Изключително високата спешност на проблема с диабета се обяснява с високото разпространение на това състояние, значителния риск от развитие на диабет тип 2 и асоциацията с диабетните усложнения. Следователно, преддиабетът трябва да бъде признат като условие, изискващо активна намеса. Според експерти, развитието на диабет тип 2 при хора с пред-диабет може да бъде предотвратено чрез промяна на начина на живот, фармакологичните интервенции и бариатричната хирургия..
Според експертите на Международната асоциация за диабет (IDF), приблизително 6,9% от възрастните пациенти в момента имат диабет (DM) в общата популация. До 2030 г. тази цифра може да нарасне до 17%. В абсолютни цифри разпространението на диабета е невероятно: 382 милиона през 2013 г. и прогнозираният растеж до 0,5 милиарда през следващите 10-15 години. Над 90% от случаите на заболяването се срещат при диабет тип 2, така че не е изненадващо, че неговата превенция е призната като една от най-неотложните задачи на съвременното здравеопазване. От гледна точка на икономическата ефективност, основните усилия за превенция на диабет тип 2 трябва да бъдат насочени към рискови групи и, на първо място, към лица с преддиабет. Какво се има предвид под този термин и има ли нужда от лечение на това състояние?
Каква е опасността от преддиабет?
Предиабом се нарича патологично състояние, което предразполага към развитието на диабет тип 2 и се характеризира с междинни показатели за кръвна захар, надвишаващи нормата, но недостатъчно високи за диагностициране на диабета..
Терминът "преддиабет" обединява две патологични състояния, които са сходни по клинично значение, но са сходни по клинично значение: повишена глюкоза в кръвта на гладно (PHN) и нарушена глюкозна толерантност (IGT), която се характеризира с прекомерно увеличаване на гликемията след въглехидратния стрес. Някои индивиди могат да получат и двете нарушения едновременно..
Спешността на преддиабетния проблем се дължи на няколко фактора едновременно: най-висок риск от развитие на диабет тип 2, асоцииране с други патологични състояния и значително разпространение.
Успоредно с увеличаването на разпространението на затлъстяването в света, разпространението не само на диабет тип 2, но и на преддиабета, се увеличава. Според Центъра за контрол и превенция на заболяванията (CDC), в САЩ през 2009-2012. приблизително 37% от пациентите на възраст над 20 години и повече от 50% от тези над 65-годишна възраст са имали пред-диабет (PHN и / или NTG). Това означава, че повече от 85 милиона души с преддиабет живеят само в САЩ. Преобладаването на NTG в света е около 350 милиона, а до 2035 г., според оценки на експерти от IDF, то може да достигне 470 милиона..
Преддиабетът се характеризира с много висок годишен процент на превръщане на диабета (5-10%). Рискът от развитие на диабет тип 2 при хора с PHN се увеличава средно с 4,6 пъти в сравнение с общата популация, при пациенти с NTG - 6,3 пъти и при наличие на PHN и NTG - 12,1 пъти.
Наблюдателните проучвания са установили връзка между преддиабет и усложнения като нефропатия, невропатия, ретинопатия и сърдечно-съдови заболявания. Те могат да бъдат открити още при диагностицирането на диабет тип 2 и дори при индивиди с PHN и / или NTG. Предполага се, че тези усложнения могат да бъдат причинени не само от хипергликемия, но и от други фактори, свързани с пре-диабет и затлъстяване (инсулинова резистентност, дислипидемия и др.), Които имат увреждащ ефект върху съдовия ендотелиум..
Микроалбуминурията е клинично значим маркер на микроваскуларна лезия, която се проявява два пъти по-често при пациенти с преддиабет, отколкото при пациенти с нормални нива на кръвната захар..
Според изследването на NHANES, хронично бъбречно заболяване при пациенти с преддиабет се среща в 17,7% от случаите в сравнение с 10,6% от случаите при пациенти без нарушения на въглехидратния метаболизъм. В проучването MONICA разпространението на диабетичната полиневропатия е около 2 пъти по-висока при пациенти с PHN и IGT в сравнение с тези с нормогликемия. Подобни данни са получени за ретинопатия..
Диагностика на диабет
Тъй като предварителният диабет е предимно асимптоматично състояние, има нужда от скрининг за идентифициране на индивиди с предклинични нарушения на въглехидратния метаболизъм. Какво трябва да бъде този скрининг - универсален или целенасочен??
Понастоящем няма достатъчно доказателства в подкрепа на универсалния скрининг за нарушения на въглехидратния метаболизъм (диабет и преддиабет). Има причина да се предположи недостатъчно висока икономическа ефективност на такива мерки. Ето защо повечето експерти в момента подкрепят така наречения целеви скрининг, който се провежда в рискови групи.
