статии

Как да се диагностицира повърхностен преходно-клетъчен карцином на пикочния мехур

Ракът на пикочния мехур (RMP) е най-честата неоплазма, засягаща пикочните пътища, която се нарежда на седмо място по честота сред злокачествени тумори при мъжете и на седемнадесето място при жените. Рискът от развитие на ПУР в различни страни варира от 9 до 27 и съответно от 2 до 6 на 100 000 от населението при мъжете и жените [1]. Също така, рискът от смърт от ПУР при мъжете и жените и в европейските страни е съответно 8 и 3 на 100 000 население [1].

Съвременни методи за диагностика на рак на пикочния мехур

Според съвременните концепции, приблизително при три четвърти от пациентите с ново диагностициран РМП, неоплазмата е повърхностна - т.е. тя не се простира отвъд лигавичната мембрана (етапи Ta, T1 и Tis). Въпреки че принадлежат към една класификационна категория, биологичният потенциал на туморите варира значително. Новите израстъци с екзофитен растеж, имащи папиларна структура, се развиват бавно и рядко се превръщат в заплаха за живота на пациента. Карциномите с начални признаци на растеж в посока на мускулната стена, особено с ниска степен на диференциация, обикновено се рецидират и прогресират, което води до локално разпространение и отдалечени метастази. In situ карцинома е също потенциално агресивен, нискокачествен тумор. В тази връзка, навременната диагностика на ПУР и последващото предоставяне на адекватни медицински грижи са ключът към благоприятна прогноза за това заболяване [2]..

Хематурия е най-честият симптом на ПУР. Болката и дизурията са по-рядко срещани при повърхностните карциноми на пикочния мехур, но те могат да показват наличието на карцином in situ или съпътстващ цистит. Когато се събира анамнеза, трябва да се обърне внимание на рисковите фактори за ПУР, като тютюнопушене, професионални рискове, и при пациенти с рецидивиращ ход на заболяването, всички предишни медицински интервенции, резултатите от изследванията и протоколите на хистопатологичните находки трябва да се записват внимателно [1].

Съвременни методи за диагностика на рак на пикочния мехур

При всички пациенти се извършва обективно изследване с повърхностен ПУР, за да се получи пълна картина на състоянието на органите и системите на тялото, но тя не може да осигури ценна информация, специфична за туморния процес [1]..

Методите за получаване на изображение са широко използвани при изследването на пациенти със съмнение за ПУР. Интравенозната урография позволява да се определят дефектите на пълнене в бъбречната гръдна система и уретерите, съответстващи на туморна лезия, които се откриват при 1,8% от пациентите с ПНР и 7,5% от пациентите с преходни клетъчни карциноми, разположени в областта на уринарния триъгълник. През последните години това изследване е заменено с компютърна томография (КТ), която се характеризира с по-висока чувствителност за откриване на тумори с малък размер и способност за получаване на информация за степента на тяхното локално разпределение и състоянието на регионалните лимфни възли [3, 4].

Ултразвуковите сканирания често се използват като основен метод за изобразяване на пикочните пътища. Напоследък чувствителността на това проучване при диагностицирането на карциномите на пикочния мехур се е увеличила значително поради появата на високоточни модерни устройства, които могат да получат образ на малки тумори. Трансабдоминален ултразвук, както и рентгенодиагностични методи, дава представа за състоянието на бъбречната абдоминална система и наличието на тумори на бъбречната таза и горните уретери [5].

Уринарна цитология Тя дава възможност да се научи за увреждането на уротела, налагащо уринарния тракт с плосък тумор с нисък клас - карцином in situ. Поради факта, че чувствителността на това проучване нараства с намаляването на степента на диференциация на RMP, отрицателният резултат не изключва наличието на карцином. Недостатъците на този метод са и високата степен на субективност при интерпретирането на принадлежността на клетките, получени при вземането на проби от материала, към класификационните категории, както и ясно изразената зависимост на качеството на материала, получен за изследване на пълнотата на изпълнението на всички етапи на приготвяне на лекарството. Урината за изследването трябва да се приема през деня, също така е възможно да се приготвят препарати от промивки от стените на пикочния мехур, направени с помощта на физиологичен разтвор [6]..

