Фибромите на матката остават най-често срещаният тумор на репродуктивната система при жените. Според статистиката, повече от 50% от общия брой пациенти в отделенията за оперативна гинекология са жени с миома на матката. Изборът на метод на лечение трябва да бъде индивидуален за всеки пациент и до голяма степен се определя от клиничните прояви на заболяването..
Честотата на маточните фиброиди варира от 25 до 35% при жени в репродуктивна възраст, като нараства до 43-52% при жените в перименопаузална възраст. Понастоящем не е необичайно да се идентифицират миоматозни възли при жени на възраст 20-30 години..
Причините за миомите на матката
Миома (лейомиома) се нарича моноклонален доброкачествен гладък мускулен тумор, чийто растеж се причинява от комплекс от фактори, влияещи върху процесите на пролиферация, апоптоза и ангиогенеза. Многобройни проучвания за патогенезата на туморния растеж показват, че половите стероиди - естроген, прогестерон и техните рецептори - играят централна роля в растежа, диференциацията и функцията на миометрия..
Някои експерти смятат маточния лейомиом за локална проява на комплексни промени, настъпващи в тялото на жената като дезадаптационна болест, проявяваща се в нарушение на взаимоотношенията в хипоталамо-хипофизарно-яйчниковата система с вид на миометриална хиперплазия на фона на нарушени хормонални връзки и / или променена рецепторна чувствителност на ефекторния орган.
Ролята в появата на маточната лейомиома се играе от нарушена хемодинамика, иннервация и водно-електролитен баланс, при които еластичността на стените на кръвоносните съдове на миометриума намалява, настъпва стаза, намалява кръвният и лимфен поток и се наблюдава съотношение Na / K, тъканна хипоксия. Това води до нарушена диференциация на клетките на миометрия, които придобиват способността за пролиферативния растеж, което, от своя страна, допринася за образуването на маточен лейомиома, дори в условията на запазен хормонален статус..
Според някои експерти, няма асимптоматични маточни фиброиди. И наистина, ако жените в началните етапи нямат кървене, болка, нарушена функция на съседни органи, това не означава, че няма да има растеж на тумора за кратко време. Смята се, че миома е тумор с доброкачествен произход, но не трябва да забравяме, че неговата злокачествена дегенерация може да настъпи във всяка възраст..
В момента гинеколозите са склонни да смятат, че в репродуктивна възраст рискът от развитие на онкологичен процес в тумора е най-реален в онези жени, които освен маточния лейомиом определят още 2-3 рискови фактора, особено при наличието на метаболитни нарушения. В периода на перименопауза и менопауза, миомите на матката са независим рисков фактор, особено ако има други признаци на хиперестрогения или ендокринно-метаболитни нарушения. YV Бохман определи уникално ролята на фибромите на матката като маркер за злокачествени тумори. Не е за нищо, че в много класификации миома се изолира като граничен тумор, способен на злокачествено заболяване..
Тактика на лечението на пациенти с миома на матката
Разнообразието от възможности за клинично протичане на маточните фиброиди, възрастовият диапазон от ранна репродуктивна до постменопаузална, честа комбинация с други гинекологични заболявания диктуват необходимостта от индивидуален избор на метод за лечение на тези жени..
Тактиката на лечение на жени с миома на матката в детеродна възраст е различна, тъй като зависи до голяма степен от необходимостта от запазване на репродуктивната функция.
Фибромите на матката не са абсолютно индикация за хирургично лечение. Пациенти с млада репродуктивна възраст с размери на фиброзата до 4 cm без клинични прояви могат да бъдат лекувани консервативно с използването на ниски дози орални контрацептиви..
Въпреки това, продължителната бездействие и употребата на хормонални лекарства при лечение на маточни фиброиди при жени, планиращи бременност, могат да влошат състоянието на репродуктивната функция и да повишат риска от загуба на органи вследствие на денервация, миометриална хиперплазия и разрушаване на рецепторния апарат на миоцитите. Следователно консервативното управление може да отнеме не повече от 3 години със задължително проследяване..
