Корекция на свързаните с възрастта промени на шията остава неотложен проблем за пластичните хирурзи, въпреки многото установени техники и методи на работа. Той разказа в статията си за това как оптимално да коригира стареенето на шията и да предотврати възможни следоперативни усложнения.
"Многоизмерна оценка и хирургически подходи за подмладяване на шията" Оскар Рамирес - MD, пластичен хирург, доцент в медицинските факултети (училища) на Университета Джонс Хопкинс и Университета на Мериленд.
Фактори, влияещи на стареенето на шията, и тяхното внимание при хирургичната корекция на тази област
Стареенето на шията е все още неотложен проблем, въпреки факта, че през последните години са описани много техники и процедури за коригиране на тази област. Резултатът от тази корекция, която изглежда добре в ранния следоперативен период, може да бъде съпътствана от няколко седмици или месеци чрез дразнещо уплътняване, отпусната кожа, нередности на контура, произтичащи от птоза на слюнчените жлези, хипертрофия на дигастричния мускул или сублатична мазнина, която не се практикува по време на основния хирургичен интервенция.
Въпреки че голям брой хирурзи настояват за обвързване на платизми, това решение не винаги е приемливо за пациенти с тънка шия..
Стареенето на шията зависи от следните фактори:
- еластичност на кожата,
- количеството натрупана повърхност и дълбоките мазнини в шията,
- качество и обем на опората за долната челюст,
- дегенеративни промени в шийните прешлени,
- промени в индекса на телесна маса.
При оценяването на шията е необходимо да се вземат предвид повърхностните и дълбоките структури, тъй като те са свързани с гореспоменатите фактори..
Планът за хирургична корекция ще зависи пряко от естетичните и анатомични резултати от изследването..
Cervicoplasty не трябва да се ограничава до лечение на кожата, корекция на подкожната мастна тъкан или платизма мускули. Той трябва да прави промени в дълбоките структури на шията: дълбока мастна тъкан, костно-мускулна и слюнчена жлеза.
Оценката на обема и качеството на подкрепата за цялата долна челюст трябва да бъде неразделна част от Вашето предоперативно изследване..
Подходящи хирургически маневри трябва да се планират въз основа на задължителна многоизмерна оценка..
Не всички шии са еднакви. Естетичните проблеми на цервикалната зона се влияят от следните фактори:
- възраст,
- вродена еластичност на кожата,
- натрупване на подкожна мастна тъкан,
- обем и качество на скелетната опора на долната челюст от брадичката до ъгъла на долната челюст,
- естествена височина на шийните прешлени,
- наличието на артритни промени на шийните прешлени, засягащи височината и огъването,
- индекс на телесна маса (BMI).
Придобитите или вродени анатомични, естетически и метаболитни фактори оказват значително влияние върху стареенето на шията..
Стареенето на тази зона с нисък индекс на телесна маса и дълъг тънък врат ще се различават значително от този на пациент с висок индекс на телесна маса, къс врат и слаба скелетна подкрепа на долната челюст. Между тези две крайности има голямо разнообразие от различни случаи, които изискват индивидуален подход за адекватно лечение на пациента..
В първия случай (нисък ИТМ, дълъг тънък врат с нормално огъване и достатъчна опора за долната челюст), прости техники, като вдигане на лицето от врата, ще работят добре. Във втория случай (висок ИТМ, къс врат, слаба скелетна подкрепа), тази проста процедура, която се препоръчва от много хирурзи, в най-добрия случай ще даде посредствен резултат, а в най-лошия - ще направи анатомичните проблеми и свързаните естетични деформации по-изразени..
Този прост анализ обяснява защо същите техники за корекция не могат да бъдат използвани за различни анатомични и клинични случаи..
Характеристики на пациентите, които трябва да се вземат под внимание при планиране на корекция на врата
Затлъстяването е все по-голям проблем в по-голямата част от индустриализирания свят. Само в САЩ има над 6 милиона възрастни възрастни. Този проблем е от значение и за децата и юношите. От 1980 г. насам броят на хората с наднормено тегло се е удвоил сред децата и три пъти сред възрастните (според данни за 2006 г.). Това са хора, които пластичните хирурзи ще разглеждат като пациенти, когато достигнат средна или старост. И това не е да се споменават тези, които вече са достигнали средна и старина.