Молекулните маркери за рак на пикочните пътища (NMP-22, Immunocyt, BTA stat, BTA TRACK и др.), Предложени от различни изследователи, въпреки високите очаквания, не ни позволяват да се откажем от цитологията на урината или цистоскопията. Като цяло чувствителността на тези нови тестове е по-висока от цитологичните изследвания, но те губят специфичност, тъй като резултатите зависят от много фактори - съпътстващо възпаление, лечение с BCG ваксина, се различават в присъствието на първични и рецидивиращи тумори и др. [7]. UroVision тестът, основан на идентифицирането на хромозомните микросателити, е най-обещаващ днес [8].

Цистоскопия с трансуретрална резекция (TUR) на папиларна неоплазма на пикочния мехур и последващо хистологично изследване на отстранената туморна тъкан е "златен стандарт" за диагностициране на папиларен RMP. По време на изследването на пикочния мехур е необходимо внимателно да се проучат всички стени и да се отбележат местата на идентифицираните тумори в схематичната диаграма - диаграма на пикочния мехур. При пациенти, при които предполагаемата диагноза на ПНР е направена въз основа на очевидни признаци по време на рентгеново или ултразвуково изследване, амбулаторната цистоскопия може да бъде пропусната и проведена в ендоскопска операционна зала непосредствено преди ТУР. Целта на TUR при неоплазми от категории Ta и T1 е да се изясни диагнозата и да се премахнат всички видими неоплазми. Преди КРЪГЪЛ трябва да се направи и бимануална палпиране на пикочния мехур под анестезия и въвеждането на резектоскопа трябва да се извърши под визуален контрол, в който искате да прегледате уретрата през цялото време. Проверката на пикочния мехур може, ако е посочена, да бъде допълнена с приемане на части от епителната лигавица на пикочния мехур и простатната уретра и пълна с трансуретрална резекция на тумора. Малки неоплазми трябва да се отстранят като единичен блок, в който трябва да бъде представена част от стената на пикочния мехур, която е тумор. Големите тумори могат да бъдат ресектирани фрагментарно, но в този случай е необходимо да се представи отделно за патоанатомичния извод част от мускулната стена на пикочния мехур, разположена под тумора. В случаите, когато бипаузална палпация преди операцията разкрива образование, след приключване на операцията, това изследване трябва да се повтори. Внимателното прилагане на TUR е гаранция за добра прогноза за RMP, а липсата на мускулна тъкан в материала, изпратен за хистопатологично заключение, е рисков фактор за прогресията на остатъчния тумор [9, 10]

Показания за рандомизирана биопсия за ПУР предполагат наличие на карцином in situ на пикочния мехур, несъответствие между резултатите от цитологични и постоперативни хистопатологични проучвания по отношение на категория G, откриване на неоплазма T1G3 [11].

През последните години бяха предложени модерни технологии за подобряване на визуализацията на тумори на пикочния мехур - флуоресцентна цистоскопия, цистоскопия с тесен спектър, оптико-кохерентна томография, конфокална сканираща лазерна микроскопия.

Фотодинамична диагностика - Флуоресцентна цистоскопия, която се извършва в синя светлина след предварително излагане на лигавицата на пикочния мехур на 5 - аминолевулинова киселина или хексаиминолевулинова киселина. Изследователите са показали, че такъв препарат позволява визуализация на злокачествено трансформирани зони на уротелиалната лигавица и в частност на карцином in situ с по-висока чувствителност. В същото време, специфичността на такова проучване се оказа ниска и в дългосрочен период на наблюдение се оказа, че за разлика от стандартния TUR в бяла светлина, TUR с флуоресцентен контрол води до намаляване на рецидивите само с 9% за 9 месеца и не засяга прогресията на рака и оцеляването. пациенти [12].