Фиброми на матката и бременност
Въпреки че бременността и благоприятното му завършване при маточния миома са напълно възможни, при 20% от жените миомите причиняват безплодие. Бременността с миома на матката, раждането и следродовия период често имат сложен курс и в редица наблюдения водят до загуба на плода и матката. Най-честите гестационни усложнения понастоящем са: заплаха от прекъсване на бременността в различни периоди, плацентарна недостатъчност и синдром на задържане на растежа на плода, анормално положение и представяне на плода, разкъсване на плацентата, особено когато тя е частично разположена в миомовия възел, бърз растеж на тумора които могат да се развият във всеки период на бременност. Често усложнение на бременността при миома на матката е некроза на възела, който при лабораторно, клинично и ултразвуково потвърждение е абсолютно показание за хирургично лечение. Най-честите усложнения при раждането и следродовия период са: преждевременно разкъсване на околоплодната течност, аномалии на контрактилната активност на матката, стегнато прикрепване на плацентата, хипотонично кървене, субинволюция на матката, некроза на възел..
Във връзка с гореизложеното, задачата на акушер-гинеколог на амбулаторния етап е да предвиди възможните усложнения на бременността с миома на матката при всеки отделен пациент и да създаде условия за благоприятна бременност, раждане и следродилен период..
Дългогодишният опит показва, че репродуктивните резултати при жени с миома на матката, които планират бременност, зависят пряко от навременното и висококачествено прегравидно лечение, което трябва да включва: локална диагноза на миома с прогноза за нейния растеж по време на бременност; предоперативна подготовка с рехабилитация на инфекциозни огнища и лечение на анемия; своевременна миомектомия, когато размерът на възлите е повече от 4-5 см. при спазване на хирургична технология, която осигурява благоприятни условия за формиране на пълноценен белег (белези) на матката; цялостна постоперативна рехабилитация.
Диагностика на миомите на матката
Понастоящем са предложени доста голям брой допълнителни изследователски методи за диагностициране на миома на матката, оценка на особеностите на неговото развитие, провеждане на диференциална диагностика, определяне на тактиката за управление на пациента и определяне на най-рационалния метод на лечение..
Ключът към навременното диагностициране на фиброми е ултразвук, който се превръща в рутинна в наше време и влиза в практиката на лечебните заведения. Използването на ултразвуково сканиране позволява, с точност до 97%, да се разкрие миома на матката, правилно да се определи броят на миомовите възли, техния размер, локализация, съотношението на възлите към съдовите снопчета на матката, наличието на дистрофични и некротични промени в тях. Изследването на притока на кръв в съдовете на туморите, които имат свои собствени характеристики, дава възможност да се разгледа цветното доплерово картографиране (CDC) като важен метод в диференциалната диагноза на доброкачествени и злокачествени тумори на матката. Нивото на васкуларизация, регистрирано с помощта на ЦДК, позволява прогнозиране на скоростта на растеж на откритата формация.
Хирургично лечение на маточни фиброми
Изборът на хирургичен достъп за миомектомия е все още един от най-обсъжданите. Ние вярваме, че отворените коремни и лапароскопски подходи не се конкурират и всеки от тях има свои собствени индикации и предимства. Големите интралигаментарни и атипично разположени фиброиди, възможността за по-пълно сравняване на слоевете по краищата на раните с целиакия и липсата на коагулационна некроза на тъканите с този метод правят лапаротомия, използвайки метода за достъп при миомектомия при планиране на пациентите и изключване на по-нататъшна бременност..
Показания за миомектомия в етапа на планиране на бременността са:
- обема на възлите (възел), по-голям от половината от обема на нормалната матка (повече от 4 cm);
- кървене на матката, водещо до анемизация и причинено от миома на матката;
- големи и гигантски тумори (над 12 седмици на бременност), дори при липса на оплаквания;
- тумори от всякакъв размер при наличие на симптоми на компресия на съседните органи (често или трудно уриниране, нарушение на акта на дефекация);
- атипично местоположение на възлите (цервикална, цервикална и вътрешно-локална локализация на маточните миозни възли);
- бърз растеж на тумор;
- нарушения на кръвообращението в възела;
- наличие на субсерусни миоматозни възли над 4-5 cm;
- безплодие в присъствието на маточни фиброиди.
Характеристиките на хирургичната техника са: интракапсуларно ексфолиране на миоменния възел; внимателна хемостаза поради компресия на кръвоносните съдове от тъканите; изключение за хемостаза на енергийните ефекти; зашиване на раната с отделни конци със синтетичен материал с дължина на абсорбция; антиадхезионни мерки.