Затлъстяването засяга не само тялото, но и значителна част от лицето и шията. При такива пациенти подкожната мастна тъкан се натрупва не само в предната част на врата, но и в гърба. Те също се натрупват дълбоко върху платизмения мускул, за разлика от хората със средно тегло. Хората с наднормено тегло, както и хората с наднормено тегло, също имат проблем с дебелите бузи и двойната брадичка. Затлъстяването е предпоставка за съобразяване при планирането на операция..
Друг проблем, който трябва да се обърне на внимание при извършване на цервикопластика, е изпъкналата предна част на дигастричния мускул. Причината за тази протрузия може да бъде хипертрофия или малформация на мускула..
Не знам какво причинява хипертрофия, но неправилното позициониране на предната част на коронарния мускул възниква поради ниската позиция на хиоидната кост. Това се наблюдава при пациенти с тъпи и твърди шии, както и при пациенти с микрогения..
Птозата на слюнчените жлези е друг сложен проблем. Наблюдава се при много пациенти и усложнява процеса на създаване на нормален контур на шията по време на цервикопластиката. Птозата на слюнчените жлези може да се наблюдава при пациенти с тънки или тежки шийки. Преди операцията този проблем е по-лесен за идентифициране при пациенти с тънки шии. При пациенти с тежки шийки се скрива начална и дори значителна степен на птоза на слюнчените жлези. Това може да бъде капан за неопитен хирург, защото ако го пропуснете, ще получите недоволен пациент: той ще каже, че не сте го премахнали, което очевидно не е така. Няма да е лесно да се помогне на такива пациенти и корекцията на този етап е много по-трудна..
Дегенерацията на шийните прешлени е постепенно свиване на шийните прешлени, дължащо се на артритни промени или естествена компресия, или херния на междупрешленните дискове. Обикновено тези явления не се забелязват в етиологията на естетичните проблеми на шията в процеса на неговото стареене..
Такива промени са нормални за гръбначния стълб по цялата дължина, а за областта на шийката на матката не са изключение. Тези промени скъсяват шийния цилиндър, който от своя страна изтласква дълбоката врата и долната част на оралната структура в зоната на най-малкото съпротивление, която е триъгълникът под долната челюст и между врата и брадичката. В резултат на това, слюнчените жлези, дигестичният мускул и подлитката образуват херния отпред и отзад. По-повърхностната обвивка на шийката на матката, кожата и платинският мускул също ще станат по-излишни в хоризонтални и вертикални размери..
Размерът на скелетната опора на долната челюст също влияе върху процеса на стареене на долната част на лицето и шията. Лошата опора на брадичката, тялото на долната челюст и ъгълът засягат изместването на структурите на долната част на лицето към врата, притъпяване на кухината под долната челюст и промяна на цервикалния ментален ъгъл до по-тъп. Това също ще доведе до по-изпъкнало изпъкване на субмандибуларните структури..
Предоперативно планиране за хирургична корекция на стареенето на врата
Подробен и необходим анализ е важен за доброто хирургично планиране. Пациентът трябва да бъде съветван по всички въпроси, описани в прегледа: да опише размера на повърхностната и дълбока мастна тъкан, качеството на скелетната подкрепа около брадичката и долната челюст; да обясни колко дебел или тънък е шийният цилиндър, кои структури изпъкват, дали в слюнчените жлези има птоза; оценяват количеството на излишната кожа, наличието или отсъствието на ленти от платизма и други подобни. Въз основа на тези констатации хирургът прави предложение.
Трябва да подчертаете необходимостта от увеличаване на скелетната подкрепа и обсъждане на лечението на дълбоки цервикални структури, особено подхода за корекция на шията. Използвате ли страничен подход или ще приложите ли още един преден? Как ще се отнасяте към платизма и кожата? Това са важни решения, тъй като cervicoplasty няма да даде добър резултат без подходяща поддръжка на растенията. Ако пациентът има тежки дълбоки структури, тогава тежката врата може да бъде резултат от стандартната цервикопластика след операцията. Тъй като лечението на птозата на слюнчените жлези е най-трудно и отнемащо време, пациентите трябва да имат добро разбиране на процеса и последствията от подхода. Много често пациентите вземат решения въз основа на икономически фактори. Той или тя трябва да разберат, че след операцията може да има остатъчни ефекти, включително забележими проблеми, като издатина на слюнчените жлези, които не са забелязани по време на операцията (фиг. 1 и фиг. 2)..
