Симптоми на гангрена и рискове от лечение / хирургия

Газовата гангрена е една от най-неприятните заболявания., от които страдат болните и с които лекарите трябва да воюват, за да запазят пациента не само здраве, но и живот.

Заболяването е много тясно свързано с факта на нараняване.. Опитните лекари дори с първоначални, не твърде изразителни клинични прояви диагностицират газовата гангрена (или предупреждават за висока степен на възможност за получаване), ако довеждат пациент до него с рана, която се характеризира с екстензивно смачкване на тъкани, силно замърсени с пръст, пясък и остатъци.. Това най-често се случва, когато получавате такива рани като:

огнестрелна;
разкъсан;
откъсващи контузеното.

Колкото по-силно е нараняването на оръжието, толкова повече тъкани:

колкото по-голям е рискът от газова гангрена;
и ако е зле - по-изразените прояви.

Особено благоприятни условия за патогена се създават, ако мускулните масиви бъдат унищожени. (няма значение коя локализация).

Етиология. Характеристики на патогена

Газовата гангрена се провокира от анаеробна инфекция, която изисква среда, свободна от кислород за развитие.. Най-често срещаното заболяване се дължи на следните видове анаероби:

Clostridium perfringens;
Clostridium septicum;
Clostridium oedematiens;
Clostridium histolitycum.

Clostridia с завидна постоянство живеят в червата на домашните тревопасни животни. Те се срещат и на кожата и изпражненията на здрави хора, които преди това не са се оплаквали от заболявания, причинени от клостридии..

За да се умножи причинителя на гангрена (за началото на заболяването е необходимо определено количество инфекциозен агент, в противен случай няма да има такова), той се нуждае от хранителна среда - на първо място, мъртви мускулни частици. Други биологични тъкани, които са в раната, също са подходящи за „хранене“:

фрагменти от съединително тъканни структури;
фрагменти от мускулен апоневроза;
кръв;
тъканни ексудати се образуват в раната поради патологични процеси, че фактът на нараняване е започнал в тъканите.

Друго условие за успешно развъждане на анаероби е среда без кислород.. В същото време, по време на бърза жизнена активност, повечето видове патогени сами образуват газ (не кислород).

Характеристики на клостридиите като патогенен фактор:

характеристика на тяхната патологична активност - производство на токсини. Газовата гангрена на тази основа принадлежи към категорията на токсикоинфекциите;
висока инвазивност - способност за лесно разпространение в тъканите поради тяхното увреждане; постигнато чрез развитие на т.нар. фактори на агресия - протеолитични (разрушаващи структурата на тъканите) ензими. Така Clostridium perfringens произвежда протеиназа (разгражда протеини), колагеназа (разгражда колагена, който осигурява сила и еластичност на съединителната тъкан), хиалуронидаза (част от съединителната, нервната и епителната тъкан)..

Токсини, отделяни от патогени на газовата гангрена, са едни от най-мощните биологични отрови.. Те действат изключително разрушително и се характеризират с:

gematotoksichnosti (унищожават кръвните клетки - по-специално, червените кръвни клетки и белите кръвни клетки);
nekrotoksichnostyu (причиняват тъканна некроза);
невротоксичност (те действат разрушително върху нервните клетки); той е по-слабо изразен в сравнение с невротоксичността на клостридиалните отрови, които причиняват други клостридиози, но е достатъчно да предизвика значителни нарушения в нервната система..

патогенеза

Една от характеристиките на анаеробна инфекция, поради която болестта се класифицира като тежка, е много бързо разпространение в тъканите., поради което, от своя страна, цялото тяло е опиянено.

Инфекцията "прониква" в тъканта, като се възползва от нарушаването на тяхната цялост. Най-често това се случва, когато:

травматични сълзи на горните и долните крайници;
наранявания на някой от отделенията на дебелото черво (с увреждания на корема, рядко с атипични сексуални начини на удовлетворение от участието на ректума, когато сексуалните удоволствия се извършват в естествени условия без хигиена);
вкарване на чужди тела в тъканите (както във военни полеви условия, така и в домашни условия);
смачкани рани (плитки, но обширни нарушения на целостта на тъканите, когато от тези остават в буквалния смисъл на тъкан "овесена каша").

Газовата гангрена може да се развие дори от най-малката рана. Патогенът търси среда без кислород, много бързо се адаптира към тъканите и след това започва да се размножава бързо, количеството му се увеличава бързо. Класически болестта се развива:

през първия ден от момента на нараняване;
в някои случаи, дори в първите часове;
по-рядко - за 2-3 дни.