Отстраняването на миоматозните възли може да се счита само за един от етапите на комплексното лечение на маточните фиброиди, тъй като при пациенти с множествени миоматозни възли, комбинирана гинекологична патология, при отсъствие на хормонална терапия в следоперативния период често се случват рецидиви..
Постоперативната рехабилитация е съществен етап в прегравидната подготовка на пациенти след миомектомия. Препоръчително е да се включи хормонална, имуномодулираща, противовъзпалителна, антианемична терапия и лекарства, които подобряват репаративните процеси в матката в комплекса от рехабилитационни постоперативни мерки..
Като хормонален компонент се използват следните групи лекарства: агонисти на гонадотропин освобождаващия хормон (a-GnRH) и комбинирани орални контрацептиви. Показания за назначаването на хормонална терапия в следоперативния период са: наличие на множествени фиброиди на матката, атипично подреждане на възли, комбинация от миоми с аденомиоза или външно-вътрешна ендометриоза, безплодие, в случаите, когато операцията е придружена с отваряне на матката и пролиферативно-активна лейомиома \ t без съпътстващи гинекологични заболявания.
Рехабилитация след комплексно лечение на маточни фиброми
За елиминиране на хипоестрогенните състояния и по-добра поносимост на a-GnRH на етапа на рехабилитация след операциите за запазване на органите е препоръчително да се предписват изофлавони от червена детелина..
Динамичен ултразвук в комбинация с Доплер (3 и 6 месеца след операцията) Ви позволява да наблюдавате ефективността на операцията и консервативната терапия, като вземате предвид оценката на хода на репаративните процеси и жизнеспособността на белег на оперираната матка..
След края на комплексната терапия менструалната функция се възстановява през първите 1-3 месеца..
Планирането за бременност е разрешено средно след 6 месеца. след операция, като се има предвид фактът, че репродуктивната функция се увеличава веднага след прекратяване на действието на хормоналната терапия. За жени от възрастова група над 35 години, при липса на спонтанна бременност в рамките на шест месеца след операцията и хормоналната рехабилитация, препоръчително е да се препоръча използването на асистирани репродуктивни технологии..
Така, предгравидна подготовка на пациенти с миоми и репродуктивни проблеми на матката, включително навременно и задълбочено изследване в етапа на планиране на бременността, обосновка на ясни индикации за миомектомия, цялостна следоперативна рехабилитация, подобряване на качеството на живот на пациентите, повишаване на честотата на бременността и намаляване на честотата на рецидив на заболяването.
Миомектомията се извършва при пациенти, които са изпълнили своята генитална функция, но желаят да запазят менструалния си период, последвано от използването на комбинирани орални контрацептиви или вътрематочна хормонална система на Мирена..
Дори при сравнително технически сложна хирургична ситуация, ние подкрепяме провеждането на органоспестяващи операции, последвани от рехабилитация на всички пациенти в детеродна възраст, и само с категоричен отказ на пациенти с деца, разширяваме обема до хистеректомия от извършването на органоспестяваща операция..
Медикаментозна терапия на маточните миоми
AL Tikhomirov et al. предлагат двустепенна схема на лечение за жени със симптоматични маточни фиброми с размер от 2 до 4 см. На първия етап на пациентите се предписва курс на терапия с a-GnRH или антипрогестоген (мифепристон).
Mifepristone е блокер на прогестероновите рецептори, следователно има потискащ ефект върху растежа на миомовите възли и води до тяхната регресия. В кръвния серум на пациента, докато получават мифепристон, нивата на естроген и прогестерон не се променят, т.е. лекарството действа на местно ниво. Мифепристон не причинява псевдоменопауза, която позволява да се използва дълго време, без да се допълва естроген-заместителната терапия. Според А.Л. Tikhomirov et al., Употребата на мифепристон в доза от 50 mg / ден за 3 месеца. позволява да се намали размера на миомовите възли средно с 50-60%.
Ако се ограничим само до първия етап от лечението, тогава полученият ефект може да е недостатъчен поради високата вероятност за последващия растеж на възлите. В тази връзка изследователите препоръчват на втория етап от лечението пациентите да бъдат предписани стабилизираща терапия под формата на комбинирани орални контрацептиви или вътрематочна хормонална система Mirena. Препоръчителният двуетапен режим на лечение е патогенетично оправдан. Ясно е, че при миома на матката повече от 12 седмици. бременността и хормоналната терапия с кървене от матката е неефективна.