Фиг.1. Този пациент е регистриран на двупланово лицево подмладяване, поради пълнотата на дълбоката врата, свързана с птоза и увеличаване на слюнчените жлези. Реши да не лекува слизна жлеза..
Фиг.2. След операцията, въпреки подобренията на друго ниво, тя демонстрира пълнотата на слюнчените жлези..
Когато добавяте по-сложни процедури към стандартно повдигане на врата и лицето, това увеличава времето на операцията и нейната цена. Това е частично вярно, ако добавите увеличаване на брадичката и ъгъла на долната челюст, както и дълбоката цервикопластика. В много случаи компонентите на планираните операции трябва да се извършват на етапи, за да се постигне най-добър резултат и да се предотврати пациентът под анестезия за дълго време. При всички пациенти се извършва стандартна предоперативна оценка на сърдечно-съдовия риск, превенция на разреждането на кръвта, контрол на високото кръвно налягане..
Постоперативно наблюдение на пациента се извършва под наблюдението на сертифицирана медицинска сестра с опит в пластичната хирургия..
Времето за възстановяване на пациента и връщането на работа зависи от продължителността на хирургичната интервенция. Може да варира от 1 до 4 седмици..
Хирургична техника на цервикопластиката: особености на различните подходи
Подходи към страничните и предните страни
При повечето пациенти се използват странични и предни разрези. Този подход е добър, независимо от възрастта на пациента и количеството работа, която трябва да се направи. Причината, поради която много пациенти трябва да работят на предната част на врата, да станат платизъм, субментални мазнини и др. Получих най-добрия контрол върху тези структури чрез субментен разрез. Субменталният разрез обикновено се прави 1.0-1.5 cm зад гънките на брадичката. Това ми позволява да начертая подкожна дирекция от този разрез до предната долна част на брадичката и да отделя кожната става със сгъването под брадичката и с предните максиларни стави..
Такова дисекация е придружено от кървене и аз мога да контролирам най-добре този подкожен кръвоизлив. Тази дирекция ви позволява да преработите по-добре кожата. Този разрез под брадичката също ви позволява да повдигнете платизма в средата и да преместите кожата в обратна посока. Обикновено това не може да се направи само чрез страничен подход..
Фигура 3. Разрез под брадичката се прави 1.0 - 1.5 см зад гърба под брадичката, като се използва преден подход.
Фигура 4. Широк подкожен разрез беше направен с помощта на субстратен подход. Трябва да се съхранява най-малко 0,5 cm подкожна мастна тъкан..
Фигура 5. Представен е кота на затворения шиен шев на Giampapa..
Страничен подход
Очевидно е, че има изключения, когато няма нужда да се извършват тези маневри и можете да се справите с всичко, използвайки страничен подход.
Самият страничен подход се определя, когато има:
- гладка зона на гънка под брадичката,
- без издутина на брадичката,
- липса на платинови ленти,
- липса на видими предмаксиларни трапчинки.
Фигура 6. Шевът на Рамус. Това е вариант на GSS. През платформата преминава двоен ред шевове. Тази маневра привлича мускулите над слюнчените жлези за допълнителна подкрепа при работа с излишък на платизма..
От друга страна, използвам разреза под брадичката само при млади пациенти или при пациенти на средна възраст, тъй като те нямат такъв значителен излишък на кожата, и повечето от проблемите са в зоната на брадичката (Фиг.3 и Фиг.4). Останалите проблеми с шията могат да бъдат коригирани чрез липосукция и затягане на конци чрез BTE / Mastoid mini разрез, както е описано в Giampapa и DiBernardo (фиг. 5). Ако има излишък на кожата, тогава тя може да бъде пренагърбена в обратна посока, като се използва разрез на кожата, като се използват мини-разрези в ухото / тилната зона и се използва модификацията за изтегляне на конци за гигантски рамирес (фиг. 6)..
