Холестазата се открива при много заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, които водят до екстрахепатална жлъчна обструкция и / или интрахепатално разрушаване на жлъчната екскреция. При някои пациенти най-болезненият и тревожен симптом, свързан с холестазата, е сърбеж. Тя може да има различна степен на интензивност, варираща от лека, умерена (водеща до нарушение на съня) до тежка, при която обичайният ритъм на живот на пациентите е напълно нарушен. Какъв е механизмът на сърбеж на кожата с холестаза? Какви са аспектите на лечението на холестатичния сърбеж по кожата?
Съществуващата теория за развитието на сърбяща кожа с холестаза
Патогенезата на сърбеж на кожата при холестаза не е проучена подробно, но в момента има няколко основни хипотези, включително натрупването на жлъчни киселини и увеличаване на стимулирането на опиоидните рецептори..
Има три вещества, които играят активна роля в развитието на сърбеж на кожата при холестаза:
- жлъчни киселини;
- ендогенни опиоиди;
- лизофосфатидна киселина и автотаксин.
Една теория предполага увеличаване на нивото на жлъчните киселини в кожата при пациенти с холестатични заболявания, което води до появата на сърбеж. Наблюденията на последователите на тази теория показват, че намаляването на количеството на жлъчните киселини в повърхностните слоеве на кожата в тази група пациенти корелира с промяна в интензитета на сърбеж, докладва. Други проучвания показват, че приемът на жлъчна киселина предизвиква и засилва сърбежа..
Относителността на тези хипотези е, че повишеното ниво на жлъчните киселини в плазмата, дължащо се на хепатотоксичност, засяга пруритус в по-голяма степен, отколкото техния пряк ефект върху нервните окончания. Пречистените жлъчни киселини увреждат мембраните на хепатоцитите, позволявайки съдържанието на клетките (повечето от които могат да причинят сърбеж на кожата) да се вливат в общата циркулация..
Резултатите от три проучвания, които показват относителната роля на жлъчните киселини при сърбеж на кожата при холестаза:
- случайно намаляване на сърбеж, въпреки продължаващата холестаза и наличието на високи нива на жлъчните киселини в плазмата;
- без сърбеж при много пациенти с холестаза и повишени плазмени нива на жлъчната киселина;
- очевидна липса на корелация между наличието и тежестта на сърбежа и концентрацията на жлъчните киселини в кожата при пациенти с хронична холестаза в най-задълбочено проведените изследвания по този въпрос
Ендогенни опиоиди и лизофосфатидна киселина в развитието на сърбеж по кожата с холестаза
Ролята на ендогенните опиоиди в патогенезата на сърбеж на кожата при холестаза става все по-важна. Приложението на опиоиди с опиоидна μ-рецепторна агонистична активност може да повиши сърбежа при здрави хора, вероятно поради централно действие..
По-важното е, че ендогенното ниво на опиатите се увеличава (с неясен механизъм) при пациенти с хронични чернодробни заболявания. Много проучвания показват намаляване на холестатичния сърбеж при пациенти, лекувани с антагонисти на опиоидните рецептори..
Предварителните проучвания потвърждават важността на ролята на лизофосфатидната киселина (LPC) в холестатичния сърбеж. В сравнение с контролната група, пациентите с холестатичен сърбеж имат значително по-високи серумни нива на тренировъчна терапия и активност на автотаксин..
Аспекти на лечение на сърбеж по кожата с холестаза
Изборът на лечение за сърбяща кожа с холестаза може да бъде лечение на основното заболяване на черния дроб и жлъчните пътища. При екстрахепатална жлъчна обструкция в случаите, в които не е възможна първична терапия, обикновено жлъчните канали са много ефективни при спиране на сърбежа. Някои лекарства могат да се използват за облекчаване на симптомите на холестатичен сърбеж на кожата..
В леки случаи, сърбежната кожа с холестаза може да бъде контролирана чрез неспецифични мерки, като топли бани, омекотители и успокоителни..
Въпреки това, много от тези лекарства често нямат ефект при умерен и тежък сърбеж, съпроводен с екскориране. В такива случаи се използват следните възможности за лечение..
Лечение на сърбеж по кожата с холестаза:
- Производни на жлъчни киселини. Холестираминът и холестиполът са ефективни като първа линия лекарства за лечение на умерен и тежък холестатичен сърбеж въз основа на техния благоприятен профил на безопасност и резултатите от клиничните проучвания..
- Рифампицин. Някои изследвания показват намаляване на холестатичния сърбеж при доза от 300 до 600 mg рифампицин дневно..
- Антагонисти на опиоидни рецептори. Употребата на опиоидни антагонисти, като инжекционен налоксон, перорален налмефен, перорален налтрексон, често се свързва с частично облекчаване на сърбежната кожа с холестаза \ t.
- Урсодезоксихолова киселина. Ефектът на UDCA върху сърбеж обаче остава неясен. Две големи клинични проучвания на първична билиарна цироза, например, не показват намаление на сърбежа при UDCA доза от 13 до 15 mg / kg / ден. За сравнение: терапия с висока доза (30 mg / kg / ден, разделена на 3 дози) в други проучвания показва значимо облекчаване на симптомите на сърбеж..
- Други средства. Много други лекарства могат да се използват при лечението на сърбеж, но броят на изследванията, проведени с тяхната употреба, е много ограничен и включва само малък брой пациенти. Използват се метотрексат, фенобарбитал, инхибитори на обратното поемане на серотонин, пароксетин, пропофол. В някои случаи се използват и плазмафереза и фототерапия..
Тежка сърбяща кожа с холестаза, неподатлива на други средства за лечение, може да бъде относителна индикация за чернодробна трансплантация при пациенти с тежка холестаза..