Първият опит от използването на цистоскопия с изображение с тесен спектър, който се получава при използване на светлинни филтри при 415 и 540 nm, позволява да се увеличи честотата на откриване на FML, което обаче трябва да бъде потвърдено от последващи наблюдения [13]..

Обещаваща посока на изследване, която позволява да се получи високо качество на изображението, подобно на картината, получена при изследването на препаратите на пикочния мехур под микроскопско увеличение, е оптична кохерентна томография (ОКТ). С ОСТ светлината с дължина на вълната 1300 nm прониква 4 mm дълбоко в стената на пикочния мехур и се показва в приемащото устройство като напречен слой по слой с разделителна способност 15 nm. Комбинацията от този метод с конфокална сканираща лазерна микроскопия, която може да се използва за идентифициране на степента на RMP диференциация, се нарича оптична биопсия. В този случай, ключовите диагностични характеристики, които играят водеща роля в прогнозирането на клиничното протичане на заболяването, могат да бъдат преценени дори на етапа на диагнозата [14]..

Поради факта, че има значителен риск от наличие на остатъчни фрагменти от повърхностни неоплазми след ТУР, което е особено често (33–53% от случаите), се наблюдава на етап Т1, като се отчита и фактът, че при първоначалната диагноза при 4–50% от пациентите инвазивни Преходно-клетъчният карцином погрешно се счита за повърхностен рак, при всички пациенти, при които по време на пост-хирургично хистопатологично изследване, T1 стадий са открити карциноми и G3 степени (с изключение на карцином in situ), повторен TURP е извършен след 2-6 седмици след първична резекция. Това трябва да се направи и в случаите, когато първичната TUR не е напълно завършена, както и в отсъствието на фрагмент от мускулна стена в резецирания материал [15]..

Патологичното заключение играе водеща роля в диагностицирането на ПУР. Протоколът за изследване на всеки фрагмент, изпратен за изследване, трябва да описва дълбочината на инвазията и степента на диференциация на рака, наличието на карцином in situ или аномалии в хистологичната структура на епителния пикочен мехур в близост до тумора, наличието на фрагменти на детрузор и периваскуларна инвазия. Повечето от водещите урологични клиники провеждат съвместни конференции с представители на патологоанатомичната служба, на които обсъждат съвместно оперирани пациенти, за да определят тактиката на тяхното последващо лечение и следоперативния режим на проследяване [16]..

Пациентите, принадлежащи към рискови групи за рецидив и прогресия на ПНР, наскоро все повече се оценяват съгласно система за оценка, базирана на дълбочината на инвазията, степента на диференциация, броя, размера и предишната рецидив, както и наличието на съпътстващ карцином на място. 17].

По този начин водещите професионални организации, основани на принципите на медицината, основани на доказателства, са разработили и въведели в медицинската практика диагностичен алгоритъм, който позволява откриването на ПУР. Продължава търсенето на нови методи с висока чувствителност и специфичност, осигуряващи ранна и по-пълна картина на класификационните категории и прогнозата на карциномите на пикочния мехур..