Основната патогенетична характеристика на клостридиите е преобладаването на некротични процеси в тъканите при възпалителни (последното може изобщо да не се появи).

Симптомите на гангрена, в зависимост от патогена

Клиничните симптоми на гангрена зависят от вида на анаеробната инфекция, която причинява заболяването. В някои случаи, дори без сеитба и микробиологични изследвания, е възможно да се определи вида на патогена..

С поражението на Clostridium perfringens се наблюдават:

некроза (смърт) на тъканите;
фибринолитичен курс (намалява нивото на кръвосъсирването);
изразена хемолиза (унищожаване) на кръвни клетки (патогенът отделя голямо количество хемолитичен токсин);
тежка интоксикация на тялото.

Clostridium septicum се характеризира с:

кърваво серозно подуване на тъканите;
освобождаване на газ в малко количество (но не винаги);
разрушаване на червени кръвни клетки;
хипотония;
тежки нарушения на сърдечния ритъм - те са особено опасни, ако вече са диагностицирани промени в сърдечния мускул.

Clostridium oedematiens провокира:

подуване на тъканите, което се увеличава много бързо в засегнатите тъкани и бързо улавя нови масиви от тъкани;
големи количества газ;
масово унищожаване на червени кръвни клетки.

Clostridium histolitycum се характеризира с такова патологично действие като:

"разтваряне" на живи тъкани (от тях остава аморфна тъкан "каша");
"топене" на мускулите (техните структури стават по-тънки, мускулите атрофират);
сливане на съединителна тъкан.

Clostridium histolitycum, действащ върху протеолитичните токсини, е изключително активно разрушава тъканите. След 10-12 часа те се унищожават до такава степен, че костите са видими - като че ли не са биологични тъкани, а восък, който се топи под въздействието на висока температура..

Газовата гангрена е еднакво изразена като локална промяна на ниво тъкан и общи признаци. В зависимост от преобладаващите симптоми се различават 4 вида заболявания:

емфизематозен (класически);
оточна токсичен;
абсцес;
гнилост (или гнилост).

Клинични признаци на емфизематозна форма

В областта на раната се появява оток, който бързо се разпространява в околните тъкани, след това по-далеч и по-далеч. От самото начало на човешкото обитаване в човешкото тяло, микроорганизмите отделят токсини, които, след като се натрупат, водят до тъканна некроза. Успоредно с това има изразено газообразуване. Субективно пациентът се оплаква от силна болка в раната

Характеристики на рани:

става сух;
наблюдавани са обширни области на некроза;
разрушаващата се мускулна маса в раната бързо се замира;
мускулните остатъци придобиват сиво-зелен цвят;
след известно време има миризма на труп, което показва пълно разграждане на мускулите;
не се наблюдават гранулации, които обикновено показват началото на процеса на оздравяване;
ако натиснете върху тъканта около раната - от нея започва да тече течност с кръв, газът се освобождава, но няма гной.

Кожата около раната:

бледо;
студ на допир;
осеян с кафяво кафяво.

Ако е засегнат крайник:

след известно време пулсът изчезва на периферните му съдове;
кожните обвивки получават кафяв оттенък;
тактилната, болезнена, температурна чувствителност намалява до точката на пълно изчезване;
смъртта идва навсякъде.

Клинични признаци на отокна форма

Отокът, който се наблюдава около раната, става много генерализиран много бързо - той се разпространява далеч от самата рана.. Натрупването на оток е толкова силно, че тъканите буквално набъбват по очите.

Характеристики на рани:

газът отсъства или се произвежда в много малко количество (мехурчетата му могат да се видят в малка част по време на дифракция на рентгеновите лъчи);
гной не се наблюдава;
има екскрети от цвета на месото (като водата, която е станала розово-червена, след като месото е измито в него);
мускулите се издигат над повърхността на раната, поради факта, че върху тях се притискат отокните тъкани, те придобиват характерен блед цвят;
подкожната мазнина става желеобразна, придобива зелен оттенък.

Кожата около раната:

бледо;
с характерен блестящ отток;
интензивен;
студ при палпация.

Ако процесът се развие на крайник:

пулсът изчезва;
бързо напредва, се развива смъртта на целия крайник.

Клинични признаци на флегмонната форма

Флегмонозната форма в сравнение с други клинични форми на газова гангрена не се развива толкова бързо и засяга ограничена област на тялото.

