въпроси за оспорване:
- псориазис и / или себореен дерматит;
- псориазис и косопад;
- псориазис и белези;
- псориазис и растеж на косата;
- псориазис - обратен феномен на Kebner или Renback
Псориазис и / или себореен дерматит (DM)
При поставяне на диагноза може да има някои трудности при локализирането на патологичния процес изключително върху скалпа. Много пациенти с псориазис първоначално са диагностицирани с диабет.
Диференциални диагностични признаци на псориазис и диабет:
- за псориазис, за разлика от диабета, се характеризира с по-изразена инфилтрация на елементите на обрива вследствие на акантоза и хиперпролиферация на епидермиса;
- обриви при псориазис често надхвърлят косматната част на скалпа, на челото (т.нар. "псориатична корона"), на шията, на ушите;
- пилинг при псориазис е сух, с диабетични люспи;
- по-тежък сърбеж се среща с диабет;
- необходимо е също така внимателно да се проучи и интервюира пациента за увреждане на ноктите и ставите, чието наличие може да говори в полза на псориазиса и значително да повлияе на по-нататъшното лечение.
Въпреки някои различия в клиниката, не винаги е възможно клинично да се прави разлика между тези две болести. Дерматоскопията е голяма помощ..
Особености на клиничната картина и лечение на псориазиса на ноктите?
Той е полезен инструмент за оценка на псориазиса на скалпа, особено неговите слаби и умерени форми, които трудно се оценяват клинично. Дерматоскопията улеснява ранната диагностика, диференциалната диагноза, проследяването и скрининга. Той отчита площта на скалпа, засегната от псориазис, наличието и морфологията на съдовата система, еритема и десквамацията..
Дерматологично, псориатичните изригвания без десквамация се характеризират с появата на "червени петна", които са съдови кръгове на папиларната дерма, разширени на фона на акантоза и псориатично възпаление..
Трябва също да се помни за възможността за комбинация от псориазис и диабет при един и същ пациент, някои автори дори комбинират това състояние с общия термин "сеопсориаз". В някои случаи диабетът може да бъде предшестван от псориазис или тези състояния могат да съществуват едновременно. Появата на псориазис може да се наблюдава и поради феномена на Kebner на фона на увреждане на кожата при диабет..
Псориазис на скалпа и косопад
Често срещано оплакване при пациенти с псориазис на скалпа е загубата на коса, но причината за повечето от тези случаи е загубата на коса, причинена от травма, причинена от надраскване на сърбежните лезии (тракционна алопеция).
Така, състоянието на 47 пациенти с псориатична алопеция е анализирано: периодът на проследяване при 41 пациенти е бил 7 години, при 34 пациенти (83%) е наблюдаван растеж на косата с елиминирането на псориатични лезии. Докладите за телогенна ефлувия не са пряко свързани с псориазиса..
Дерматологичен статус:
- имаше намаляване на плътността и изтъняване на косата със зони на плешивост, по-изразени в централната теменна област на скалпа;
- липса на фоликуларни отвори;
- еритематозно-инфилтративни огнища с десквамация.
Дерматоскопските признаци на псориатична цикатриална алопеция обикновено са следните: наличието на интерфоликулярни усукани червени примки, характерни за НВВС, на фона на отсъствието на фоликуларни дупки. Не се наблюдава пустулиране или растеж на косата..
Хоризонтални резени от биопсия с PVCHG показват:
- мастните жлези не се визуализират, но има отделни мускули, които повдигат косата, както и перифоликуларна фиброза;
- вертикалният секционен анализ показва епидермални промени, сравними с псориазис и умерено хронична възпалителна инфилтрация около съдовете и потните жлези, придружени от образуването на влакнести снопчета;
- на дермално-епидермално ниво, не са наблюдавани междинни промени или лезии на фоликуларен епител.
- Резултатите от биопсия, получени с PKHG, са в съответствие с цикатриална алопеция, придружена от псориазис-подобни епидермални промени..
Псориазис и вторична цикатриална алопеция
Най-често срещаните фактори, свързани с развитието на псориатичен белег алопеция, са високата продължителност на заболяването и тежестта на псориазиса..
При условие, че тези промени са до известна степен общи за всички лимфоцитни цикатрични алопеции, имаме причина да смятаме, че псориатичната алопеция е вторична клинична промяна в първичния процес и не е уникално хистопатологично състояние..
Дали честотата на поява на това усложнение е висока, все още не е известна надеждно, следователно, за да се предотврати прогресията до развитието на цикатриална алопеция, е необходим оптимален контрол на псориатичното възпаление..
Псориазис и растеж на косата
Наблюденията показват, че поредицата от събития при псориазис е свързана с активиране на растежа на анаген. Наблюдавани са поразителни аналогии между кинетиката на епидермалните клетки при псориазис и пролиферацията на кератиноцитите на матрицата на косата по време на анагенната фаза..
Направена е аналогия между феномена на Кебнър и възобновяването на анагенния растеж, стимулиран от процеса на заздравяване на рани. И двата феномена могат да имат един и същ "задействащ" механизъм..