Тези групи се определят от наличието на един или няколко фактора, които увеличават риска от пред-диабет и неговото развитие при диабет тип 2, а именно:
- напреднала възраст;
- заседнал начин на живот;
- наднормено тегло или затлъстяване;
- фамилна анамнеза за диабет;
- сърдечно-съдови заболявания;
- метаболитен синдром;
- артериална хипертония;
- дислипидемия;
- анамнеза за гестационен диабет или раждане на дете с тегло над 4 kg;
- синдром на поликистозен яйчник;
- приемане на антипсихотични лекарства или антидепресанти;
- етническа принадлежност;
- фетални фактори (лишаване от храна с ниско тегло при раждане, предразполагащи към "икономически" фенотип; вътрематочна хипергликемия) и др..
Оптималният метод за диагностициране на преддиабет при хора в риск може да се счита за РТТГ, което ви позволява едновременно да оценявате нивото на глюкоза в кръвта и поносимостта към глюкоза. Ако съществуват организационни затруднения при провеждането на CTG, тогава е по-добре да се определи HbA1c или просто гладно глюкоза, отколкото да се определи нещо.
Ефективността на различни методи за предотвратяване на диабет тип 2 при хора с преддиабет
Редица проучвания показват възможността за предотвратяване на диабет тип 2 при хора с преддиабет с помощта на модификация на начина на живот (диета и / или упражнения), фармакотерапия и бариатрична хирургия..
Модификация на начина на живот с преддиабет
Модификацията на начина на живот в контекста на профилактиката на диабет тип 2 се разбира като спазване от страна на пациента на диета и повишена физическа активност. Основната цел на тези дейности е да се намали телесното тегло и следователно да се намали влиянието на рисковите фактори, свързани със затлъстяването. Благоприятният ефект от промяната в начина на живот върху метаболизма на въглехидратите и намаляването на риска от развитие на диабет тип 2 е показан в няколко широкомащабни проучвания..
Загубата на тегло е най-значимият принос за превенцията на диабет тип 2 при хора с преддиабет. Въпреки това, трябва да се отбележи, че изследването на Da Qing, което включва, между другото, индивиди с нормално телесно тегло, показва положителен ефект на диета и повишаване на физическата активност дори и при леко намаляване на телесното тегло. Ето защо, промяна в начина на живот при наличие на дисгликемия се препоръчва не само при наличие на наднормено тегло или затлъстяване..
Медицински методи за преддиабет
Диета и повишаване на физическата активност са ефективни за предотвратяване на диабет тип 2, но те са свързани с ниско спазване при повечето пациенти, особено в дългосрочен план. Следователно търсенето на ефективни медикаменти за превенция на диабет тип 2 остава актуално. Понастоящем тази способност е демонстрирана от няколко класа глюкозо-понижаващи лекарства и лекарства за загуба на тегло..
метформин. Когато се използва метформин като глюкозо-понижаващо средство за диабет тип 2, се забелязват неговите допълнителни благоприятни ефекти, като загуба на тегло и подобрен липиден профил на кръвта. Тези ефекти могат да бъдат полезни при диабет..
Според резултатите от мета-анализ на трите най-големи интервенционални проучвания, употребата на метформин при пациенти с IGT е намалила риска от диабет тип 2 при хора с пред-диабет с 45%..
глитазони. Подобно на метформин, тези лекарства увеличават абсорбцията и използването на глюкоза в периферните органи и намаляват глюконеогенезата в черния дроб, като по този начин намаляват инсулиновата резистентност. Въпреки това, понастоящем, глитазоните, въпреки значителния им превантивен ефект, не могат да бъдат препоръчани за употреба при пациенти с пред-диабет от съображения за безопасност, тъй като тези лекарства допринасят за увеличаване на теглото, имат хепатотоксичност, увеличават честотата на сърдечно-съдови усложнения и, вероятно, рак на пикочния мехур..
инхибитори α-глюкозидаза. Лекарства от тази група, понижаващи захарта, като акарбоза и воглибоза, намаляват абсорбцията на глюкоза в червата и съответно нивото на кръвната глюкоза. За съжаление, в реалната клинична практика, неживотни за живота стомашно-чревни странични ефекти на инхибитори α-Глюкозидазите са лошо поносими от пациентите и се превръщат в сериозна пречка за широкото им използване..
орлистат. Този инхибитор на стомашно-чревната липаза се използва за лечение на затлъстяване, тъй като инхибира абсорбцията на хранителните мазнини (с около 30%), като по този начин значително намалява общата енергийна стойност на диетата..
инсулин. Добрият гликемичен контрол, постигнат с инсулин гларжин предотвратява развитието на пациенти с прогресия до диабет и диабет тип 2 в продължение на 5 години, запазвайки средния HbA1c при около 6,5%. Това наблюдение обаче може да се счита за лечебен, а не като превантивен ефект..
Антагонисти на глюкагон пептид-1 (aGPP-1). Тези лекарства за понижаване на глюкозата увеличават секрецията на инсулин, глюкагон и потискат производството на глюкоза в черния дроб, забавят изпразването на стомаха, намаляват апетита и така допринасят за намаляване на телесното тегло при хора със затлъстяване. Екзенатид и лираглутид показват дългосрочна ефикасност при поддържане на загуба на тегло при пациенти със затлъстяване, а при експерименталната работа е доказана способността за намаляване на честотата на преддиабет и диабет. Този ефект обаче все още трябва да бъде потвърден в контролирани рандомизирани клинични изпитвания..