За тази цел е необходим ендоскоп, който ще позволи точно управление и контрол на кървенето. Имплантите за ментопекси и / или брадички също изискват предно отрязване.
Мастни и цервикални мазнини
Отстраняването на мазнините от врата се извършва чрез директно почистване на ножици чрез подкожен подход. Използвам липосукция само когато прилагам напълно затворен подход или намалявам обема на тежките подкожни мастни натрупвания, а след това правя добри контури с ножици..
Решението за резекция на мазнините под дигастния мускул или под платизмения мускул се взема по време на операцията..
Фигура 7. При приближаване към дълбочината на шията, платица се отваря вертикално от предната точка на брадичката до нивото на крикоидния хрущял..
Фигура 8. Този анатомичен детайл показва дълбочината на шията. Тя има типична трапецовидна форма и се движи отстрани на слюнчените жлези. Червените петна показват степента на разделяне на мускулите. Сините маркировки показват костните стави на плоския мускул. Белите пунктирани линии показват ръба на намиране на мазнини с дълбока врата. AVD - предната част на дигастричния мускул. DC - дълбока мастна тъкан. RM - мускулна платиза, повдигната над долната челюст.
Фигура 9. След резекция на маточната шийка, предната част на дигастърния мускул може да бъде зашита, подобно на корсет, през средната линия. A: до корсет с двойно тяло. B: след корсета с двойна корема.
Може да се предскаже голяма вероятност за такова представяне в случай на тежка, къса врата. След отстраняване на повърхностната мазнина се оценява контура на врата. В случай на изпъкналост дирекцията се провежда по средната линия, разкривайки платизъм, след това се прилага стъпка по стъпка подход към субплатиновите структури, започвайки с дълбока мазнина (фиг. 7)..
Тази мазнина не се ограничава до зоната на храносмилателния мускул. Тя има трапецовидна форма и преминава странично в зоната под слюнчените жлези (Фиг.8). Ако премахнете само централната част, ще получите неравна пластира под брадичката..
Следващата стъпка е да се оцени контура на храносмилателния мускул, противоположен на максиларно-хипоглосния мускул. Ако костният мускул е изпъкнал, тогава първата стъпка е опит да се вдигне този мускул по средната линия. Ако тя запълни кухината и контурът се подобри, тогава ще използваме обърнат корсет 3-0 найлон за предната част на храносмилателния мускул (Фиг.9). Ако това не подобри контура, тогава се прилага тангенциално отстраняване на горния слой на предната част на дигастричния мускул. Ако преди операцията се открие птоза или уголемяване на слюнчените жлези, или жлезите са изпъкнали по време на операцията, тогава повърхностната част на жлезата се отстранява от всяка страна (Фиг.10).
Фигура 10. Частична резекция на слюнчените жлези чрез пряк подход на субплатина.
cervicoplasty
За дълбоко цервикопластика се нуждаем от дълги и тънки инструменти. Обикновено използвам две леки прибиращи устройства и контролирам кървенето с две малки скоби..
- Платизменият мускул се затваря след повишаване в средната линия.
- Ако платизмът е тънък, не премахвам излишъка. Сгъвам го или огъвам ръбовете с прекъснати конци..
- В случай на изпъкналост на платизма, обикновено правя две Z-пластмаси на предните 4cm мускули. Задържам излишната мускулна тъкан, като повдигам Рамирес с мрежи за чанти и / или аз резецирам в най-долната част на областта, в която се извършва дисекцията..
- Оставям 2 отвора за пеперуда, свързани към тръбите на вакуумния контейнер, по един от всяка страна на подплатиновата равнина и по една от всяка страна на повърхностната равнина. Не използвам фибриново лепило. Обикновено приемам канализацията за 5-6-ия ден, малко по-късно, отколкото стандартът на работа обикновено изисква. Това ми помага да предотвратя евентуален сив цвят.
Като следвате тези съвети, можете да получите надежден и отличен резултат. (Фигура 11-14).