Характеристика на раната:

повърхността на раната е покрита с гнойни секрети;
наблюдават се газови мехурчета;
Тъканите са ограничени до процеса, за известно време е възможно да се оцени дълбочината на процеса (за разлика от двете форми, описани по-горе, в които се променят докато абсорбират тъканите, докато абсорбират целия масив), също така могат да бъдат идентифицирани дълбоки и повърхностни форми на разрушаване на тъканите. ;
видимите в раната мускули се запазват в по-голяма степен, отколкото в предишните форми на газова гангрена - те не са напълно разтопени, но имат некротични зони, се характеризират с розов оттенък.

на кожата:

бледа, но не и изразена:
топло на допир (с флегмонова форма, температурата на тъканите обикновено не се намалява);
подуване около раната не е тотално и необуздано, но ограничено, умерено;
не се наблюдават кожни петна, може да има някои неизразени петна, разпръснати по кожните масиви в близост до лезията.

В тази форма има признаци на възпаление, което може да се разпространи в интермускулните пространства. Тъй като отокът на тъканите е умерен, пулсът върху периферните съдове остава с поражението на крайниците.

Клинични признаци на гнилост (гнилостна) форма

Характеризира се с бързо развитие и почти гниене на мълнии. Всички промени са свързани главно с подкожната мастна тъкан и между мускулните пространства..

Характеристика на раната:

има отделяне на гнилостна природа, смесено с отпадъци от мъртви тъкани и газови мехурчета, с остра гнилостна, много неприятна миризма, която се усеща дори на разстояние от няколко метра от пациента;
мускулите, които са видими в раната, характеризиращи се с мръсно сив цвят;
настъпва много бърза некроза на съединителната тъкан на фасциите на мускулите, мускулите остават без естествената индивидуална "обвивка" и сякаш се сливат заедно.

Гнилните промени настъпват поради факта, че гнилостните бактерии се присъединяват към анаеробната инфекция - формира се един вид симбиоза, чието присъствие обяснява такава бърза атака върху тъканите. Токсичните вещества, отделяни от тези микроорганизми, са универсални по своята разрушителна способност: могат да унищожат протеини от всяка тъкан - включително съдовите стени, което обяснява появата на вторично ерозивно кървене..

Друга важна разлика от този вид газова гангрена от други форми е тропизъм (тенденция) да уврежда тъканите на перинеума (особено в областта на ректалната област) и медиастинума. Като има предвид, че емфизематозните, едематозно-токсичните и флегмонозните форми засягат главно крайниците (еднакво горните и долните).

Общи клинични признаци, характерни за всички форми на гангрена

Въпреки факта, че клиничният период на гангрена може да варира във времето - от 1-2 дни до няколко часа - инкубационният период (периодът от момента, в който микроорганизмите влязат в тъканите и развитието на тяхната патологична активност) е приблизително същият и е 2-3 дни. В сравнение с инкубационния период на други инфекции, той се счита за кратък. В някои случаи има развитие на мълния, когато няколко часа преминават от момента на заразяване до появата на силни симптоми..

Общите симптоми за всички форми са еднакви:

сърцебиене (до 120-140 удара в минута);
бързо дишане, в някои случаи повърхностно;
хипотония (намаляване на систолното и диастолното налягане);
хипертермия, започвайки от началото на заболяването; ако повишената телесна температура се поддържа на 38-39 градуса по Целзий, това се счита за лош прогностичен знак;
поради увреждане на бъбреците от токсина на инфекциозния агент, тяхната екскреторна функция е силно увредена. Това се проявява с олигурия (по-малко количество отделена урина от нормалното), което, с напредването на заболяването, може да се превърне в анурия (урината изобщо не се произвежда). При тежки случаи хематурия - кръв в урината може да се появи поради увреждане на гломерулите на бъбреците.. Открива се както в малки количества, определени само чрез лабораторен анализ, така и в големи количества, когато цветът на урината от сламено жълто се променя в цвета на месото..

При газова гангрена бързо се развиват признаци на дехидратация, което е друг опасен прогностичен знак:

кожата става суха на допир;
устни сухи и напукани;
суха в устата (до затруднение и невъзможност за преглъщане);
развива чувство на болезнена жажда;
намалено изпотяване;
под очите се появяват тъмни кръгове;
кожата става суха и отпусната, както при възрастните хора (при по-възрастни хора с възрастови промени в кожата, този симптом е по-малко забележим), опитът да го вземе в гънката се провали, тъй като еластичността на кожата е загубена;
конюнктивата изсъхва, която не може да бъде елиминирана, дори често да мига; очи изглеждат потънали;
изразява се чувството на обща слабост;
в напреднали случаи на дехидратация, съзнанието на пациента е нарушено до полу-делириално състояние.

