Причини, симптоми и лечение на оклузията на жлъчния канал / хирургия

Запушване на жлъчните пътища - влошаване или пълно прекратяване на тяхната проходимост поради механични пречки за движението на жлъчката от черния дроб към жлъчния мехур, а от там и в дванадесетопръстника. Патологията е важна част от заболяванията не само на жлъчните пътища, но и на стомашно-чревния тракт като цяло..

Това заболяване е неприятно, а в трудни случаи - опасно усложнение на редица заболявания на стомашно-чревния тракт. Провокира развитието на така наречената обструктивна жълтеница (наричана още субхепатална), състояние, което води до пожълтяване на кожата и лигавиците поради факта, че жлъчката поради бариерата не може свободно да навлезе в дванадесетопръстника и неговите елементи ( включително пигменти) проникват в кръвта.

причини

Оклюзията на жлъчния тракт е често срещан термин.. В по-широк, приложен смисъл, обструкция на жлъчните пътища, наречена запушване, може да е резултат от духа на видовете механични въздействия върху тях:

препятствия отвътре;
изстискване.

Запушване на жлъчните пътища отвътре най-често може да:

натрупване на слуз;
камъни;
неоплазми;
конгломерати на паразити;
значително сгъстена лигавица.

Най-често може да изстискате жлъчните пътища отвън:

сраствания;
белези;
подуване;
съседните подути или изместени тъкани.

Наличието на камъни (камъни) в каналите - класическа причина за запушване на жлъчните пътища, което от години е на върха на причините за заболяването \ t. Това се отразява на начина, по който:

интрахепаталните;
екстрахепатални - общи чернодробни, кистозни и общи жлъчни пътища (последното се нарича също холедох).

Жлъчнокаменна болест (ICD) е много често срещано заболяване от тези, които водят до обструкция (запушване) на жлъчните пътища: тя засяга до 20% от всички хора.. Женският пол страда по-често от мъжки, три пъти. Много често острата обструкция на жлъчните пътища настъпва почти веднага след пристъп на жлъчна колика, болен синдром, свързан с движението на камъните по жлъчните пътища..

Често проходимостта на жлъчните пътища страда поради един от някои фактори - или поради блокиране отвътре, или поради компресия отвън. В няколко случая ефектът от тези фактори може да се наблюдава едновременно - например, с камък на една от каналите и адхезия в коремната кухина (мрежа от съединителна тъкан)..

Механичната бариера, която предотвратява изливането на жлъчката в дуоденума, може да бъде:

частично;
пълен.

Степента на нейното развитие зависи от изразителността на клиничните прояви и от това колко страда пациентът..

Патологиите, които най-често допринасят за запушването на жлъчните пътища и нарушаването на движението на жлъчката в дванадесетопръстника са следните:

кисти (разширяване на пикочния мехур) на жлъчните пътища;
остра, хронична или обостряне на хроничен холангит (възпаление на лигавицата на жлъчните пътища);
остра, хронична или обостряне на хроничен холецистит (възпаление на лигавицата на жлъчния мехур);
цикатрични промени на един или няколко жлъчни канала;
стриктури (стягане, изстискване или притискане) на жлъчните пътища;
остра, хронична или обостряне на хроничен панкреатит (възпаление на панкреаса);
доброкачествени и злокачествени новообразувания на панкреаса и неговите канали;
доброкачествени и злокачествени новообразувания на хепатобилиарната (хепато-билиарна) система;
различни видове хепатит;
циротична чернодробна промяна;
увеличени лимфни възли на порталната цепнатина (мястото, където влизат кръвоносните съдове);
паразитна инвазия (ехинококоза, лямблиоза);
нарушение на целостта на жлъчните пътища, което може да възникне в момента на нараняване (падане, удар под десния край на ребрата и др.) или операция на жлъчните пътища.

Изтъкват се и редица фактори, които увеличават риска от процес, като блокиране на жлъчните пътища. Това е:

наднормено тегло и затлъстяване;
твърде бърза загуба на тегло (в резултат на диети или инвалидизиращи заболявания);
инфекциозни лезии на чернодробната и жлъчната система и панкреаса - особено ако се наблюдават на фона на ясно изразено отслабване на имунната система.

Развитие на заболяванията

Развитието на запушване на жлъчните пътища не се случва едновременно - то се състои от много връзки. В повечето случаи процесът започва с започване на възпаление в жлъчните пътища.. Това води до факта, че лигавицата им постепенно се сгъстява, събира се в изразени гънки, което от своя страна води до стесняване на напречното сечение (лумен) на каналите. Тъй като жлъчката претърпява промяна в патологичния процес, успоредно с нея се образува фино диспергирана утайка, след това пясък и накрая камъни. Ако поне един камък попадне в „капанът” на гънките на удебелената лигавица на каналите, той не може самостоятелно да се движи в посока от холедоха към дванадесетопръстника и запушва (изцяло или частично) своя лумен..