Позоваването

  1. Ал-Шукри С. Х., Ткачук В. Н. Тумори на пикочните органи. Санкт Петербург: Петър, 2000. С. 309.
  2. Корнеев И. А. Прогнозиране на клиничното протичане на повърхностен и локално напреднал рак на уротела: Автореф. Dis. Dr. med Наука: 14.00.40 / S-Петербургски гос. мед. не. Акад. Павлов. S-Pb., 2006. стр. 34.
  3. Palou, J., Rodriguez-Rubio, F., Huguet, J. et al. Анализ на параметрите на наблюдавания рак на пикочния мехур и туморите на пикочните пътища // J. Urol. 2005. Vol.174 (3). P. 859-861.
  4. Nolte-Ernsting C., Cowan N. Разбиране на многосложните техники за CT урография на много пътища към Рим // Eur. Radiol. 2006. Vol.16 (12). P. 2670-2686.
  5. Goessl C., Knispel H. H., Millar K. et al. Необходима ли е рутинна екскреторна урография за първата диагноза на рак на пикочния мехур? // J. Urol. 1997. Vol.157 (2). P. 480-481.
  6. Têtu B. Диагностика на уротелиен карцином от урина // Mod Pathol. 2009. Vol. 22 (suppl 2). S. 53-59.
  7. Юткин В., Нисман Б., Поде Д. Може ли биомаркерите за уриниране да заменят цистоскопското изследване при наблюдение на рак на пикочния мехур? // Експерт Rev Anticancer. 2010. Vol. 10 (6). С. 787-790.
  8. Schlomer B.J., Ho R., Sagalowsky A. et al. Хибридизация на хипоплазията и откриване на уротелиалния карцином на пикочния мехур // J. Urol. 2010. Vol. 183 (1). С. 62-67.
  9. Aaronson, D.S., Walsh, T.J., Smith, J.F. et al. Мета-анализ: Дали лидокаиновият гел преди гъвкавост осигурява облекчаване на болката? // BJU Int. 2009. Vol. 104 (4). P. 506-509; дискусия 509-10.
  10. Blick C.G., Nazir S.A., Mallett S. et al. Диагностика на рак на пикочния мехур с помощта на компютърна томография (КТ), гъвкава цистоскопия и цитология на урината: резултати за 778 пациенти // BJU Int. 2012. Vol. 110 (1). С. 84-94.
  11. Mungan, М. U., Canda A.E., Tuzel E. et al. Рискови фактори за включване на простатата в лигавицата при повърхностен преходно-клетъчен карцином на пикочния мехур // Eur. Урол. 2005. Vol. 48 (5). P. 760-763.
  12. Grossman, H.В., Stenzl, A., Fradet, Y. et al. Дългосрочно намаление на рецидивите на рак на пикочния мехур с изследвана флуоресцентна цистоскопия с включено изследване // J. Urol. 2012. Vol. 188 (1). С. 58-62.
  13. Cauberg Е. С., Kloen S., Visser M. et al. Теснолентови изображения на не-мускулно-инвазивен рак на пикочния мехур // Урология. 2010. Vol. 76 (3). P. 658-663.
  14. Данилченко Д. И., Коени Ф., Кастеин А. и др. Интравитална оптична биопсия на рак на пикочния мехур: реалност и перспективи за развитие. Тези на докладите от четвъртия международен урологичен симпозиум "Диагностика и лечение на рак на пикочния мехур", Нижни Новгород, 2005. стр. 24.
  15. Divrik R.T., Yildirim Ü., Zorlu F. et al. За пациенти с Т1 тумори на пикочния мехур, които са получили интравезикален митомицин: проспективно, рандомизирано клинично изпитване // J. Urol. 2006. Vol. 175 (5). С. 1641-1644.
  16. Lopez-Beltran A., Bassi P., Pavone-Macaluso M. et al. Обработка и докладване на патология при пикочен мехур, уретер и бъбречна таза // Eur. Урол. 2004. Vol.45 (3). P. 257-266.
  17. Sylvester, R.J., van der Meijden, A.P., Oosterlinck, W. et al. Прогнозиране на рецидив и прогресия при отделни пациенти със стадий TaT1 рак на пикочния мехур с помощта на EORTC: 2596 пациенти от седем EORTC опити // Eur. Урол. 2006. Vol. 49 (3). 466-465.

Автори: С. Х. Ал-Шукри, И. А. Корнеев

Катедра по урология, Първи Санкт Петербургски държавен медицински университет. Акад. Павлов

Източник: Урологически вестник 2013 № 2