Също така се характеризира с признаци на централната нервна система:

възбудено състояние; в някои случаи такива пациенти са потиснати, затворени; състоянието зависи от това кои мозъчни центрове са засегнати от токсини, отделяни от причинителя на гангрена;
в развълнувано състояние има логарий (прекомерно закъснение), в депресираното състояние - мълчание, дори нежелание да се отговаря на въпроси от роднини и медицински персонал;
жестоко безсъние.

Ако лечението не започне незабавно, то поради тежка интоксикация на цялото тяло, смъртта настъпва в рамките на 2-3 дни..

Диагностика на гангрена

Симптомите на гангрена са толкова различни, че е почти невъзможно да се направи грешка при правилната диагноза въз основа на клинични данни. Основната помощ е комбинацията от такива знаци като:

фактът на масово нараняване;
характерна рана;
признаци на обща интоксикация;
бързо развитие на заболяването.

Диагнозата може да бъде потвърдена от:

Рентгеново изследване (поради газови мехурчета в мускулните тъкани, те изглеждат порести, в някои случаи те приличат на пчелни клетки);
микроскопско изследване на рановите секрети (те съдържат клостридии под формата на пръчки, които при оцветяване с Грам-маза придобиват характерен синьо-виолетов цвят). Културите не са релевантни въпреки бързото развитие на болестта: пациентът може да умре дори преди колониите от микроорганизми да растат;
лабораторен кръвен тест.

В кръвта се наблюдават следните промени:

понижаване на нивото на хемоглобина до 70-100 g / l;
намаляване на броя на червените кръвни клетки до 1-1.5 * 10¹²/ л;
увеличаване на броя на левкоцитите до 15-20 * 10¹²/ л, изместване на левкоцитната формула в ляво (поради факта, че се увеличава броят на атомните неутрофили, появяват се млади форми, няма еозинофили). Въпреки разрушителния ефект на клостридиален токсин върху левкоцитите, първоначално техният брой нараства като активиране на имунната система на организма.

Клиничната картина не е подобна на проявата на други инфекциозни заболявания, но в някои случаи диференциалната диагноза се извършва с:

фасциален флемон, който образува газ (не развива мускулни увреждания);
гнилостна (гнилостна) инфекция (характеризираща се с факта, че няма образуване на газ, развитието на симптоми е по-умерено, няма масово унищожаване на тъканите).

Третиране на гангрена

Когато симптомите на гангрена или подозрение за поява на газ се прибягват до:

хирургично лечение;
енергични общи дейности.

Хирургичното лечение включва:

изрязване на всички компрометирани тъкани (мъртви и нежизнеспособни); не се говори за щадяща хирургична интервенция - всички подозрителни зони трябва да се лекуват;
дисекция във всички възможни дълбочини на тъканите и фасциите около раната (тъй като анаеробната инфекция умира при контакт с кислород). Такива разфасовки се наричат лампа. Само големите съдове и нервните стволове могат да служат като относителна бариера за широка хирургическа интервенция, но когато има заплаха за живота на пациента, създадена от газовата газова гама, те предпочитат радикално да отворят тъканта с кървене, ако е необходимо);
максимален дренаж за адекватно изтичане от раната; необходимо е да се източи всеки "джоб" в тъканите;
изключително важно: превръзката не се припокрива, раните трябва да бъдат отворени;
дъното и ръбовете на раната трябва да се лекуват с антибиотици;
ако тъканите на крайниците са компрометирани и диагнозата на заболяването е потвърдена, тогава с по-нататъшно разпространение на газовата гангрена в спешен ред е необходима ампутация на крайника или екхартикулация (ампутация на ставното ниво). Раната след такава операция не може да бъде зашита.

Като допълнение към хирургичната намеса е показана хипербарна оксигенация - насищане на тялото на пациента с кислород.. За това пациентът се поставя в камера, в която налягането се увеличава до 3 атмосфери. Сесиите траят 2-2,5 часа - на първия ден поне 3 пъти, след това 1 път по-късно. В никакъв случай хипербаричната оксигенация не трябва да се разглежда като алтернативен метод, който трябва да се използва вместо операция..

Обърнете внимание! Тъй като раните остават отворени, за да се избегне придържане към интеркурентна (допълнителна) инфекция, внимателно саниране на помещението, в което се намира пациентът, трябва да се извършва с помощта на дезинфектанти и използване на кварцови лампи..