Най-честите странични ефекти на този клас лекарства са гадене и повръщане, което може значително да намали придържането към терапията. Също така, ограничаването на тяхното широко клинично използване е свързано с доста висока цена на тези лекарства и парентерален начин на приложение..
Инхибитори на дипептидил пептидаза-4 (IDPP-4). Основният механизъм на действие на този клас лекарства е да повиши активността на ендогенния GLP-1 чрез предотвратяване на неговото разрушаване от ензима DPP-4, който подобрява гликемичния контрол при пациенти с диабет тип 2. Въпреки това, техният защитен ефект върху риска от развитие на диабет тип 2 все още изисква проучване.
Секвестранти на жлъчната киселина. Kolesovelem показа способността за повишаване на чувствителността към инсулин и подобряване на функцията β-клетки с диабет тип 2 и диабет тип 2. По-нататъшни проучвания трябва да проучат възможността за предотвратяване на диабет тип 2 при хора с пред-диабет с това лекарство..
Нови лекарства. Някои нови лекарства могат да бъдат полезни в бъдеще с преддиабет. По-специално, някои надежди са свързани с нови лекарства за лечение на затлъстяване - фентермин, топирамат, лурцерин. Бромокриптин мезилат също има известен потенциал за лечение на преддиабет, който чрез регулиране на активността на невротрансмитерите може да помогне за подобряване на контрола на въглехидратния и липидния метаболизъм..
Бариатрична хирургия
Бариатричната хирургия се отнася до хирургично лечение на затлъстяването, насочено към намаляване на консумацията на хранителни вещества (поради нарушение на абсорбцията им и / или намаляване на обема на приема на храна), последвано от нормализиране на телесното тегло. Тъй като болестното затлъстяване е сериозен рисков фактор за пред-диабет и диабет тип 2, бариатричните интервенции с право се считат за ефективен метод за тяхната превенция..
Практически препоръки за пациенти с преддиабет
Понастоящем няма унифицирани клинични насоки за лечение на пациенти с преддиабет. Изборът на необходимите интервенции трябва да бъде индивидуален - като се вземат предвид пол, възраст, етническа принадлежност, културни характеристики, социално-икономически статус, мотивация на пациента и други фактори..
Основната и най-успешна стратегия за превенция на диабет тип 2 понастоящем променя начина на живот, включително диета (хранене) и увеличаващата се физическа активност..
Хранителните препоръки за пациенти с преддиабет включват следното: намаляване на общата енергийна стойност на диетата; ограничаване на леките въглехидрати и наситените мазнини; намалено потребление на високо рафинирани продукти; увеличена консумация на плодове, зеленчуци, нерафинирани зърнени култури с високо съдържание на фибри; включване в храната на достатъчно количество растително масло с ниско съдържание на наситени мазнини (например маслини), ядки, бобови растения, млечни продукти и риба (като източник на протеин).
Повишената физическа активност включва най-малко 150 минути седмично средно интензивно аеробно упражнение или 75 минути висока интензивност (например 30 минути 5 пъти седмично или 50 минути 3 пъти седмично). Необходимо е да се започне с по-кратки и по-лесни занимания с постепенното им издигане до необходимото време и интензивност. Също така е желателно да се изпълняват анаеробни натоварвания на силата с участието на всички мускулни групи 2 или повече пъти седмично..
Поддържането на дългосрочен ангажимент на пациентите към дейностите по промяна на начина на живот е голямо предизвикателство..
За да се повиши съответствието, специални образователни и социални програми с участието на лекари и психолози позволяват. Участието в групи за подкрепа може да бъде полезно..
Профилактиката на диабет тип 2 все още е обект на изследване. Най-доброто съотношение на ефикасност и безопасност като фармакологичен метод за профилактика на диабет тип 2 при хора с пред-диабет днес демонстрира метформин. Въпреки това, трябва да се помни, че у нас единствената официално регистрирана индикация за употребата на това лекарство е диабет тип 2. Други глюкозо-понижаващи лекарства нямат оптимален баланс на ефикасност и безопасност и / или достатъчно доказателства, поради което в момента те не могат да бъдат препоръчани за широко разпространена клинична употреба като средство за предотвратяване на диабет тип 2. При пациенти с наднормено тегло / затлъстяване и преддиабет, може да се обмисли използването на орлистат, а в случай на болестно затлъстяване - целесъобразността на бариатричната интервенция..
И накрая, обществената подкрепа за здравословен начин на живот и повишаване на личната информираност на хората за рисковете, свързани с преддиабет, са спешно необходими. Най-важната роля в решаването на тези проблеми е поставена на практикуващите лекари..
Въз основа на материали http://health-ua.com/