При тези условия пътеката на изтичането на жлъчката се блокира, поради което започва да се натрупва в жлъчните пътища, да се притиска отвътре по стените им и да ги разтегне. Веднъж попаднал в жлъчния мехур, конгестивната жлъчка също притиска стената и влошава възпалението на лигавицата. На свой ред, камъните, присъстващи в жлъчния мехур, влизат в кистичния канал и се припокриват с неговия лумен.. Тъй като жлъчката се натрупва все повече и повече в жлъчния мехур, отокът му се образува и когато се съедини инфекцията, емпиемата (гнойното възпаление).

Важно е

Една от най-неблагоприятните промени в системата на жлъчните пътища е нарушение от страна на общия жлъчен канал. Признак на този процес е, че лигавицата на холедоха започва да образува белезникаво-оцветено вещество, подобно на слуз, което се нарича бяла жлъчка..

Жлъчката, натрупваща се в интрахепаталните канали, рано или късно започва да оказва натиск върху чернодробните клетки и ги унищожава. Жлъчните киселини и билирубин (жлъчен пигмент) попадат в кръвта от унищожени клетки.

Обърнете внимание

Прекият билирубин се характеризира с разрушителни свойства - може значително да увреди клетките на много тъкани на тялото..

Тъй като жлъчните киселини "изтичат" в кръвта, те се освобождават в по-малки количества в дванадесетопръстника. Поради липсата на чревна абсорбция на мастноразтворими витамини A, D, E, K, което от своя страна води до намаляване на броя на тромбоцитите и, като следствие, влошаване на кръвосъсирването. следователно при прогресията на обструкцията на жлъчните пътища, пациентът може да получи кървене - стомашна, маточна и т.н..

Ако жлъчката продължава да се задържа в интрахепаталните канали, това неизбежно води до значително увреждане на чернодробната тъкан и в крайна сметка провокира развитието на чернодробна недостатъчност..

Симптоми на обструкция на жлъчните пътища

Симптомите на обструкция на жлъчните пътища могат да се появят и да нарастват постепенно, но има и остро заболяване. Често, преди да се появят първите симптоми, инфекцията на жлъчните пътища се присъединява..

Типичните оплаквания на пациентите са:

коремна болка;
треска;
сърбеж по кожата;
с прогресивна патология - загуба на тегло.

Характеристики на болката при блокиране на жлъчните пътища:

развиват се под формата на припадъци;
локализирани под дясната крайбрежна арка;
може да излъчва (дава) на дясното рамо, дясната ключица, дясната половина на шията;
по природа - спазми, под формата на спазми;
със сила - подчертано интензивно.

Важно е

Пациентът по време на нападението на такива болки буквално се втурва наоколо, опитвайки се да заеме позиция, която би облекчила състоянието му, и след атаката той характеризира състоянието си, че по време на него той е готов да “се изкачи по стената”.

Степента на повишаване на телесната температура зависи от:

колко жлъчката се притиска към стените на жлъчните пътища и жлъчния мехур;
колко тежка е присъединената инфекция.

Повишаването на телесната температура може да бъде от 3.7.3 до 39 градуса по Целзий.

В резултат на разрушаването на чернодробните клетки, всички чернодробни функции се нарушават, след доста кратко време настъпва остра чернодробна недостатъчност - пълната неспособност на черния дроб да изпълнява всички функции. BДетоксикацията на черния дроб е най-вероятно да страда - способността да се неутрализират токсичните вещества за организма. Признаци, които показват това, са следните:

тежка слабост;
рязък спад в работата - физически и психически;
повишена умора;
постепенно влошаване на функциите на абсолютно всички органи и системи - преди всичко на мозъка, сърцето, белите дробове, бъбреците.

Появата на такива симптоми след появата на симптомите на жлъчните пътища е лош прогностичен признак.. Ако преди “изключването” на детоксикационната функция на черния дроб не се предприемат мерки за спешно лечение, това може да доведе до кома и смърт..

усложнения

Често се появяват усложнения от обструкцията на жлъчните пътища, ако пациентът не претърпи своевременно хирургично лечение.. По принцип блокирането може да доведе до усложнения като:

сепсис (разпространение на инфекция в цялото тяло);
билирубин енцефалопатия (поражение на билирубин, чието количество е увеличено, мозъчна тъкан);
цироза на черния дроб;
остра (с пълна запушване) или хронична (с частична запушване) чернодробна недостатъчност.