Общо лечение:

интензивна инфузионна терапия (албумин, плазмени, електролитни и протеинови разтвори (комплекси) се инжектират интравенозно;);
в случай на тежка анемия и влошаване на червените кръвни показатели - преливане на цяла кръв или маса на еритроцитите;
парентерално приложение на високи дози антибиотици (важно: извършва се интравенозно или интраартериално);
интравенозно администриране на серуми в доза от 150 000 AU (първоначално серумът се разтваря в изотоничен разтвор на натриев хлорид и се загрява до температура 37-37 градуса по Целзий). Ако патогенът е идентифициран, тогава се инжектират едновалентни серуми, ако не, поливалентни, които засягат всички видове клостридии, причинявайки газова гангрена..

Пациентите с газова гангрена трябва да бъдат изолирани в отделна стая.. За тях трябва да изберете отделен сестрински пост..

Всички предмети, които се отнасят до такъв пациент (спално бельо, домакински артикули, прибори, хирургически инструменти), трябва да бъдат внимателно обработени съгласно инструкциите, специално предназначени за намиране на пациент с газова гангрена в клиниката..

Вегетативните форми на бактерии (всъщност причинителите на болестта) умират от кипене. но Clostridia са способни да образуват така наречените екзоспори, които могат да издържат на температури от 100 градуса по Целзий и да умират само при многократно кипене..

Инструментариумът трябва да бъде обработен:

в суха топлинна пещ (метод за стерилизация на въздуха), където се влияе от температура от 1500 градуса по Целзий;
в парния стерилизатор под налягане 2-2.5 атмосфери.

По време на развитието на инфекциозен процес в човешкото тяло се образуват антитоксини и се образува антитоксичен имунитет. Тя може да бъде оценена чрез определяне на серумното ниво:

противоотрова;
анти-ензимни антитела.

Но интензивността на този имунитет е ниска - както антимикробно, така и антитоксично. Антимикробни тела: \ t

не са произведени в достатъчни количества;
нямат защитни свойства, за да предотвратят умножаването на клостридиите.

Следователно, нивото на този имунитет не е достатъчно, за да се справи с газовата гангрена, ако неговите патогени отново влязат в тялото на човек, който преди това е имал газова гангрена. Следователно при повторно заразяване рисковете остават същите, клиниката и медицинската тактика не се променят.

предотвратяване

Ако с обширни наранявания клостридията попадне в раната, простото миене, дори ако се използват съвременни антисептици, няма да може да защити лицето от болестта чрез газова гангрена с 100%. следователно Извършва се първично лечение на раната - възможно най-скоро след нараняването.. Извършва се хирургично изрязване на тъканите, но не само отстраняването на мъртвите, но и нежизнеспособни в тъканите на здравите. Внимателно почистете дъното на раната.. Такова дълбоко почистване води до явна болка, следователно хирургичното лечение на раната трябва да се извършва при:

проводима анестезия;
анестезия.

Най- арсенал от превантивни методи - анти-гангренозен серум. Но, както показва практиката, те не оправдават поставените им превантивни надежди - да не говорим, че прилагането на такъв серум често води до сериозни усложнения (по-специално, развитие на тежък анафилактичен шок).

Въпреки тяхната вирулентност, жизненост и агресивност, анаеробните бактерии са микроорганизми, чувствителни към ефектите на антибиотиците.. Ето защо, след извършване на основното хирургично лечение на раната, е необходимо да се провежда терапия с широкоспектърни антибиотици:

местен (антибиотично лечение на повърхността на раната);
цялостен (парентерално приложение).

Медицинският персонал, който лекува пациенти с газова гангрена (опериращи хирурзи, асистенти, лекуващи лекари), извършва медицински прегледи (дежурни медицински сестри, медицински сестри в гримьорната) и се грижи за тях (медицински сестри, медицински сестри), следва особено стриктно да спазва личните хигиенни правила:

Превръзки за рани, лечение на устната кухина и кожата трябва да се извършват в непокътнати гумени ръкавици. След всяка малка манипулация, при която има контакт с пациента, ръкавиците трябва да се дезинфекцират (за тази цел се използват хлорамин, разтвор на карболова киселина, лизол и други разтвори;
Превръзката трябва да се събира в отделни медицински контейнери и да се изгаря веднага след превръзката, а използваните контейнери да се дезинфекцират напълно..

перспектива

Прогнозата за газовата гангрена е трудна.

Поради масивните, бързо прогресиращи промени в организма, пациентите трябва да преминат дългосрочна рехабилитация след възстановяване.. Здравето се възстановява дълго време, след като страда от тежки форми на заболяването - не окончателно..

В много случаи лезиите на крайниците са застрашени от пациента поради ампутация или екхартикулация на засегнатата ръка или крак, извършвана по здравословни причини..

При забавено лечение (дори със закъснение от няколко часа), прогнозата е неблагоприятна за живота..

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински коментатор, хирург, медицински консултант