Уникалният метод за лечение на псориазис с лазер?
Забелязва се, че клинично активният псориазис инхибира алопеция алопеция (НА). Разпространението на широкомащабния псориазис по скалпа спира на границата на центъра на ХА. Съпътстващ растеж на косата и псориазис на главата се наблюдават след контактна имунотерапия за HA. Феномен на Ренбек - демонстрира нормален растеж на косата при псориатични огнища със съпътстваща HA.
Клиничен случай
Алопеция ареата и псориазис се считат за заболявания, причинени от излагане на генетични фактори, екзогенни тригери, които се основават на образуването на автоимунен орган-специфичен процес, медииран от Т-клетките..
От особен интерес е изследването на феномена Renbeck - асоциацията на HA и псориазис, във връзка с което представлява клиничен случай.
Пациент Н., на 23 години.
история болест. Диагнозата на псориазис е поставена преди около 10 години. Преди около 8 години пациентът е диагностициран с обща алопеция ареата. През годината растежът на косата се възстановява напълно.
През април 2012 г. пациентът е имал обостряне на псориатичния процес върху кожата на крайниците и скалпа. През юни 2012 г. има оплаквания за фокална косопад върху главата, във връзка с която пациентът е потърсил съвет.
Дерматологичен статус. На кожата на тялото в областта на лакътните стави има единичен ериматозно-плоскоклетъчен обрив. На кожата на скалпа в тилната област, на границата на растежа на косата в челото, зад ушите има леки розови псориазиформни форми, с неизразена инфилтрация и десквамация. На кожата на теменната област се определя фокусът на алопеция 3x3 cm с ясни граници, без обриви. По периферията на огнището има зона от разрошени коси. Тестът за опън на косата в тази зона е положителен. Ноктите за нокти не се променят.
Диагнозата. На базата на изследването е поставена диагноза - псориазис на скалпа, нормален псориазис на гладка кожа, стационарен стадий; алопеция ареата, фокална форма, активна фаза.
лечение. На пациента е предписан локален клобетазол пропионат 0.05% и салицилова киселина 3% като лосион върху огнищата на псориазиса; шампоан с циклопироксоламин.
През август бе регистриран рецидив на еритематозно-плоскоклетъчни плаки в фокуса на алопецията с последващо възстановяване на растежа на косата в областта на псориатичните елементи..
Хистология на скалпа. Беше направена биопсия на скалпа (нов изпускателен елемент с признаци на растеж на косата) с 4 mm цилиндричен удар. Проба от биопсия показва паракератоза, акантоза и израстъци в съединителната тъкан, както и разширени капиляри в папиларния слой на дермата и повърхностна периваскуларна лимфоцитна инфилтрация в дермата..
Диагнозата. Въз основа на клинични, дерматотрихоскопски и хистологични проучвания е установен рецидив на псориазис на скалпа в nidus на алопеция алопеция. Пациентът е бил диагностициран с важни особености на феномена на Renbeck - намаляване на проявите на псориазис по скалпа по време на рецидива на алопеция ареата, възобновяване на нормалния растеж на косата по време на рецидив на псориазис в алопеция.
дискусия. Псориазис и алопеция ареата могат да се появят при един пациент. При някои пациенти развитието на псориазис в огнищата на алопецията може да бъде съпътствано от феномена Ренбек или феномена, наречен “обратен Кебнер” (възстановяването на растежа на косата започва в псориатични плаки, които се появяват в огнищата на алопецията). При псориазис феноменът на Kebner се появява в областта на кожна травма или възпаление..
Изследването на феномена на Renbeck е от интерес от гледна точка на това, че преходът от псориазис към друго имуномедиатирано възпалително заболяване може да бъде предизвикано от промяна в баланса на цитокините. Въпреки това, други потенциални механизми трябва да бъдат допълнително проучени, тъй като те могат да допринесат за разбирането на нови аспекти на патогенезата на дерматозата, разработването на общи клинични подходи и оптимизиране на съществуващите схеми на лечение за двете заболявания..
Фактори, определящи избора на терапия за псориазис
- възраст;
- тип псориазис;
- степента на увреждане, естеството и локализацията на лезиите;
- предишна терапия;
- заболявания.
Групи лекарства за локално лечение на псориазис:
- локални глюкокортикоиди;
- аналози на витамин D3;
- локални инхибитори на калциневрин;
- кератолитични;
- други (ретиноиди, фитопрепарати, препарати от катран, комбинирани препарати).
Лечение на псориазис на скалпа
Ако скалпа е повреден, се прилага лосион Diprosalik (веднъж дневно), който има противовъзпалително, ексфолиращо действие и Elok лосион (вечер за 7-10 дни)..
Освен това, в присъствието на пилинг и признаци на възпаление, е ефективно да се прилага шампоанът Friderm-tar на сутринта и да се прилага дипрозален лосион 1-2 пъти на ден.
За умерени възпалителни прояви и леко лющене препоръчваме цинков шампоан и лосион Ekloker Friderm 1-2 пъти на ден, докато клиничните прояви изчезнат..