диагностика

Оплакванията за блокиране на жлъчните пътища са доста типични и позволяват на лекаря да постави диагноза с голяма вероятност.. Потвърждаване на диагнозата ще помогне на пациента да направи физически преглед на данните - изследване, палпация (палпация), перкусия (подслушване) и аускултация (слушане на фонондоскопа) на корема, както и инструментални и лабораторни диагностични методи.

Данните от инспекцията са следните:

кожата, видимите лигавици и склерата стават жълтеница в цвят;
по кожата се вижда надраскване (сърбеж поради сърбеж);
урината е тъмна, цветът на бирата (поради факта, че бъбреците премахват увеличеното количество билирубин);
изпражненията - безцветни, поради запушване на жлъчните пътища жлъчните киселини отсъстват в червата. Обърнете внимание
Ако запушването е частично, тогава обезцветените части от изпражненията могат да се редуват с части от изпражненията с нормален цвят..
с прогресирането на патологията, отбелязано отслабване на пациента.

Палпация на корема:

болка в десния хипохондрий извън атаката;
по време на атака пациентът не докосва корема поради изразената болка;
в напреднали случаи с дълбока палпация можете да усетите големия и напрегнат жлъчен мехур.

Тези перкусии и аускултации не са информативни..

За да се потвърди диагнозата за обструкция на жлъчните пътища с помощта на редица методи на инструментална диагностика е:

ултразвук жлъчен мехур и канали (ултразвук или ултразвук) - по време на него можете да видите камъните. Други фактори, водещи до запушване на жлъчните пътища, се визуализират по-добре с други методи за изследване;
компютърна томография жлъчни пътища (КТ) - компютърно сканиране на жлъчните пътища, което при наличие на камъни и разширяване на жлъчните пътища ще помогне за изясняване на техните нюанси;
магнитен резонанс (ЯМР) панкреатична холангиография - метод с подобни диагностични възможности като КТ;
перкутанна траншепатална холангиография - в системата на жлъчните пътища се инжектира контрастно средство и се взема рентгенова снимка. Методът позволява да се изясни причината за обструктивна жълтеница, локализация на камъните и тежест на обструкцията на жлъчните пътища;
динамична сцинтиграфия Хепатобилиарната система - изследване, използващо радиоактивни изотопи, въведени в тази система, които в образа създават цветна картина на черния дроб и жлъчните пътища. Въз основа на оценката на цветовите тонове, оценете състоянието на чернодробния паренхим и жлъчните пътища. Методът позволява да се оцени нарушението на течението на жлъчката;
ретроградна холангиопанкреатография - По време на него чрез ендоскоп се инжектира контрастно вещество в каналите и се прави рентгенова снимка. Диагностичните възможности са сходни с тези на перкутанна траншепатална холангиография. Ако се визуализира тумор, който изстисква холедоха, тогава по време на този диагностичен метод се извършва биопсия на туморните тъкани - фрагмент от техния фрагмент се събира за изследване под микроскоп. Ако в холедоха е намерен камък, той просто се отстранява по време на диагностична процедура, която всъщност става диагностична и терапевтична;
лапароскопия - по време на него, използвайки сонда с интегрирана оптика, лекарят може визуално да открие разширения, претъпкан и напрегнат жлъчен мехур, както и разширени, деформирани и напрегнати жлъчни пътища.

От лабораторията се използват следните диагностични методи:

пълна кръвна картина - разкрива увеличение на броя на левкоцитите, намаляване на броя на еритроцитите и тромбоцитите;
биохимични тестове на черния дроб - те показват повишаване на нивото на директен билирубин, както и алкална фосфатаза, трансаминази, амилаза (разгражда въглехидрати) и липази (разгражда липидите);
определяне на протромбиново време - удължава, което означава влошаване на способностите на кръвосъсирването, в този случай поради увреждане на черния дроб, което от своя страна се дължи на обструкция на жлъчните пътища;
coprogram - анализ на изпражненията под микроскоп. В изпражненията се открива значително количество мазнини и липса на жлъчни киселини;
изследване на туморна биопсия под микроскоп - определя естеството на тумора.

Лечение на запушване на жлъчните пътища

Тъй като признаците на дори незначително блокиране на жлъчните пътища могат да сигнализират за развитието на сериозни последствия, такъв пациент трябва да бъде хоспитализиран в хирургичното отделение..

Методи за лечение, които се прилагат:

оперативен;
консервативен.

Консервативните методи на лечение за блокиране на жлъчните пътища се считат за субсидиарни - хирургическата тактика е фундаментална. Възможно е да има случаи, когато блокът на жлъчните пътища е преминал сам по себе си (например сливен съсирек или калцит, който е напуснал канала самостоятелно), но това не означава излекуване - рано или късно блокирането ще се повтори. Следователно причината за това трябва да бъде премахната..