Фиг. 11. Предоперативна гледна точка на 55-годишна жена. Той има тъп ъгъл между шията и брадичката с излишък на кожата и мускулната тъкан на платизма..
Фигура 12. Постоперативен външен вид след пълно подмладяване на лицето.
Обърнете внимание на гладката, чиста и добре маркирана врата и ъгъла между врата и брадичката. Подходът се прилага към пациента в двете посоки. Използван е пламисов корсетен пласт Ramizrez..
Фигура 13. Пациент преди и след подмладяване на лицето. Тя включваше дълбока субплатинова цервикопластика с частично отстраняване на слюнчените жлези отляво..
Фиг. 14. Пациент преди и след подмладяване на лицето. Лечението на тъп врат изискваше дълбока цервикопластика с платина, с премахване на дълбоки маточни мазнини и Ramiorez подкожно-мандибуларен имплант..
Последици и усложнения, възможни след цервикопластика
Усложненията и последиците при извършване на цервикопластика могат да варират от обикновени неудобства до значителен проблем..
- Поражението на един или повече клони на крайния нерв на долната челюст може да има ужасни последици за пациента. За щастие в много случаи може да се излекува. Възстановяването на нервите може да бъде ускорено чрез електрическа стимулация с мионеврал. За да се сведе до минимум този риск, опитайте се да избегнете агресивна липосукция и униполарна обгаряне..
- Остър хематом в затворената част може да бъде усложнение, което заплашва живота на пациента. Всяка хипертония трябва да се контролира и пациентите трябва да бъдат наблюдавани постоянно, особено през първия ден. По време на операцията, хомеостазата трябва да се провери с биполярен или коаксиален коагулатор, а големите и средни по размер съдове трябва да бъдат фиксирани с шевове или хемоглипове..
- Подкожни / подканеви печати, причинени от сиво и хематом, могат да бъдат елиминирани чрез серия от инжекции с разреден тримацинолон. Предотвратяването на появата на сиво включва предотвратяване на хематом и използване на затворена система на дренаж за няколко дни..
- Неравномерността на контура от натрупването на остатъчна мазнина може да се коригира чрез липосукция с помощта на малки канюли. Тя може да бъде предотвратена и чрез създаване на остър контур с остри ножици..
- Некрозата на кожата, причинена от тютюнопушене или прекомерно напрежение, изисква повтаряща се корекция, след като зоната е зараснала и кожата се омекоти след няколко месеца. Превенцията включва предоперативно въздържане от пушене и контрол на напрежението на кожата по време на затварянето на раната..
- Остатъчната издатина, дължаща се на хипертрофия на предната част на дигастричния мускул и / или слюнчена жлеза, изисква повторна дълбока цервикопластика. За да се избегнат тези проблеми, е необходима добра предоперативна оценка и цялостно хирургично планиране..
- Малки участъци от остатъчни платисмени ленти могат да бъдат подобрени чрез инжекции с Botox, докато големите площи ще изискват повтаряща се платизопластика. За да избегнете остатъчни platysma ленти, трябва да използвате подходяща хирургична техника..
Като цяло, периодът преди всяка процедура трябва да включва дълго чакане, най-малко 6 месеца, в идеалния случай 12 месеца. Във всеки случай, психологически въпрос може да доведе до по-ранни повторения на операцията..
По този начин корекцията на естетичните и анатомични деформации на врата поради процеса на стареене е сложен процес, чието планиране и подходи зависят от първоначалното изследване. Хирургичните техники трябва да бъдат приспособени към проблемите, които може да срещнете. За разлика от други части на тялото, в този случай е задължително добро познаване на анатомията. Хирургията може да бъде много проста и много техническа. Хирурзите трябва да имат в своя арсенал различни хирургически техники, за да осигурят най-добър естетически резултат. Дълбоката цервикопластика не е повърхностна цервикопластика; Това е напълно различно хирургично измерване. Дълбоката цервикопластика е извън възможностите на обикновен хирург, участващ в подмладяването на лицето. Трябва да имате опит в диагностицирането на проблеми с шията, да извършвате необходимите хирургически маневри и да можете ефективно да преодолявате остри и дългосрочни усложнения..