Фиброми на матката по време на менопаузата
Перименопаузалният период се характеризира с дълбоко свързано с възрастта преструктуриране на цялото женско тяло, включително и невроендокринната система, на фона на прогресивното изчезване на яйчниковата функция. Свързаното с възрастта намаляване на нивото на секреция на естроген и прогестерон при постменопауза не показва пълно прекратяване на функцията на яйчниците - хормоните в женското тяло претърпяват качествени промени.
С настъпването на менопаузата, маточната лейомиома в 85-90% от случаите може да регресира, особено при малки размери и интерстициално-субсерозна локализация на възли..
Нерегресивните фиброми на матката при постменопаузални заболявания могат да служат като вид туморен маркер за поява на рак в репродуктивната система: в ендометриума, миометрия и яйчниците..
Счита се, че маточната лейомиома трябва да се разглежда като рисков фактор за развитието на атипична ендометриална хиперплазия и рак на матката, а вероятността от последното се увеличава с продължителността на тумора и възрастта на пациентите..
След 45 години, миомите на матката често се съчетават с други гинекологични заболявания, а поради висок риск от рак е необходимо да се направи преглед за онкомаркери, напреднала колпоскопия, цитологично изследване на мази от цервикалния канал и влагалищната част на шийката на матката за наличие на атипични клетки, отделно диагностично кюретаж или аспирация на ендометриума последвано от хистологично изследване. Поради често срещаната атрезия на цервикалния канал при жени в постменопауза е трудно да се извърши отделен диагностичен кюретаж, а безспорният приоритет принадлежи на ултразвуковото сканиране..
Значението на определянето на величината на пред-горния размер на М-ехо, като се има предвид най-голямата прогностична стойност на този критерий при патологичните състояния на ендометриума. Ултразвукова картина на миомовите възли в периода на постменопаузата зависи от вида на морфологичните процеси, които се случват в него: фиброза - пролиферация на съединителната тъкан и заличаване на кръвоносните съдове; или некроза - хранително разстройство в възела и съответно нарушение на кръвната и лимфната циркулация; процеси на разпространение.
При DDC по-често се виждат съдове, разположени по периферията на миома възел. Във външната трета на миоменния възел се визуализират разширени вени и съдовете, локализирани по външния контур на възела, често се представят от артериите. В централната част на възлите съдовете се визуализират много по-рядко. Идентифициране на интензивното интратуморно кръвообращение на миоменния възел в периода на постменопаузата ви позволява да идентифицирате група пациенти с признаци на пролиферация в миомовите възли, злокачествена дегенерация на възела.
Ако една жена влезе в постменопауза с големи туморни размери, висока естрогенна наситеност, симптоми на патология на шийката на матката, то без съмнение тя се нуждае от операция в обема на панхистеректомията. В перименопаузата въпросът за отстраняването на придатъците се решава индивидуално в зависимост от състоянието на яйчниците..
Показания за операция са:
- големи размери на маточни фиброиди със симптоми на кървене;
- ендометриален аденокарцином;
- множествени фиброми на матката с болезнени симптоми;
- маточни фиброиди със симптом на компресия на съседни органи и нарушаване на тяхната функция;
- атипично разположение на миомовите възли;
- комбинация от маточни фиброиди с придатъчни тумори, ендометриална хиперплазия, външно-вътрешна ендометриоза;
- повторно развитие на симптомите след консервативно лечение и честа диагностична кюретаж.
За жени, които имат пременопаузални менструални нарушения, т.е. за тези, които са на ръба на менопаузата, в тази клинична ситуация е възможно продължително приложение на a-GnRH или мифепристон, за да се прехвърлят тези пациенти от изкуствена менопауза към естествена. При липса на съпътстващи гинекологични заболявания, малък размер на тумора (до 4 см) и отсъствие на симптоми на миома, пациентите не се нуждаят от лечение и могат да бъдат под динамично наблюдение..
Следователно, няма една единствена тактика за управление на пациенти с миома на матката, изборът на метод на лечение трябва да бъде индивидуален и до голяма степен се определя от възрастта, състоянието на преморбидния фон, клиничните прояви на заболяването, риска от развитие на раков процес и характеристиките на туморния морфогенеза..
Според материали www.rmj.ru