Психосоматика: Псориазис - физическо отражение на психичните проблеми?
В момента фототерапевтичните методи, използващи ултравиолетовите лъчи (UV) спектър В (280-320 nm), са най-често срещани при лечението на псориазис. Ефектът от фототерапията се основава на неговите противовъзпалителни, имуномодулиращи и антипролиферативни ефекти..
Фототерапията е добре комбинирана с локални средства и може да се използва като монотерапия или като поддържащо лечение..
За най-ефективното използване на фототерапията върху скалпа има устройства, които са оптимизирани за тази област. Такива устройства са снабдени с гребен или влакна, които допринасят за безпрепятственото излагане на ултравиолетовите лъчи на скалпа.
Алгоритъм на фототерапията PVCHG
Преди започване на курс на фототерапия се препоръчва да се подготви скалпа с помощта на кератолитици, тъй като прекомерният пилинг може значително да намали ефективността на терапията..
Важно е да запомните, че успокоителните не могат да се използват непосредствено преди фототерапията, тъй като те затрудняват проникването на лъчите в кожата. Въпреки това, те могат и трябва да се използват след всяка сесия на фототерапията, тъй като UV лъчите допълнително изсушават кожата..
Фототерапията UVB 311 nm се предписва 2-4 пъти седмично, 20-30 процедури на курс.
След приключване на интензивен курс на лечение, в някои случаи е препоръчително да се предпише фототерапия в продължение на 1 седмица.
Ролята на основните продукти за грижа за кожата при пациенти с PVCHG:
- подготовка за лечение;
- повишаване на ефективността на терапията;
- намаляване на продължителността на лечението и необходимостта от "активна терапия", включително използването на TCS;
- удължаване на периодите на ремисия, намаляване на броя на обострянията на година;
- подобряване на състоянието на кожата и прогнозиране на заболяването като цяло.
Оптимизацията на терапията може да се постигне с помощта на кератолитици, омекотители, антимикотици.
1. Кератолитици - важен етап в лечението на псориазис. Това е правилната подготовка на кожата за терапевтично лечение. Съставът на кератолитичните средства обикновено включва: карбамид (10-30%), салицилова киселина (2-5%), млечна, гликолова и други органични киселини, алфа хидрокси киселини и техните производни (келуамиди).
2. Емоланти - които са в състояние да преструктурират водно-липидната мантия и епидермалната бариера, тези вещества са необходими в терапията в случай на продължителна употреба на сушилни и кератолитични средства.
3. Антимикотици - използва се за рехабилитация на скалпа (шампоани и лосиони с кетоконазол, климбазол, цинкови съединения, ундециленова киселина и нейните производни).
При лечението на псориазис, използването на антипсориатични козметични средства може да бъде успешно. Нейният успех, като правило, се основава на комбинация от методи за деликатна десквамация, овлажняване и санация на скалпа..
Като се има предвид особеността на хода на заболяването, специфични кератолитични процедури могат да се извършват 2-3 пъти седмично до еднократна употреба на месец..
На фона на регрес на симптомите може да се намали интензивността на кератолитичната терапия..
От овлажнители, които също могат да се използват върху скалпа, е по-добре да се предпочитат гел-състави или емулсии..
За скалпа обикновено се използват форми на деликатни шампоани (шампоан - крем), маслени и подхранващи маски, балсами, масла за коса, лосиони с ниска киселинност (по-малко от 5.5)..
Оправдана е тактиката на прилагане на хидратиращи маски след шампоан..
Системна терапия на PKHG
Показанието за системно лечение на псориазис е неефективността на локалното лечение и фототерапията, както и включването на важни анатомични зони в процеса, BSA 5%. Необходимостта от назначаване на системна терапия в локализацията на патологичния процес само на скалпа се среща рядко.
Но, въпреки наличието на ефективни съвременни методи за външно лечение и фототерапия, не винаги е възможно да се постигне желания терапевтичен ефект..
Като се има предвид много значителният ефект от увреждането на скалпа върху качеството на живот, в случаите на торпиден ход на псориазис, е препоръчително да се обмисли възможността за системна терапия, след като се обсъди очакваният ефект и възможните рискове с пациента..
Системните лекарства за лечение на псориазис включват следните групи:
- ретиноиди (ацитретин);
- цитостатични лекарства (метотрексат, циклоспорин);
- имунобиологични препарати.
Имунобиологичните препарати принадлежат към нова група лекарства, използвани при лечението на псориазис, поради което може да възникне въпросът: дали HBVH реагира на имунобиологични препарати подобно на други области на кожата?
Според редица проучвания, при 79-85,5% от пациентите, получаващи инфликсимаб, на 10-та седмица PASI индексът е бил 75 в скалпа и врата. В групата, приемаща етанерцепт, подобренията в средната тежест на псориазис (PGA) достигат 58% от пациентите след 12 седмици на лечение. За всички пациенти с и без лезии на скалпа, лекувани с адалимумаб, PASI 75 се постига в рамките на 16 седмици..