При тежко състояние на пациента операцията може да бъде опасна - но хирургичното лечение не се отменя, а се прехвърля, докато състоянието на пациента се подобри и стабилизира.. Във всеки случай пациентът получава консервативно лечение:

глад (диета номер 0);
поставяне на назогастрална тръба;
антибактериална терапия - използвайте антибиотици с широк спектър на действие;
инфузионна интравенозна инфузия на разтвори, предимно с цел детоксикация. В същото време се инжектират електролити, протеинови препарати, прясно замразена плазма и др.
спазмолитици - за елиминиране на спазъм в патологията;
витаминна терапия - инжектиране на витаминни комплекси.

Тъй като се изисква незабавно освобождаване на жлъчния отток, се използват неинвазивни (неоперативни) методи, като:

екстракция (екстракция) на камъни от жлъчните пътища чрез сонда и последващо дрениране през назобилиарна сонда (вмъкната през носа);
перкутанна пункция (пункция) на жлъчния мехур;
холецистостомия (налагане на анастомоза между жлъчния мехур и външната среда);
холедохостомия (налагане на анастомоза между главния жлъчен канал и външната среда);
перкутанен траншепатален дренаж.

С нормализирането на състоянието на пациента се препоръчва по-радикална намеса, която ще премахне причината за запушване на жлъчните пътища.. Следвайте две техники:

лапароскопия - интервенции с лапароскоп (сонда с интегрирана оптика);
лапаротомия - коремна операция.

По време на ендоскопския метод може да се извърши:

bougienage (разширяване) на жлъчните пътища, стеснени поради белези или подуване;
въвеждане в жлъчния тракт на стента - Специална тръба, която ще помогне за поддържане на нормалния клирънс на жлъчните пътища;
разширяване на сфинктера (места на сливане в дванадесетопръстника на общия жлъчен и панкреатичен канал) - в случай на стесняване на сфинктера;
холецистектомия - отстраняване на жлъчния мехур с камъни

и така нататък.

Ендоскопският метод е по-малко травматичен. - с него всички манипулации се извършват през няколко малки дупки в коремната стена. Не се използва в сложни случаи, когато е необходимо да се премине към отворен метод на работа, по време на който опериращият хирург ще има повече свобода на действие. Също така се предава отворен метод на работа, ако използването на ендоскоп не успее да постигне резултат поради технически причини. По време на отворения метод, същите манипулации се извършват както по време на лапароскопската.

предотвратяване

С цел да се предотврати обструкция на жлъчните пътища, трябва да се предотврати появата на заболявания на черния дроб и жлъчните пътища - на първо място, жлъчнокаменна болест. За тази цел е необходимо:

здравословно добро хранене;
спазване на здравословния начин на живот като цяло, което ще предотврати много заболявания, които предизвикват бариери пред жлъчката - тумори, белези, сраствания, стесняване и т.н..

За да се предпазите от появата на заболявания на стомашно-чревния тракт, които от своя страна могат да провокират обструкция на жлъчните пътища, диетата трябва да се наблюдава не спорадично, от време на време, а през целия живот. Неговите най-важни канони са:

навременно хранене - закуска, обяд, вечеря;
като се спазват пропорциите на прием на храна (по-специално, като се избягва усвояването на големи количества храна вечер);
задължително въвеждане в дневния хранителен режим на гореща течна храна (супи);
пълно отхвърляне на нездравословна храна - хот дог, пържени картофи, пържени улични пайове, маркови газирани напитки;
изключване от хранителния режим, вреден, предимно за жлъчните пътища - мастни (тлъсто месо, заквасена сметана, борш), пържени, пикантни (с изобилие от червени и черни люти чушки и други подправки), екстрактивни (такива, които подобряват секрецията на храносмилателни ензими и, по-специално, жлъчно-наситени бульони).

Ако вече са настъпили заболявания на черния дроб и жлъчните пътища - те трябва да бъдат диагностицирани и лекувани своевременно, тъй като рано или късно ще доведат до запушване на жлъчните пътища.

перспектива

Прогнозата за обструкция на жлъчните пътища е благоприятна, ако пациентът бързо се диагностицира и помага.. Прогнозата е трудна, когато:

рак на жлъчния канал - влошава хода на заболяването и усложнява лечението;
присъединяването на инфекцията и развитието на гнойни процеси в жлъчния мехур и жлъчните пътища;
прибързано хирургично лечение в случай на тежко състояние на пациента, ако не е проведена инфузионна терапия;
самолечение у дома с използването на "доказани" народни методи.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, консултант